Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Консультирование и терапия



 

Этические проблемы в консультировании и терапии чаще всего настолько сложны, что это затрудняет нацеленную, направленную на их решение рефлексию. В результате, несмотря на благие намерения, можно легко смешать две плоскости — этического анализа, с одной стороны, и моральной (или морализирующей) оценки — с другой, и дело может дойти до поисков виноватых, высокой эмоциональной включенности и даже эскалации конфликта между участниками, например коллегами. Для структурирования своего рода этического дискурса с самим собой или с другими — в обсуждении в терапевтическом коллективе, супервизии или специализации — были предложены вышеописанные инструменты этического анализа (ср. раздел 3), которые оправдали себя также и в психотерапии. Мы попробуем наглядно продемонстрировать это на конкретном примере (прим. 5.1), обратившись к недавней публикации, которая имеет отношение к одному проекту, поддерживаемому Немецким научно-исследовательским объединением. Предмет этого проекта — анализ этики терапевтов (психоаналитической или глубиннопсихологической ориентации и ориентированных на семейную терапию), проведенный на основе интервью по поводу конкретного случая с авторитетными представителями обеих школ (Reiter-Theil, 1996).

 

Примечание 5.1. Показательный пример

Фрау А. после десяти лет супружества вынудила своего мужа на время уйти из дома. Поводом для этого явилась повторная жалоба 14-летней дочери фрау А. от первого брака на то, что отчим подсматривал за ней, когда она находилась в ванной и в туалете (семья недавно переехала в новый дом, где еще отсутствуют дверные щиты, и через проемы все видно). Поначалу фрау А. не верила в это, но как-то раз сама застала своего мужа возле спящей девочки и увидела, что он вот-вот снимет с нее одеяло, собираясь потрогать ее. Когда выяснилось, что эта попытка близости была не единственной, фрау А. решилась обратиться за помощью к психотерапевту.

При первой беседе с психотерапевтом присутствуют только мать и дочь. Разговаривать обо всем этом с отчимом девочка отказывается. В разговоре с супругами оказывается, что господин А. тоже очень интересуется терапевтическими беседами и уже готов разобраться в своих поступках. Он хотел бы снова вернуться в семью, дочь же не хочет, чтобы отчим жил с ними. Фрау А. не знает, что делать. Ей тем более трудно принять решение, потому что она сама, так же как ее собственная мать, в детстве подвергалась сексуальным домогательствам со стороны отца. Теперь ее раздирают противоречия — как женщину и как мать; положение усугубляется тем, что в финансовом отношении она зависит от своего супруга.

---

 

В отношении этого случая возникают многочисленные вопросы, имеющие этическую значимость; их следует рассмотреть в перспективах этической рефлексии,представленных в разделе 3 (см. также табл. 5.2). Имеет ли здесь место страдание, которое необходимо и можно было бы лечить; если да, то какое? Эти вопросы касаются перспективы 1 — перспективы наблюдающего психотерапевта или консультанта; психотерапевт должен осмыслить потребности и психическое состояние каждого отдельного участника беседы и потенциального клиента. Далее встают другие вопросы: кто из затронутых лиц страдает, кто страдает больше всех? кого, собственно, следует считать клиентом или пациентом? кто претендует, или даже имеет привилегию, на эмпатию, помощь, в том числе и терапевтическую? Кроме того, в перспективе 1 поднимаются вопросы, которые психотерапевт или консультант задает самому себе: могу ли я работать с этой проблематикой или соответственно с тем или другим индивидом? компетентен ли я для принятия необходимых решений или мероприятий? Предварительные решения по поводу диагностики, методов или той обстановки, в которой будет осуществляться лечение, уже имеют этическую подоплеку; они касаются модели болезни, представлений о причинах страдания и связанной со всем этим атрибуции ответственности; в этих решениях оцениваются также психические и моральные предпосылки, которые необходимы клиенту для активного участия в терапии, и многое другое.

Эти этические взаимосвязи зримо выступают на свет в виде проблемы или дилеммы, если мы добавим перспективы 2 и 3. Конфликт интересов среди членов семьи конденсируется в ключевом вопросе о показаниях: индивидуальная терапия, супружеская терапия или семейная терапия? лечение симптомов или переработка конфликта? активная кризисная интервенция или терпеливый поиск возможности понимания? Эти вопросы рассматриваются и в плоскости терапевтического отношения, когда требуется решить, нужно ли предложить напрямую — или хотя бы опосредованно — отсутствовавшему при первой беседе отчиму («виновнику») терапевтическое отношение. В дискуссии о правильной терапии при сексуальном насилии (по отношению к ребенку) решается этический вопрос: должна ли защита пострадавшего быть настолько приоритетной, что какие бы то ни было нужды или потребности (сексуального) агрессора принципиально не учитываются и исключаются из терапевтической среды, — или лучше упразднить дихотомию жертва—виновник, что позволило бы понять и терапевтически переработать проблему, ориентируясь на отношения.

В приведенном нами примере ничего не говорится о том, как действует психотерапевт. Легко представить себе, какие трудности могут здесь возникнуть у него, если он, скажем, чувствует свою ответственность — терапевтическую и моральную — перед всеми членами семьи, но одновременно подозревает, что ему не привлечь отчима, не задев при этом чувства и права юной девушки. Кроме того, психотерапевт вынужден думать не только о конфликте с семьей клиентов, но и о конфликте с его собственной профессиональной системой отношений (перспектива 3). Терапевтические установки соответствующего учреждения или терапевтического коллектива в какой-то мере ограничивают психотерапевта в выборе пути, который он считает правильным. Так, в случаях тяжкого сексуального насилия над ребенком ставится вопрос о том, что о такой ситуации психотерапевт обязан сообщить в юридические инстанции, об уголовном преследовании, а также удалении из семьи кого-то из ее членов — ребенка или агрессора. Все эти возможные меры необходимо осознанно взвесить на предмет их прогнозируемых последствий — и позитивных, и в первую очередь негативных. Таким образом, рефлексия осуществляется уже в общественной перспективе (перспектива 4). Именно наличие здесь юридических рамок может поставить перед психотерапевтом дополнительные вопросы, на которые приходится отвечать в свете этических принципов (перспектива 5).

Еще более остро встают этические проблемы и дилеммы, если с самого начала использовать подход 4-х принципов (Beauchamp & Childress, 1989) (ср. раздел 3).

Здесь можно определить два главных этических «центра тяжести».

(1) Этический конфликт может возникнуть между, с одной стороны, обязанностью психотерапевта уважать автономию молодой девушки и формы ее выражения — здесь: отказ вступать в контакт с отчимом, — а с другой стороны, ожиданием, что, может быть, наиболее полезной терапией для девушки было бы — восстановить контакт с отчимом с целью переработки этой проблемы.

(2) Еще один этический конфликт может возникнуть между желанием девушки избежать контакта с отчимом и его потребностью (которая вполне возможна), со своей стороны быть понятым, не быть осужденным со стороны семьи и изгнанным из нее (a). Этот конфликт можно еще расширить, если исходить из заинтересованности всех членов семьи — за исключением дочери — в сохранении семьи в ее прежней форме (b). Таким образом, мы видим дилемму между первым принципом — уважением автономии одного — и четвертым принципом — справедливостью: конфликт между интересами двух людей, отчима и падчерицы (a), или соответственно (b) между интересами одного (девушки) и интересами остальных членов семьи. Эта констелляция не привела бы к дилемме только в одном-единственном случае: если бы был введен дополнительный этический принцип терапии, а именно, что интересы детей и подростков в целом должны пользоваться защитой и приоритетом по отношению к таковым взрослых (ср. конвенция ООН о правах детей: Gohen & Naimark, 1991). Можно было бы ввести и еще один принцип — подобный по структуре, но не по содержанию: потребности именно того, кто является объектом сексуального злоупотребления — будь то ребенок или взрослый, — должны учитываться с безусловным преимуществом по сравнению с интересами тех, кто осуществляет это злоупотребление.

Какие же этические проблемы характерны для начинающих психотерапевтов? В Австрии в течение целого блока семинаров по этике, проводимых в рамках учебного плана по специализации в клинической психологии/психологии здоровья, с 1992 г. проблемы принятия решения нередко обсуждаются в ходе разбора отдельных затруднительных случаев из практики психоонкологического обслуживания. Так, клинический психолог встает перед проблемой, когда пациент в своих отчаянных поисках помощи хватается и за такие терапевтические предложения, последствия которых представляются более чем сомнительными, а иногда и вредными для здоровья. Эта дилемма облекается для психолога в форму вопроса: «Что я должен делать — оставить пациенту его веру в иррациональное исцеление или правдиво сообщить ему о ситуации?» Конфликт становится еще более острым, если ради «необычной терапии» упускается лечение с доказанным терапевтическим воздействием. Другой пример наглядно демонстрирует столь же характерную проблемную констелляцию: довольно непродуктивная кооперация между (и внутри) учреждениями здравоохранения и социального обеспечения. После тяжелого несчастного случая по окончании стационарного лечения пациент отпускается из больницы и «переводится» в специальное здание для выздоравливающих. По причине очень ограниченных возможностей обеспечения в таком доме у лабильного в плане здоровья человека уже очень скоро повторно наступает состояние, требующее медицинского вмешательства. Обслуживающий персонал знает, что за недостатком медицинской компетентности и из-за пробелов обслуживания нельзя исключить риск дальнейших тяжелых инцидентов с возможным смертельным исходом. Приходится искать другое решение; пациент, однако, хотел бы остаться в этом доме, так как это кажется ему последним убежищем. Чтобы сделать правильный выбор, необходимо тщательно взвесить возможную помощь и возможный вред (или возможность его предотвращения). Уважать самоопределение пациента в любом случае не означает, что нужно только слепо выполнять его желания. Предпосылка для самоопределения — это осознание возможности выбора и понимание достоинств и недостатков альтернатив, а отсюда показано информирование и консультирование пациента. В то же время и обслуживающий персонал обязан проверить — с этической точки зрения — цели, возможности и границы, чтобы предложить нечто реальное и надежное.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.