(Ф.И.О. гражданина, для сведений о членах семьи — Ф.И.О. члена семьи и степень родства)
Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ
Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с "01" января 199__ г. по "31" декабря 199__ г.
№
п/п
Вид дохода
Величина дохода[1]
(тыс. руб.)
1.
Доход по основному месту работы
2.
Доход от педагогической деятельности
3.
Доход от научной деятельности
4.
Доход от иной творческой деятельности
5.
Доход от вкладов в банках и иных
кредитных организациях
6.
Доход от ценных бумаг и долей участия
в коммерческих организациях
7.
Иные доходы (указать вид дохода)
1)
2)
3)
8.
Итого доход за отчетный период
Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (в том числе на праве общей собственности), на конец отчетного периода.
Недвижимое имущество
№
п/п
Вид и наименование имущества
Основание
приобретения[2]
Вид собственности[3]
(адрес)
Место
нахождения
Площадь
(кв. м)
Стоимость[4]
(тыс. руб.)
1.
Земельные участки[5]:
1)
2)
3)
2.
Жилые дома:
1)
2)
3)
3.
Квартиры:
1)
2)
3)
4.
Дачи:
1)
2)
3)
5.
Гаражи:
1)
2)
3)
6.
Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)
Итого суммарная декларированная стоимость недвижимого имущества (тыс. руб.) __________________________________________________________________
Транспортные средства
№
п/п
Вид и марка транспортного средства
Основание приобретения[6]
Вид собственности[7]
Место регистрации
Стоимость(тыс. руб.)[8]
11.
Автомобили легковые:
1)
2)
22.
Автомобили грузовые:
1)
2)
33.
Автоприцепы:
1)
2)
44.
Мототранспорт-ные средства:
1)
2)
55.
Сельскохозяй-ственная техника:
1)
2)
66.
Водный транспорт:
1)
2)
77.
Воздушный транспорт
1)
2)
88.
Иные транспортные средства:
1)
2)
Итого суммарная декларированная стоимость транспортных средств (тыс. руб.)___________________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных в декларации, подтверждаю.
«__» _______ 199_ г. _______________________
(подпись лица, заполняющего декларацию)
«__» _________ 199_ Г. ____________________
(подпись лица, принявшего декларацию)
УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента Российской
Федерации от 15 мая 1997 г. № 484
Отметка о принятии на рассмотрение в государственный орган
В_____________________________
(указывается наименование
государственного органа)
СПРАВКА
О соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности Российской Федерации, государственной должности федеральной государственной службы
(Ф.И.О. гражданина, для сведений о членах семьи — Ф.И.О. члена семьи и степень родства)
по состоянию на "01" января 199_ г. (отчетная дата)
Денежные средства, находящиеся на счетах в банках и иных кредитных организациях
№ п\п
Наименование и адрес банка или кредитной организации
Вид и валюта счета[9]
Дата открытия счета
Номер счета
Остаток на счете(тыс. руб.)[10]
Ценные бумаги
2.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
№
п\п
Наименование и
организационно-
правовая форма
организации[11]
Место нахождения организации (адрес)
Уставный капитал[12]
(тыс. руб.)
Доля участия[13]
Основание участия[14]
2.2.2. Иные ценные бумаги
№ п/п
Вид ценной бумаги[15]
Лицо, выпустившее
ценную бумагу
Номинальная величина
обязательства
(тыс. руб.)
Общее количество
Общая стоимость
(тыс. руб.)[16]
Итого по подразделу 2.2. "Ценные бумаги" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.) _____________________________________________________________
Обязательства
2.3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
№ п/п
Вид имущества[17]
Собственник имущества
Вид и срок пользования[18]
Основание пользования[19]
Место нахождения (адрес)
Площадь (кв. м)
/
2.3.2. Прочие обязательства
№ п/п
Содержание обязательства[20]
Кредитор (должник)[21]
Основание возникновения[22]
Сумма обязательcтва (тыс. руб.)[23]
Срок обязательства
Условия обязательства[24]
Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю.
«__» _______ 199__ г. ______________________________________________
(подпись лица, представившего справку)
«__» ______ 199__ г. _______________________________________________