Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Нарушения поведения и развития в детском и подростковом возрасте: интервенция



Франц Петерманн

 

Введение

 

Согласно современным исследованиям, проведенным в США, сегодня от 12 до 17% детей и подростков страдают эмоциональными расстройствами или нарушениями поведения (Kazdin, 1991). Аналогичные результаты показали также и исследования, проведенные в немецкоязычных странах. В одном проспективном лонгитюдном исследовании (Esser et al., 1992) было показано, что 16-18% детей и подростков в возрасте от 8 до 18 лет имеют психические нарушения, из которых примерно четверть (что соответствует 200 000 в прежних федеральных землях) срочно нуждаются в лечении. Многие из этих нарушений характеризуются хроническим течением, а значит, продолжаются и во взрослом возрасте. Тума сообщает (Tuma, 1989), что лишь 1% всех нуждающихся в лечении получает стационарную помощь, 5% получают амбулаторную, а 80% вообще не получают никакой профессиональной помощи! Терапевтические услуги охватывают преимущественно медицинские, фармакологические, психологические и относящиеся к питанию мероприятия. Только некоторые из них хорошо обоснованы эмпирически; эффективность фармакологических и когнитивно-поведенческих подходов достаточно хорошо доказана (Schmidt & Brink, 1995). Группа авторов (Weisz, Weiss, Han, Granger & Morton, 1995) провела метаанализ 150 сравнительных исследований различных видов терапии и выявила более высокую эффективность поведенческой терапии по отношению к неповеденческим (клиенто-центрированным и психодинамическим) формам терапии. Позитивный эффект достигался главным образом благодаря систематической десенсибилизации, оперантным методам, а также научению по моделям и комбинации методов. Среди неповеденческих форм терапии относительно высокую эффективность показали личностно-центрированные подходы, хотя общая эффективность и была оценена как невысокая (см. Döpfner, 1997; Heekerens, 1996). Несмотря на эти данные, сегодня при работе с детьми и подростками по-прежнему используются и непроверенные, и слабо эффективные формы терапии. Чреваты последствиями и другие факты, например между возникновением расстройства и началом его лечения обычно проходит слишком много времени. Большинство аутистических расстройств начинается, например, в первый год жизни ребенка, однако впервые оно идентифицируется между четвертым и пятым годами. Ранняя терапия антисоциального поведения у младших школьников могла бы предотвратить его хронизацию и развитие тяжелых агрессивных расстройств в подростковом возрасте (Tolan, Guerra & Kendall, 1995). Профилактика и раннее распознание риска развития психического заболевания в немецкоязычных странах играет, к сожалению, все еще второстепенную роль.

Лечение нарушений поведения и нарушений развития с середины 80-х годов претерпело значительные изменения. Психологические меры, ориентированные на содействие развитию, все чаще направлены не только на самого отклоняющегося от нормы ребенка, но и на его семью и дальнее социальное окружение (детский сад, школа). Если целью является проведение широкомасштабных мероприятий и целенаправленный прогноз эффективности, то необходимы (Patterson, Reid & Dishion, 1990) терапевтические тренинговые комплексы, которые позволили бы ребенку или его семье сформировать новое поведение в различных сферах жизни. Эти комплексы включают дифференцированно разработанные составные части, рассчитанные на уровень развития ребенка. Эта концепция вытеснила изолированное применение таких конкретных методов, как подходы к решению проблем или самоконтролю. Новым является также то, что клинические нарушения детей и подростков рассматриваются с точки зрения хода их развития и в зависимости от задач развития (Kusch & Petermann, 1996). Таким образом, психопатология развития занимается, например, такими аспектами, как обусловленная развитием трансформация гиперактивности в агрессивность и позднее в делинквентность (Warschburger & Petermann, 1997). Также и исследованиям совместного возникновения различных расстройств, так называемым исследованиям коморбидности, придается все больше значения. Анализ эмпирических данных показывает, например, что при аутистических расстройствах 70% детей обнаруживают умственную недостаточность, а в подростковом возрасте у трети возникает эпилепсия (см. Kusch & Petermann, 1991). Примерно у 36% тревожных детей выявляются по крайней мере два тревожных расстройства, около 15% страдают еще и депрессией (Essau & Petermann, 1996). В таких случаях вышеупомянутые терапевтические комплексы являются необходимыми.

Ниже мы рассмотрим основы, цели и конкретные подходы терапии некоторых расстройств. Мы ограничимся тремя нарушениями поведения (агрессивность, гиперактивность/невнимание, социальная неуверенность) и одним нарушением развития (аутизм). В заключение мы выскажем некоторые соображения по следующим темам: профилактика и медиаторный подход, семейная интервенция, фармакотерапия и обобщение результатов.

 

Агрессивность

 

Основы и цели

 

У агрессивных детей, как правило, наблюдается искаженная и неадекватная переработка информации, что приводит к неправильной интерпретации социальных ситуаций (см. Petermann & Petermann, 1994; Petermann & Warschburger, 1996). Для социального восприятия таких детей типично то, что они располагают небольшим количеством альтернативных решений межличностных проблем, сильнее концентрируются на целях, чем на средствах и путях их достижения и нечувствительны к конфликтным ситуациям. Их восприятие себя и других зачастую искажено, и у них наблюдается отчетливая дефицитарность при столкновении с проблемами и фрустрациями (Petermann & Warschburger, 1996). Поэтому основная задача при планировании «лечения агрессивности» состоит в том, чтобы привить агрессивным детям новые социальные навыки, которые сделали бы агрессивность в качестве средства формирования межличностных контактов излишней и улучшили их социальное восприятие.

 

Конкретные подходы

 

Многие исследователи подчеркивают, что достичь долговременного, стабильного изменения поведения агрессивных детей крайне сложно, что не в последнюю очередь связано с недостаточной готовностью к терапии, часто поздним началом терапии и множеством нарушенных сфер жизни (см. Petermann & Warschburger, 1996). Те комплексные поведенческие терапевтические программы, которые ориентированы на как можно более раннее начало лечения, достигают наилучших результатов (Petermann & Petermann, 1994, 1996а). Поэтому при дальнейшем изложении этим методам будет уделяться больше всего внимания.

Целью одного из интересных подходов (Feindler & Ecton, 1986) было научить агрессивных детей обращаться с негативными эмоциями (гневом или яростью). При разработке тренинга контроля над гневом авторы исходили из того, что на агрессию существенное влияние оказывают гнев и ярость. Они пытались последовательно канализировать эти чувства до начала агрессивного конфликта. Согласно этому подходу, «автоматизм гнев/ярость — агрессия» можно прервать в три этапа: во-первых, когда агрессивные дети ищут и воспринимают альтернативное поведение, во-вторых, когда они его тренируют и со временем закрепляют, и, в-третьих, когда они реализуют его и в усложненных условиях (ярость/гнев).

Эти этапы осуществляются с помощью ролевых игр, в ходе которых агрессивные дети учатся по-новому оценивать ситуацию, которая до сих пор была связана с агрессией.

Комплексный тренинг для детей предложила рабочая группа А. П. Гольдштейна (Goldstein & Keller, 1987). Авторы исходили из того, что агрессивное поведение соответствует характерной поведенческой последовательности: сначала событие интерпретируется ребенком как аверсивное, это ведет к повышенному аффективному возбуждению; и так как у агрессивного ребенка отсутствуют коммуникативные и просоциальные навыки адекватного совладания с такими событиями, возникает агрессивное поведение. Гольдштейн и Келлер (Goldstein & Keller, 1987) перечислили шесть последовательных звеньев, которые предопределяют, возникнет агрессивное поведение или нет. Каждому звену соответствует конкретный подход (см. табл. 39.2.1).

 

Таблица 39.2.1. Последовательность модификации поведения(Goldstein & Keller, 1987)

Последовательность звеньев Конкретные подходы
(1)Чрезмерный гнев при повседневных переживаниях (1) Тренинг контроля над гневом
(2) Повышенное аффективное возбуждение (2) Тренинг релаксации
(3) Нарушенная коммуникация (3) Коммуникативный тренинг/ заключение контрактов о поведении
(4) Недостаточный контроль над контингентностями (4) Тренинг управления контингентностями
(5) Недостаточные просоциальные навыки (5) Тренинг просоциальных навыков
(6) Недостаточная способность оценивать просоциальное поведение (6) Тренинг просоциального оценивания

 

Наряду с уже описанным тренингом контроля над гневом (Feindler & Ecton, 1986), главным образом в целях уменьшения моторного беспокойства и снижения уровня возбуждения агрессивных детей, можно использовать и методы релаксации. Гольдштейн и Келлер (Goldstein & Keller, 1987), например, рекомендуют метод прогрессирующей релаксации Джекобсона. Петерманн и Петерманн (Petermann & Petermann, 1996b) специально для маленьких детей разработали кратковременную релаксацию, проводимую с помощью картинок («История капитана Немо»), в основе которой лежит аутогенный тренинг.

Другие авторы (например, Camp & Bash, 1985; Kendall & Braswell, 1985) рекомендуют улучшать у агрессивных детей навыки решения проблем. Такой тренинг способен изменить когнитивные процессы переработки информации, лежащие в основе неадекватного поведения, т. е. процессы восприятия, атрибуции, разговоры с самим собой, ожидания, стратегии решения проблем и т. п. Цель — сделать возможным использование детьми в проблемных ситуациях альтернативного поведения. Для этого обращается внимание на то, как ребенок воспринимает и оценивает какое-либо событие в какой-либо ситуации. В результате тренинга ребенок осваивает методы, с помощью которых он постепенно сможет решить свои проблемы; используются, например, самоинструктирование и самоуправление. Тренинг содержит структурирующие требования в игровой форме и когнитивные задания, постепенно уподобляющиеся повседневным проблемам ребенка. Психотерапевт играет во время тренинга активную роль, демонстрируя ребенку стратегии самоинструктирования. Для того чтобы ребенок мог перенять и усвоить стратегии решения проблем, используются различные методы поведенческой терапии (например, научение по моделям, ролевые игры, домашние задания).

Петерманн и Петерманн (Petermann & Petermann, 1994) объединили отдельные эффективные тренинговые стратегии и различные тренинги в единый комплекс. Этот комплекс несколько шире обычных стратегий для детей и комбинирует индивидуальный и групповой тренинг для агрессивных детей с систематической работой с родителями. С помощью тренинга достигаются следующие цели:

- привычное восприятие изменяется за счет дифференцированного самонаблюдения и наблюдения другими;

- тренируется адекватное самоутверждение как альтернатива агрессивности, а также кооперация и оказание помощи как альтернативное поведение;

- уменьшается привычка к агрессивному поведению на основе новых решений проблем, которые ребенок усваивает в ролевой игре;

- подкрепляется потенциал торможения за счет эмпатии, поскольку демонстрируется, каково бывает жертвам агрессивных действий;

- формируется самоконтроль;

- по-новому оцениваются возможные последствия за счет рефлексии в ходе ролевой игры и реализации приобретенного поведения в повседневной жизни.

Тренинг разработан для детей от 7 до 13 лет и проводится еженедельно в течение шести месяцев. Для агрессивных и/или делинквентных подростков существует более структурированный вариант этой программы (Petermann & Petermann, 1996a). Контроль терапевтической эффективности подтверждает как кратковременный, так и долговременный эффект (Petermann, 1994), который проявляется в редукции агрессивного поведения и улучшении просоциальных навыков. В то время как для успешного тренинга маленьких детей очень важна совместная работа с родителями, по мере взросления детей успех все больше зависит от того, удается ли вовлечь в тренинг социальное окружение, прежде всего сверстников.

Эффективность когнитивно-поведенческих методов и тренинга решения проблем хорошо доказана в ряде исследований видов терапии (Kendall & Braswell, 1985; Lochmann, 1992). Агрессивное поведение может быть редуцировано и на довольно большой срок (см. обзор: Dopfner, 1997). Сообщалось также о положительных результатах относительно самоконтроля, поведения в школе и в родительском доме, а также относительно самоуважения. Дети и подростки, прошедшие этот тренинг, позднее меньше были склонны к злоупотреблению психоактивными веществами и делинквентному поведению (Etscheidt, 1991; Lochmann, 1992). Правда, как показал один метаанализ (Durlak, Fuhrman & Lampman, 1991), эти методы пригодны прежде всего для детей старше 11 лет. Известно, что для более маленьких детей когнитивно-поведенческие методы вообще малоэффективны.

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.