Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Инструменты этического анализа



 

В современной медицине и здравоохранении широкое распространение получила так называемая этика принципов.Бошан и Чайлдресс (Beauchamp & Childress, 1989) ввели четыре главных принципа этического осмысления медицины, весомых не только для соматической медицины, но и для всей сферы лечебно-профессиональной, а также клинико-психологической деятельности. Эти принципы касаются этической ориентации практикующих психотерапевтов и психологов (консультантов или исследователей) в их работе с пациентами и клиентами: (1) уважение к автономии пациента (клиента), (2) не вредить (non-maleficence), (3) оказание помощи (beneficence), (4) справедливость.

В этих четырех принципах Бошан и Чайлдресс попытались свести воедино несколько течений: традицию врачебной этики (клятва Гиппократа, который на первое место ставил требование не вредить и обязательство оказания помощи, — Eckart, 1990), идеи философского Просвещения и американского движения борцов за гражданские права с их акцентом на автономии отдельного человека, а также принцип справедливого распределения в здравоохранении высочайших достижений медицины. Эти четыре принципа в целом рассматриваются как универсально значимые и приблизительно нейтральные мировоззренческие ориентиры для медицины и здравоохранения. В зависимости от контекста применения по-разному расставляются акценты и принципы конкретизируются. Яркий пример конкретизации первого принципа — «уважение к автономии пациента/клиента» — это правило информированного согласия (Informed Consent)(Faden & Beauchamp, 1986), которое еще не оценено по достоинству или недостаточно широко практикуется в психотерапии или психологическом консультировании (Reiter-Theil, Eich & Reiter, 1991, 1993; Reiter-Theil, 1996; Dsubanko-Obermayr & Baumann, 1998). Согласно этому правилу, психотерапевт обязан заранее информировать пациента о лечении, его шансах, риске и побочных эффектах, а также о других возможностях лечения, чтобы пациент/клиент мог сделать сознательный выбор. Причем сложность такого разъяснения и согласия можно постичь лишь в модели процесса (Eich, Reiter & Reiter-Theil, 1997).

Исторически можно констатировать (по крайней мере в западной медицине) своеобразную переориентацию: этика Гиппократа, где роль врача по отношению к пациенту определяется прежде всего как отцовская (отсюда понятие патернализм,иногда употребляемое в пренебрежительном смысле), сменяется другой этической установкой, более ориентированной на автономию пациента. Впрочем, говорить о смене парадигмы или даже о научной революции в теории, практике и исследовании следует по меньшей мере с осторожностью (Reiter-Theil, 1997a). В истории психоанализа и других психотерапевтических школ мы тоже находим влияние гиппократовской модели отношений психотерапевт—пациент. И как раз в этой сфере тонкого влияния и контроля за пациентом или клиентом можно легко проглядеть патерналистскую установку, в то время как в соматической медицине превышения полномочий намного более очевидны. Другое правило, выводимое из первого принципа, — «неразглашение»,или долг молчания лечащего врача или психотерапевта по отношению к третьим лицам. По-видимому, это одна из самых частых и трудных этических проблем для психологов, причем именно в клинической психологии, если верить данным опроса, проведенного Американской психологической ассоциацией (Pope & Vetter, 1992); данных по немецкоязычным странам, к сожалению, до сих пор не имеется. Однако на основании примеров из этой и более поздних работ по этике в психотерапии или клинической психологии можно заключить, что правило информированного согласия и правило «неразглашения» требуют особенно тщательного преподавания, чтобы ими мог пользоваться практикующий психолог (Eich Reiter & Reiter-Theil, 1997; Koch, Reiter-Theil & Helmchen, 1996).

Доминирование подхода четырех принципов в международной дискуссии по медицинской этике заставляет интенсивно искать другие модели (Reiter-Theil, 1998). Так, уже несколько лет наблюдается поворот (или возвращение) к этике добродетели,которая, кажется, особенно привлекает те круги клинической медицины, где решения этических проблем видятся прежде всего в формировании личности врача (например, Pellegrino & Thomasma, 1993). Этика принципов критикуется с точки зрения этики добродетели как слишком абстрактная, слишком произвольная и слишком далекая от реальности. Подобная критика выдвигается теоретиками нарративной этики,основывающейся не на абстрактных принципах, а на конкретных историях о проблемных ситуациях. В нарративной этике содержится проблематичная и довольно рискованная, на мой взгляд, предпосылка: что рассказы о проблемных ситуациях сами по себе уже будто бы содержат все готовые этические элементы, необходимые для оценки и решения проблемы. Тогда критическое этическое осмысление и легитимация дальнейших стратегий стали бы представлять собой, очевидно, искусство интерпретации имеющегося в наличии материала. В этом состязании подходов, однако, важно различать, представляется ли соответствующий подход как исключительный или его можно комбинировать с другими, а также чему служит данный метод в первую очередь — приобретению знаний или формированию этической ориентации у практиков. На мой взгляд, в настоящее время для той и другой цели гораздо больше дает плюрализм в методах, нежели приверженность к одному-единственному подходу, и это тем более можно сказать о преподавании этики в образовании, специализации и повышении квалификации врачебных профессий. Именно казуистический метод имеет в медицине, в психотерапии и также в самой этике — во всяком случае в теологической этике — традиционно высокую ценность, причем как для приобретения знаний, так и для их передачи. Так, для генерирования гипотез и для постановки проблем, а прежде всего для процессов индивидуального и социального научения, без которых не обойтись в таких сферах, как переживание болезни, ее преодоление и ответственность за пациентов, совершенно необходимо критически рассматривать и изучать собственную судьбу и судьбы других людей. Кроме психологического и этического значения казуистике придается также важная роль в процессе решения практических проблем. Ведь не секрет (хотя это часто упускается из виду), что практик при решении проблемы обращается в первую очередь не к теории, а к своему собственному репертуару примеров (случаев) (Reiter & Steiner, 1996). Отсюда тоже можно перейти к этике принципов или к какой-то другой этике, благодаря тому что при обсуждении любого случая вперед выступают принципы, правила, добродетели или что-то другое — в качестве регулятивных идей, максим или по крайней мере упорядочивающих точек зрения (McCullough & Ashton, 1994; ten Have, 1994; Thomasma, 1994; Tomlinson, 1994).

Для систематического осмысления этических проблем в клинико-психологической и психотерапевтической практике полезен обзор, представленный в табл. 5.2, где мы выделяем несколько перспектив (Reiter-Theil, 1996).

 

Таблица 5.2. Перспективы этической рефлексии

1. Индивид: (А) пациент, клиент и (В) психотерапевт, консультант, врач

2. Терапевтические отношения между (А) и (В)

3. Система отношений: (А) родственники, семья, социальное окружение и (В) институциональные рамки, терапевтический коллектив

4. Общественные условия: юридические предпосылки, социальные аспекты, политика в области здравоохранения

5. Универсальные этические принципы в медицинских профессиях

 

Эти перспективы подходят как для индивидуальной переработки конкретных проблем в духе казуистического подхода, так и для того, чтобы приблизиться к систематической этической рефлексии, главная задача которой — охватить по возможности все значимые сферы. В Западной Европе философская этика имеет индивидуалистическую традицию, а психология и психотерапия соответственно — индивид-центрированную, что соблазняет нас пренебречь социальными, институциональными, общественными и универсальными перспективами этики. Трудность этической рефлексии, и особенно решения этических конфликтов и дилемм, обнаруживается как раз в том, что реконструкция любой проблемы по-разному выглядит в разных перспективах, что приводит и к разным оценкам и последствиям. Эта основная проблема просматривается и в описанном подходе четырех этических принципов. Пока не установлен и не обоснован ранговый порядок принципов или перспектив — а равно и добродетелей или других этических категорий, — даже при самой тщательной этической рефлексии дело может дойти до «патовой ситуации» и тем самым — до неспособности решать и действовать. В этом, на мой взгляд, следует видеть не конструктивные ошибки инструментов, а неудовлетворительное их применение. Было бы хорошо, если бы для каждой прикладной сферы ответственными лицами и учреждениями был определен, с соответствующим этическим обоснованием, ранговый порядок заложенных принципов или правил для конфликтного случая. Этот порядок, само собой разумеется, тоже можно подвергнуть критике, как и любое решение конкретной проблемы, но ведь в условиях плюрализма и не может быть какой-то абсолютной этики, защищенной от критики (Höffe, 1993). Что касается конфликтов между перспективами, принципами или правилами, то можно предположить, что решение, которое вызывает большее единодушие и одновременно — меньше конфликтов, очевидно, наиболее взвешенное и потому предпочтительнее. Мы продемонстрируем это в следующем разделе на конкретных конфликтных сферах клинической психологии.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.