· Головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное
· Нарушение ритма работы сердца при натуживании на высоте вдоха
2 этап: сестринский диагноз «Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы»
Задачи
План сестринских вмешательств
Предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений
· Обучить технике активных и пассивных движений
· Помогать изменять положение пациента, соблюдая правила перемещения, поднимая угол кровати или усаживая с опущенными ногами, исключая резкие движения, выполняя движения только на выдохе
· При изменении положения из горизонтального на спине в вертикальное: поворот набок, затем опустить ноги, только после этого на выдохе перевести пациента в вертикальное положение
· Предупредить об опасности задержки дыхания при движениях
· Избегать переутомления пациента
Наблюдение над функциональным состоянием
· Термометрия
· Пульс, АД
· Ритмичность и ЧДД
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития запоров
1 этап Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
· Постельный режим
· Психологический дискомфорт из-за постельного режима
· Отсутствие клетчатки в пищевом рационе
· Гиподинамия
2 этап Постановка сестринского диагноза «Риск развития запоров»
Этап
Задачи
План сестринских вмешательств
1. Определить тактику в отношении врача
· Поставить врача в известность
2. Предупредить развитие запоров
· Рекомендовать и обеспечить диету с достаточным количеством клетчатки
· Рекомендовать достаточное количество жидкости в течение суток (2 и более литров)
· Утром натощак: 1 стакан холодной воды + соловая ложка мёда + чернослив + растительное масло
· Обучить упражнениям по напряжению мышц живота
· Убедить в пользе движений
· Консультация диетолога при необходимости
3. Наблюдение над функциональным состоянием
· Контроль над регулярностью стула, состоянием ануса
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития уроинфекции и камнеобразования
1 этап Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
· Недержание, неудержание мочи
· Наличие цистостомы
· Катетеризация временная или постоянная
· Проведение цистоскопии
2 этап Постановка сестринского диагноза «Риск развития уроинфекции»
Этап
Задачи
План сестринских вмешательств
1. Определить тактику в отношении врача
· Поставить врача в известность
2. Предупредить развитие уроинфекции
· Поощрять переворачиваться или изменять положение через каждые 2 часа
· Добиваться мочеиспускания через каждые 2 часа
· Контролировать цвет мочи
· Гигиеническая обработка промежности через каждые 4 часа или после каждого мочеиспускания
· Подкисление мочи: введение в пищевой рацион лимона
· Ограничение кальция: творога
· Употребление достаточного количества воды: не менее 2 литров в сутки
· Контроль над приёмом антисептиков
· Уход за катетером, цистостомой
3. Наблюдение над функциональным состоянием
· Термометрия
· Контроль над диурезом (почасовой, дневной, ночной, суточный)
· Контроль над цветом мочи
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития тромбоэмболических осложнений
1 этап Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
· Длительный постельный режим
· Пожилой и старческий возраст
· Состояние после операции
· Варикозное расширение вен
· Фибринопатии
· Застойные процессы в органах и тканях и т.д.
2 этап Постановка сестринского диагноза «Риск развития тромбоэмболических осложнний»
Этап
Задачи
План сестринских вмешательств
1. Определить тактику в отношении врача
· Поставить врача в известность
2. Предупредить тромбоэмболические осложнения
· Поощрять переворачиваться или изменять положение через каждые 2 часа, переводить из горизонтального положения в вертикальное не допуская резкого изменения положения
· Усаживать с опущенными ногами, периодически придавать ногам возвышенное положение
· Использовать эластические чулки, бинты, гольфы
· Выполнять упражнения на сгибание и разгибание конечностей в пределах подвижности сустава, упражнения на сопротивление
· Поощрять активность пациента, участие родственников
· Придавать правильное положение без сдавливания конечностей
· Введение в рацион клюквы, облепихи
3. Наблюдение над функциональным состоянием
· Внешний вид
· Показатели функции дыхания
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом