M – констатується наявність віддалених метастазів.
pTNM– патогістологічна класифікація.
Студент вивчає значення символів TNM та стадії раку нирки за підруч-ником з онкоурології.
Клініка раку нирки.Характерна класична тріада симптомів раку нирки – біль, гематурія, пухлина, що палькується – зараз зустрічається дуже рідко. У ранніх стадіях захворювання протікає зовсім безсимптомно, без будь-яких специфічних проявів. Появу мікро- і макрогематуріії необхідно розцінювати як найбільш ранній симптом захворювання.
Біль у попереку виникає при інвазії або стисненні зростаючою пухлиною прилеглих структур, а також у разі ниркової кольки, зумовленої закупоркою сечоводів згортками крові. Гострий біль може бути також наслідком крововиливу в пухлину або її розриву з подальшим формуванням застарілої гематоми.
Пухлина, що пальпується, – третій місцевий симптом раку нирки, який буває позитивним у 12-13% пацієнтів на момент установлення діагнозу. Пухлина пальпується через передню черевну стінку глибоко у підребер’ї. Пальпація більш ефективна при бімануальному дослідженні, коли однією рукою тиснуть ззаду, а другою виконують глибоку пальпацію спереду.
Варикоцеле, як досить рідкісний симптом, головним чином спостерігається, при стисканні нижньої поржнистої вени – відзначається у 2-3% хворих.
Артеріальна гіпертензія – непостійний симптом, спричиняється стисканням сегментарних артерій, оклюзією сечоводу, метастазами у головний мозок, формуванням артеріовенозних шунтів або підвищеною секрецією пухлиною реніну і спостерігається у 15% хворих на рак нирки.
Синдром стиснення нижньої порожнистої вени. Для нього характерні набряки ніг, варикоцеле, розширення підшкірних вен передньої черевної стінки, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, ротеїнурія. Розвивається він у 50% хворих при пухлинному тромбозі нижньої порожнистої вени або при її стисненні пухлиною або збільшеними лімфатичними вузлами.
Рак нирки часто супроводжується розвитком так званих паранеоплас-тичних синдромів, які спостерігаються більш ніж у половини хворих. Нормальна ниркова паренхіма продукує різноманітні біологічно-активні речовини (еритропоетин, ренін, простацикліни, тромбоксани тощо). Наявність пухлини може призводити до їх підвищеної секреції або до продукції таких гормонів, як паратгормон, інсулін, глюкагон. В результаті у пацієнтів можуть виникати артеріальна гіпертензія, еритроцитоз, гіперкальціємія, гіпертермія. Поява вищевказаних симтомів може бути єдиним проявом захворювання.
На момент встановлення діагнозу метастази виявляються у 25% пацієнтів. Локалізація лімфогенних метастазів визначається анатомічними особливостями лімфовідтоку. При пухлинах правої нирки в першу чергу ураження зазнають ретрокавальні, аортокавальні, латерокавальні і прекавальні лімфовузли. Лімфогенні метастази пухлин лівої нирки здебільшого уражають парааортальні лімфатичні вузли. Приблизно у 30-50% хворих у різні строки після нефректомії виникають віддаленні метастази. Найчастіше віддаленні метастази уражають легені, лімфатичні вузли, кістки, печінку, іпсилатеральний та контрлатеральний наднирник, контрлатеральну нирку, головний мозок.
• вимірювання артеріального тиску, ЕКГ, термометрія;
• пальпація нирки в різних положеннях хворого;
• пальпація органів черевної порожнини в чотирьох положеннях: на боці, спині та на животі (виявляються асцит, гепатомегалія, пухлинні утворення в черевній порожнині та ін.);
• перкусія й аускультація легенів;
• огляд органів мошонки на можливу наявність варикоцеле.
Лабораторні дослідження:
• загальний і біохімічний аналізи крові;
• визначення рівня лужної фосфатази
Інструментальні обстеження:
• видільна урографія;
• рентгенографія органів грудної клітки;
• УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору;
• КТ органів заочеревиного простору, черевної і грудної порожнин;
• радіоізотопна ренографія;
• КТ або МРТ головного мозку (при наявності неврологічних симптомів).
Лікування. В лікуванні раку нирки застосовуються всі існуючі на сьогоднішній день методи протипухлинної терапії: хірургічний метод, хіміотерапія, променева терапія та гормонотерапія.
Хірургічний метод. Радикальна нефректомія – основне втручання при хірургічному лікуванні раку нирки. Принципи радикальної нефректомії:
-рання перев’язка ниркової артерії і вени;
-видалення нирки поза фасцією Геротта разом з оточуючою паранефральною клітковиною;
-видалення однойменного наднирника;
-виконання регіонарної лімфоаденектомії.
Резекція нирки є методом вибору у тих випадках, коли пухлина розташовується в одному з полюсів нирки, не деформує ниркову миску і не перевищує 3 см у найбільшому вимірі.
Хіміотерапія раку нирки. Рак нирки малочутливий до системної хіміотерапії.
Імунотерапія раку нирки. Імунотерапія нині відіграє велику роль в лікуванні розповсюджених форм раку нирки. Практично застосовуються такі методики імунотерапії:
-неспецифічна імунотерапія цитокінами (інтерферони, інтерлейкіни) та іншими модифікаторами біологічних реакцій;
-адаптивна клітинна імунотерапія із застосуванням аутоімунолімфоцитів,лімфокін-активованих кілерів, туморінфільтруючих лімфоцитів;
-специфічна імунотерапія вакцинами і моноклональними антитілами;
-генна терапія;
-мініалогенна трансплантація стовбурових клітин.
Променева терапія раку нирки. Злоякісні пухлини нирки загалом резистентні до променевого впливу. Його застосування обґрунтовано тільки при паліативній терапії кісткових метастазів: для зменшення болю, запобігання подальшій прогресії та покращення якості життя.
3.3. Рекомендована література
Основна:
1. Білинський Б.Т. Онкологія. – Львів, 2003.
2. Руководство по онкологии. Под редакцией В.И. Чиссова, Дарьяловой С.Л. – Москва, 2008.
3. Русаков И.Г., Алексеев Б.Я. и др. Рак почки. Онкология. Национальное руководство. – Москва. «Геотар-Медиа». – 2008. – С.759 -777.