Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Реализация и эффективность новых психологических форм терапии депрессии



 

Ниже приведены примеры исследований из сферы когнитивно-поведенческой терапии депрессии: исследование конкретного случая заболевания (прим. 36.3.1) и групповое эмпирическое исследование (прим. 36.3.2). Исследование Блёшль (Blöschl, 1986) посвящено когнитивно-поведенческой — ориентированной на подкрепление — терапии пациентки с реактивной депрессией (согласно МКБ-9). В другом исследовании (Hollon et al., 1992) эмпирически проверяется эффективность когнитивной терапии Бека для пациентов с диагнозом «большая депрессия» («большое депрессивное расстройство, небиполярное, непсихотическое») («Major depressive disorder, nonbipolar, nonpsychotic»), причем в качестве контрольных групп привлекались группа с медикаментозным лечением и группа с комбинированной когнитивно-медикаментозной терапией.

 

Примечание 36.3.1. Терапевтическое исследование конкретного случая заболевания (Blöschl, 1986)

Постановка проблемы

Госпожа А., не замужем, 24 года, делопроизводитель в большой фирме, до этого времени клинически значимых отклонений от нормы не наблюдалось, отличалась хорошими социальными контактами, в профессиональном отношении весьма амбициозна и добилась уже значительного успеха, испытывала явно выраженную депрессивную симптоматику около полугора лет; попытки медикаментозного лечения в амбулаторных и стационарных условиях не дали стабильного результата (значение по шкале Бека к началу поведенческой терапии равно 31). Диагностический анализ поведения показал, что за год до появления симптоматики в дополнение к внешне обусловленным изменениям на рабочем месте (перевод на объективно более неблагоприятную должность в фирме) произошла значительная сукцессивная редукция подкрепляющих стимулов в очень важных для госпожи А. сферах жизни (неудовлетворительная ситуация на работе, растущее напряжение в отношениях с другом, сокращение контактов в кругу друзей и знакомых в свободное время).

Проведение терапии

Для восстановления сети подкрепляющих стимулов для госпожи А. была привлечены следующие терапевтические стратегии: а) постепенное возобновление контактов в свободное время с помощью планирования активности, б) постепенное изменение неблагоприятной ситуации на работе с помощью решения поэтапных задач, в) улучшение партнерских отношений за счет тренинга решения проблем и поведенческих контрактов. Одновременно с помощью ежедневных записей госпожи А. о своей деятельности и настроении в течение дня формировались процессы когнитивного переструктурирования по следующим аспектам: а) установление взаимосвязи между подкреплением и настроением, б) осознание иерархии собственных подкрепляющих стимулов и значения соответствующих уравновешивающих подкрепляющих стимулов. Сеансы проводились, поскольку пациентка жила далеко, каждые 14 дней по два часа; общая продолжительность терапии, включая диагностическую фазу, — 1 год.

Результаты

В конце терапии депрессивная симптоматика была устранена (значение по шкале Бека равнялось 5); госпожа А., как и до заболевания, была хорошо интегрирована и в социальную, и в профессиональную жизнь. Последующий контроль спустя год показал длительность успеха (10 по шкале Бека).

---

 

В последнее время быстро растет количество метаисследований с целью проведения сравнительного анализа эффективности психологической интервенции при депрессивных расстройствах; большое количество таких работ сегодня уже проведено как по когнитивной терапии Бека и различным когнитивно-поведенческим программам, так и по интерперсональным методам психотерапии по Клерману и Вейсман. При этом поначалу превалировали сравнения с группами, не получавшими лечения, с неспецифической разговорной и контактной психотерапией или с кратковременными формами инсайт-терапии; с некоторого времени широко проводятся сравнения с методами фармакотерапии, особенно с применением трициклических антидепрессантов (см. прим. 36.3.2).

 

Примечание 36.3.2. Сравнительное исследование групп (Hollon et al., 1992)

Постановка вопроса

Сравнительная проверка эффективности когнитивной терапии, медикаментозного лечения и комбинированной когнитивно-медикаментозной терапии на примере пациентов с большой депрессией (DSM-IV),лечащихся в амбулаторных условиях.

Метод

-Выборка пациентов и распределение по группам:107 пациентов с диагнозом «большая депрессия, небиполярная, непсихотическая» («Major depressive disorder, nonbipolar, nonpsychotic»); постановка диагноза и определение степени тяжести депрессивной симптоматики посредством методов интервьюирования и тестирования; распределение пациентов по трем терапевтическим группам: когнитивная терапия, медикаментозная терапия и комбинированная когнитивно-медикаментозная терапия.

- Форма и продолжительность лечения:когнитивная терапия: индивидуальная терапия по Беку; 20 сеансов по 50 минут каждый в течение 12 недель; лечение проводилось четырьмя опытными психотерапевтами. Медикаментозная терапия: лечение имипрамином (Imipramin) в течение 12 недель; один раз в неделю посещение врача (контроль действия лекарства и поддерживающая беседа); длительность посещения вначале 50 минут, затем 30 минут; лечение проводилось четырьмя опытными психиатрами. Комбинированная когнитивно-медикаментозная терапия: совмещение обоих предыдущих вариантов в соответствии с вышеприведенным описанием.

- Методы исследования:несколько стандартизированных методов собственной оценки и сторонней оценки с целью выявления депрессивной симптоматики, в том числе с помощью шкалы депрессии Бека (Веск-Depressions-Inventar; BDI)и шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression; HRSD).Сбор данных о переменных в каждой из трех терапевтических групп в следующие моменты времени: начало лечения; шесть недель после начала лечения; двенадцать недель после начала лечения (завершение терапии). Сравнение изменений в трех терапевтических группах проводилось соответственно три раза.

Результаты

По окончании лечения во всех трех терапевтических группах было отмечено весьма существенное улучшение; между группами не зафиксировано заметной разницы в степени достигнутой редукции симптомов, хотя незначимая тенденция к более высоким результатам наблюдалась у группы с комбинированным лечением по сравнению с двумя другими группами. О клинической значимости: при общем числе 64 пациента, окончивших лечение по полной программе, в конце терапии оказалось следующее распределение респондентов, удовлетворяющих критерию по шкале Бека, — со значениями меньшими или равными 9 (ремиссия или полная ремиссия (remittiert bzw. weitgehend remittiert): в когнитивной терапевтической группе — 62%, в терапевтической группе с медикаментозным лечением — 56%, в комбинированной терапевтической группе — 69% (различия не являются значимыми).

---

 

Более детальное изложение этих обширных комплексных исследований вышло бы за рамки данного раздела (см. Hautzinger, 1993; Grawe, Donati & Bernauer, 1994; Jarrett, 1995; а также Hautzinger & de Jong-Meyer, 1996). В общем и целом эмпирические данные, несмотря на многочисленные нерешенные вопросы, ясно подтверждают тот факт, что современные психологические терапевтические методы довольно эффективны при лечении депрессивных расстройств (по МКБ-10: депрессивные эпизоды; по DSM-IV: большая депрессия, иногда определяемая как непсихотическая униполярная депрессия); в многочисленных метаисследованиях воздействия этих форм терапии оказываются значительно более эффективными, нежели лечение антидепрессантами, т. е. методы психологической интервенции могут рассматриваться как эффективная альтернатива стандартным психиатрически-медикаментозным методам. Лучше всего на сегодняшний день теоретически обоснована когнитивная терапия по Беку; но и интерперсональная психотерапия Клермана и Вейсман тоже уже относительно хорошо подтверждена эмпирическими данными; то же самое относится и к когнитивно-поведенческим интервенционным программам, их эффективность достаточно хорошо доказана для того, чтобы они могли занять свое место в репертуаре потенциальных лечебных методов. Однако нужно постоянно иметь в виду, что имеющиеся на сегодняшний день психологические и биологические методы лечения депрессивных расстройств не являются панацеей. Хотя у многих пациентов, страдавших депрессией, и отмечалось соответствующее клиническое улучшение за счет как медикаментозного лечения, так и когнитивно-поведенческой и интерперсональной терапии, но все же далеко не у всех. Показатель респондентов в каждой из этих форм интервенции составляет в среднем (при значительном разбросе) около 60-70%, т. е. в этой сфере по-прежнему предстоит сделать еще очень многое.

Надежда на то, что комбинированные психологические и медикаментозные методы интервенции имеют больше преимуществ, пока оправдалась лишь частично; вопреки ожиданиям эмпирические сравнительные исследования показывают, что эффективность комбинированных методов к концу лечения зачастую эквивалентна эффективности каждого метода, примененного по отдельности (см. прим. 36.3.2), или превосходит ее лишь незначительно. Значимая тенденция роста успешности лечения отмечается только при катамнестическом контроле; многие исследования отмечают, что более продолжительный эффект наблюдается у пациентов, прошедших курс лечения по когнитивно-поведенческой или комбинированной методике, по сравнению с пациентами, прошедшими курс чисто медикаментозного лечения (Evans et al., 1992; Hautzinger & de Jong-Meyer, 1996). Хотя эти данные еще нуждаются в дальнейшей эмпирической проверке, они заслуживают особого внимания ввиду высокого риска рецидивов при депрессивных расстройствах (ср. Frank, Johnson & Kupfer, 1992; Jarrett, 1995).

Заключение

 

О некоторых актуальных направлениях развития и проблемах в сфере психологической интервенции при депрессивных расстройствах уже шла речь; в заключение приведем еще несколько. Особого внимания сегодня заслуживает адаптация когнитивно-поведенческих и интерперсональных терапевтических методов к лечению депрессий в детском и подростковом возрасте (Reynolds & Johnston, 1994); участились также и попытки использовать терапевтический потенциал этих методов для лечения хронических и терапевтически резистентных больных, страдающих депрессией (Mason, Markowitz & Klerman, 1993; Zimmer, 1995). В последнее время значительно возросло внимание к профилактике рецидивов у пациентов с депрессией, поэтому на первый план сейчас выходят попытки дальнейшего проведения психологической интервенции в течение некоторого времени после устранения депрессивной симптоматики (Frank, Johnson & Kupfer, 1992, Herrle & Rühner, 1994). Некоторые исследователи полагают, что когнитивно-поведенческие стратегии следует использовать для первичной профилактики — для предупреждения развития депрессивного расстройства у людей с повышенным риском к ним (Munoz & Ying, 1993).

Проблемы, которые стоят перед фундаментальным терапевтическим исследованием, не менее сложны и многогранны, нежели проблемы, которые предстоит решить клинической практике. Например, как можно объяснить тот факт, что воздействия как различных психологических методов терапии депрессии, так и медикаментозного лечения в общем и целом одинаковы? А как объяснить тот факт, что преимущество комбинированного психологически-медикаментозного терапевтического подхода оказалось явно меньше, чем должно было быть? Сегодня является общепризнанным (в смысле концепции «final common pathway» (Whybrow, Akiskal & McKinney, 1984), что депрессивные расстройства есть результат развития, которое может быть обусловлено психологическими, психосоциальными и физиологическими предпосылками; поэтому вышеизложенные данные, кажется, подтверждают гипотезу «общего терапевтического финального пути». Однако до сих пор у нас недостаточно знаний о том, какие пути ведут к этому финальному пути, какие специфические и/или общие факторы воздействия лежат в основе достигнутых эффектов. Результаты соответствующих детальных эмпирических анализов пока еще весьма разнородны (Rehm, 1995; Blöschl, 1996). Таким образом, и в интересах теоретического познания, и в интересах широкой практики необходимо продолжать и стимулировать научно-исследовательские работы в этом направлении.

 

Литература

 

Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74.

Beach, S. R. H. (1996). Marital therapy in the treatment of depression. In C. Mundt, M. J. Goldstein, K. Hahlweg & P. Fiedler (Eds.), Interpersonal factors in the origin and course of affective disorders (pp. 341-361). London: Gaskell.

Beck, A. T. (1970). Depression. Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1994). Kognitive Therapie der Depression (4. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Becker, R. E., Heimberg, R. G. & Bellack, A. S. (1987). Social skills training treatment for depression. New York: Pergamon.

Bemporad, J. R. (1992). Psychoanalytically orientated psychotherapy. In E. S. Paykel (Ed.), Handbook ofaffective disorders (2nd ed., pp. 465-473). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Blöschl, L. (1986). Verhaltenstherapie. In S. K. D. Sulz (Hrsg.), Verständnis und Therapie der Depression (S. 105-121). München: Reinhardt.

Blöschl, L. (1996). Zum Vergleich und zur Kombination psychologischer und medikamentöser Depressionsbehandlung: Zwischenbilanz und Ausblick. Editorial. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25, 79-82.

Buchanan, G. M. &Seligman, M. E. P. (Eds.). (1995). Explanatory style. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum.

Cappeliez, P. (1993). Depression in elderly persons: Prevalence, predictors, and psychological intervention. In P. Cappeliez & R. J. Flynn (Eds.), Depression and the social environment. Research and intervention with neglected populations (pp. 332-368). Montreal; Kingston: McGill-Queen's University Press.

Evans, M. D., Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Piasecki, J. M., Grove, W. M., Garvey, M. J. & Tuason, V. B. (1992). Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Archives of General Psychiatry, 49, 802-808.

Fava, M. & Rosenbaum, J. F. (1995). Pharmacotherapy and somatic therapies. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 280-301). New York: Guilford.

Frank, E., Johnson, S. & Kupfer, D. J. (1992). Psychological treatments in prevention of relapse. In S. A. Montgomery & F. Rouillon (Eds.), Long-term treatment of depression (pp. 197-228). Chichester: Wiley.

Gotlib, I. H. & Colby, C. A. (1987). Treatment of depression. An interpersonal systems approach. New York: Pergamon.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Hautzinger, M. (1993). Kognitive Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie bei Depressionen: Überblick und Vergleich. Verhaltenstherapie, 3, 26-34.

Hautzinger, M. & de Jong-Meyer, R. (Hrsg.). (1996). Depression (Themenheft). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25 (2).

Hautzinger, M., Stark, W. & Treiber, R. (1994). Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen. Behandlungsanleitungen und Materialien (3. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Herrle, J. & Kühner, C. (Hrsg.). (1994). Depression bewältigen. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm nach P. M. Lewinsohn. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Hollon, S. D., DeRubeis, R. J. & Evans, M. D., Wiemer, M. J., Garvey, M. J., Grove, W. M. & Tuason, V. B. (1992). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Singly and in combination. Archives of General Psychiatry, 49, 774-781.

Hoofdakker van den, R. & Berkestijn van, J. (1993). Biologische Behandlung. In F. A. Albersnagel, P. M. G. Emmelkamp & R. van den Hoofdakker (Hrsg.), Depression. Theorie, Diagnostik und Behandlung (S. 145-190). Göttingen: Verlag für Angewandte Psychologie.

Jarrett, R. B. (1995). Comparing and combining short-term psychotherapy and pharmacotherapy for depression. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 435-464). New York: Guilford.

Kanfer, F. H. (1971). The maintenance of behavior by self-generated stimuli and reinforcement. In A. Jacobs & L. B. Sachs (Eds.), The psychology of private events (pp. 39-59). New York: Academic Press.

Klerman, G. L. & Weissman, M. M. (1982). Interpersonal psychotherapy: Theory and research. In A. J. Rush (Ed.), Short-term psychotherapies for depression (pp. 88-106). Chichester: Wiley.

Klerman, G. L. & Weissman, M. M. (Eds.). (1993). New applications of interpersonal psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Lewinsohn, P. M. (1975). The behavioral study and treatment of depression. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (Vol. 1, pp. 19-64). New York: Academic Press.

Lewinsohn, P. M., Antonuccio, D. O., Steinmetz, J. L & Teri, L. (1984). The Coping with Depression Course. A psychoeducational intevention for unipolar depression. Eugene, Oregon: Castalia Publishing Company.

Lewinsohn, P. M. & Gotlib, I. H. (1995). Behavioral theory and treatment of depression. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 352-375). New York: Guilford.

Lewinsohn, P. M., Hoberman, H., Teri, L. & Hautzinger, M. (1985). An integrative theory of depression. In S. Reiss & R. R. Bootzin (Eds.), Theoretical issues in behavior therapy (pp. 331-359). Orlando, Florida: Academic Press.

Mason, B. J., Markowitz, J. C. & Klerman, G. L. (1993). Interpersonal psychotherapy for dysthymic disorders. In G. L. Klerman & M. M. Weissman (Eds.), New applications of interpersonal psychotherapy (pp. 225-264). Washington, DC: American Psychiatric Press.

McLean, P. (1981). Remediation of skills and performance deficits in depression. Clinical steps and research findings. In J. F. Clarkin & H. I. Glazer (Eds.), Depression. Behavioral and directive intervention strategies (pp. 179-204). New York: Garland.

McLean, P. D. & Hakstian, A. R. (1979). Clinical depression: Comparative efficacy of outpatient treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 818-836.

McLean, P. D. & Hakstian, A. R. (1990). Relative endurance of unipolar depression treatment effects: Longitudinal follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 482-488.

Munoz, R. F. & Ying, Y.-W. (1993). The prevention of depression. Research and practice. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.

Paykel, E. S. (Ed.). (1992). Handbook of affective disorders (2nd ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Rehm, L. P. (1977). A self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787-804.

Rehm, L. P. (1988). Self-management and cognitive processes in depression. In L. B. Alloy (Ed.), Cognitive processes in depression (pp. 143-176). New York: Guilford.

Rehm, L P. (1995). Psychotherapies for depression. In K. D. Craig & K. S. Dobson (Eds.), Anxiety and depression in adults and children (pp. 183-208). Thousand Oaks, Calif.: Sage.

Rehm, L. P., Kaslow, N.J. & Rabin, A. S. (1987). Cognitive and behavioral targets in a self-control therapy program for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 60-67.

Reynolds, W. M. & Johnston, H. F. (Eds.). (1994). Handbook of depression in children and adolescents. New York: Plenum.

Seligman, M. E. P. (1974). Depression and learned helplessness. In R. J. Friedman & M. M. Katz (Eds.), The psychology of depression: Contemporary theory and research (pp. 83-113). New York: Wiley.

Seligman, M. E. P. (1992). Erlernte Hilflosigkeit (4., erw. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union. Sulz, S. K. D. (Hrsg.). (1986). Verständnis und Therapie der Depression. München: Reinhardt.

Thase, M. E. (1994). Cognitive-behavioral therapy of severe unipolar depression. In L. Grunhaus & J. F. Greden (Eds.), Severe depressive disorders (pp. 269-296). Washington, DC: American Psychiatric Press.

Wacker, H.-R. (1995). Angst und Depression. Eine epidemiologische Untersuchung. Bern: Huber.

Wahl, R. (1994). Kurzpsychotherapie bei Depressionen. Interpersonelle Psychotherapie und kognitive Therapie im Vergleich. Opladen: Westdeutscher Verlag.

Whybrow, P. C, Akiskal, H. S. & McKinney, W. T., Jr. (1984). Mood disorders. Toward a new psychobiology. New York: Plenum.

Wolpe, J. (1971). Neurotic depression: Experimental analog, clinical syndromes, and treatment. American Journal of Psychotherapy, 25, 362-368.

Wolpe, J. (1990). The practice of behavior therapy (4th ed). New York: Pergamon Press.

Zimmer, F. T. (1995). Forschungsstand und Strategien kognitiver Verhaltenstherapie bei chronischen und therapieresistenten Depressionen. In G. Lenz & P. Fischer (Hrsg.), Behandlungsstrategien bei therapieresistenter Depression (S. 93-101). Stuttgart: Thieme.

 

 




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.