Дифференциальная диагностика

В рамках дифференциальной диагностики выявленной тревожной симптоматики необходимо, прежде всего, установить, действительно ли имеет место тревожное расстройство, и если да, то какое. Эта процедура представляет собой комплексную задачу, так что для надежного и валидного сбора данных и постановки дифференциального диагноза рекомендуется воспользоваться деревом решений из DSM-IV (см.рис. 37.1.1) и диагностическими интервью.

Рис. 37.1.1.Дифференциальная диагностика тревожных расстройств — дерево решений — по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 786-787)

Для стандартизированного сбора данных по DSM-IV в настоящее время существуют следующие методы: Диагностическая экспертная система для психических расстройств (Diagnostische Expertensystem für Psychische Storungen; DIA-X, Wittchen & Pfister, 1997), Структурированное клиническое интервью для DSM-IV (Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV; SKID, Wittchen, Wunderlich, Gruschwitz & Zaudig, 1997), Комплексное международное диагностическое интервью (Composite International Diagnostic Interview; CIDI, Wittchen, Pfister & Garczynski, 1997) или Диагностическое интервью при психических расстройствах (Diagnostische Interview bei psychischen Störungen; F-DIPS, Margraf, Schneider, Soeder, Neumer & Becker, 1996).

Методы, основанные на собственной и сторонней оценке

Для объективации и квантификации признаков тревоги (но не диагнозов тревожных расстройств) было создано множество шкал тревоги (на основе методов собственной и сторонней оценки, см. табл. 37.1.3). Правда, их надежность и валидность — особенно по отношению к вышеназванным новым группам расстройств по МКБ-10 и DSM-IV — чаще всего не достаточно проверены. Валидность большинства шкал проверялась еще по прежним категориям расстройств — «невроз тревоги» и «фобии». Различают: а) общие методы, которые раскрывают многие аспекты психических проблем (например, подшкалы неуверенности, фобической тревоги и тревожности по SCL-90, см. Franke, 1995), и б) специфические опросники, которые предназначены для сбора сведений о каком-то конкретном психическом расстройстве (например, Опросник социальной тревоги — Fragebogen zur sozialen Angst; Fydrich, Kasten & Scheurich, 1995). Большинство указанных методов, например Опросник страха (Fear Survey Schedule; Schulte, 1976), используют самооценочные методы. Методы на основе сторонней оценки, за исключением Шкалы тревоги Гамильтона (Hamilton Angst Skala; HAM-A, CIPS, 1996), применяются редко. Большинство из этих методов используются при сборе релевантной для постановки диагноза информации, а также для измерения произошедших изменений и степени достигнутого успеха. В связи с отсутствием параллельных версий использование этих инструментов для регистрации изменений все же считается методически неудовлетворительным.

Таблица 37.1.3. Методы собственной и сторонней оценки (только Шкала тревоги Гамильтона)

Ведение дневника

Для планирования лечения, его проведения и профилактики рецидивов решающее значение имеет непрерывный и подробный анализ проблемного поведения. Для регистрации проблемного поведения, специфичного для того или иного тревожного расстройства, в последние годы все активнее используется дневник (см. обзор: Schneider & Margraf, 1996). Индивид каждый день заносит в дневник (в зависимости от его вида) данные о силе и частоте нарушений, о вызвавших тревогу факторах, мысли и чувства, а также последствия указанных факторов. Эта информация используется как основа для показаний к терапии. Дополнительно она помогает выбрать терапевтические цели для последующей интервенции (например, в когнитивной терапии). В настоящее время наиболее широко используемыми являются следующие дневники разной степени сложности: Марбургский дневник тревоги (Marburger Angst-Tagebuch), Марбургский дневник активности (Marburger Aktivitäts-Tagebuch; Margraf & Schneider, 1990), Дневник генерализованной тревоги (Generalisierte Angsttagebuch; Wittchen, Schuster & Vossen, в печати) и Дневник тревоги при панических расстройствах (Angsttagebuch für Panikstörungen; Boerner et al., 1997).

Заключение

Диагностика тревожных расстройств в соответствии с критериями DSM-IV или МКБ-10 требует применения структурированных или стандартизированных диагностических интервью. Они — краеугольный камень общей психологической диагностики нарушений поведения. В рамках диагностики, ориентированной на терапию, интервью используются из стратегических соображений только в начале диагностической фазы, например при первой беседе с пациентом или при сборе анамнеза. Диагностическое интервью позволяет эффективно определить психопатологическую цель терапии, дать самые первые показания к терапии, а также наметить общие подходы к психологической интервенции (см. главу о терапии). Особое внимание при диагностике должно уделяться дифференциальной оценке коморбидности, т. е. вопросу, какие диагнозы можно поставить пациенту и в какой последовательности появляются психопатологические феномены (Wittchen & Vossen, 1996). Дополнительную информацию, релевантную для расстройства и терапии, можно получить при анализе проблемы и во время лечения с помощью методов, основанных на собственной и сторонней оценке. Эти методы позволяют непрерывно регистрировать происходящие во время терапевтического процесса изменения и представлять их в виде общей картины.

Литература

American Psychiatric Association.(1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington D. C: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association.( 1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Saß, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.

Beck, A. T. & Steer, R. A. (1993). Beck Anxiety Inventory. San Antonio: The Psychological Cooperation.

Boerner, R. J., Gülsdorff, B., Margraf, J., Osterheider, M., Philipp, M. & Wittchen, H.-U. (1997). Die Panikstörung — Diagnose und Behandlung. Stuttgart: Schattauer.

CIPS. (1996). Internationale Skalen für Psychiatrie (4. überarbeitete und erweiterte Aufl.). Weinheim: Beltz.

Ehlers, A., Margraf, J. & Chambless, D. (Hrsg.). (1993). Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Vermeidung (AKV). Weinheim: Beltz.

Fahrenberg, J. (1994). Die Freiburger Beschwerdenliste. Göttingen: Hogrefe.

Ferring, D. & Filipp, S.-H. (1994). Teststatistische Überprüfung der Impact of Event-Skala: Befunde zur Reliabilität und Stabilität. Diagnostica, 40, 344-362.

Franke, G. (1995). SCL-90-R. Die Symptomcheckliste von Derogatis. Deutsche Version. Göttingen: Testzentrale.

Fydrich, T., Kasten, E. & Scheurich, A. (1995). Fragebogen zur sozialen Angst. Psychologisches Institut der Universität Heidelberg.

Hodgson, R. J. & Rachman, S. J. (1977). Obsessional-compulsive complaints. Behaviour Research and Therapy, 15, 389-395.

Horowitz, M. J., Wilner, N. & Alvarz, W. (1979). Impact of Event Scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218.

Klepsch, R., Zaworka, W., Hand, I., Lünenschloß, K. & Jauernig, G. (1993). Hamburger Zwangsinventar - Kurzform (HZI-K). Weinheim: Beltz.

Margraf, J. & Bandelow, B. (1997). Empfehlungen von Meßinstrumenten in der klinischen Angstforschung. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 26, 150-156.

Margraf, J. & Schneider, S. (1990). Panik. Angstanfälle und ihre Behandlung (2. überarbeitete Aufl.). Berlin: Springer.

Margraf, J., Schneider, S., Soeder, U., Neumer, S. & Becker, E. S. (1996). Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen-Forschungsversion. F-DIPS. Dresden: Technische Universität, Klinische Psychologie und Psychotherapie.

Reinecker, H. S. (1991). Zwänge: Diagnose, Theorien und Behandlung. Bern: Huber.

Scherer, M. & Nakamura, C. Y. (1968). A fear survey schedula for children (FSS-FC): A factor analytic comparison with manifest anxiety (MAS). Behaviour Research and Therapy, 6, 173-182.

Schneider, S. & Margraf, J. (1996). Fragebogen, Ratingskalen und Tagebücher für die verhaltenstherapeutische Praxis. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 189-200). Berlin: Springer.

Schulte, D. (Hrsg.). (1976). Diagnostik in der Verhaltenstherapie (2. Aufl.). München: Urban & Schwarzenberg.

Thurner, F. & Tewes, U. (1975). Der Kinder-Angst-Test (KAT) (3. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Ullrich de Muynck, R. & Ullrich, R. (1977). Unsicherheitsfragebogen (UFB). Göttingen: Hogrefe.

Wieczerkowski, W., Nickel, H., Janowski, A., Fittkau, B. & Rauer, W. (1981). Angstfragebogen für Schüler (AFS) (6. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Wittchen, H.-U., & Vossen, A. (1996). Komorbiditätsstrukturen bei Angststörungen. Häufigkeit und mögliche Implikationen. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 217-233). Berlin: Springer.

Wittchen, H.-U., Pfister, H. & Garczynski, E. (1998). Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Göttingen: Hogrefe.

Wittchen, H.-U., Schuster, P. & Vossen, A. (1997). Generalisierte Angst — Ihr Therapieratgeber. Bristol-Myers Squibb, ZNS-Service. München: Mosaik.

Wittchen, H.-U., Wunderlich, U., Gruschwitz, S. & Zaudig, M. (1997). Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV (SKID). Göttingen: Hogrefe.

Wolpe, J. & Lang, P. J. (1964). A fear survey schedule for use in behavior therapy. Behaviour Research and Therapy, 2, 27-30.

World Health Organization. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization.

World Health Organization. (1993). Tenth revision of the international classification of diseases, chapter V: Mental and behavioral disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization.

Zaworka, W., Hand, I., Jauernig, G. & Lünenschloß, K. (1983). Hamburger Zwangsinventar (HZI). Weinheim: Beltz.

Поиск по сайту: