Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Гостра серцева недостатність



Фармакологічне лікування

1. Вазодилататори: в основному, показані пацієнтам з симптомами гіпоперфузії і застою, без гіпотензії; уникайте у пацієнтів з систолічним артеріальним тиском <110 мм рт. ст. Зменшують систолічний артеріальний тиск, тиск наповнення лівого та правого шлуночків, а також периферичний судинний опір; зменшують задишку. Обов'язковий моніторинг артеріального тиску. Особливо обережно призначайте пацієнтам із значним мітральним або аортальним стенозом.

1) Нітрогліцерин в/в – спочатку 10–20 мкг/хв, при необхідності збільшуйте на 5–10 мкг/хв кожні 3–5 хв, до максимальної гемодинамічно-переносимої дози (макс. 200 мкг/хв); можливо п/о або у аерозолі 400 мкг кожні 5–10 хв; через 24–48 год введення у високих дозах розвивається толерантність, тому застосовуйте з перервами. Якщо систолічний тиск крові знижується <90 мм рт. ст. → зменшіть дозу, а якщо надалі знижується – припиніть інфузію.

2) Нітропрусид натрію в/в – спочатку 0,3 мкг/кг/хв, до макс. 5 мкг/кг/хв; рекомендується пацієнтам з важкою ГСН при артеріальній гіпертензії і ГСН внаслідок мітральної недостатності. Не застосовуйте при ГСН, що розвивається при ГКС, з огляду на ризик появи ефекту обкрадання; при тривалому лікуванні, особливо у пацієнтів з тяжкою нирковою або печінковою недостатністю, можуть розвинутись симптоми токсичної дії його метаболітів – тіоціаніду та ціаніду (біль у животі, сплутаність свідомості, судоми).

2. Діуретики: показані, в основному, пацієнтам з ГСН з симптомами гіпергідратації – застоєм у малому колі кровообігу або периферичними набряками. У високих дозах можуть спричиняти минуще погіршення функції нирок. Алгоритм лікування діуретиками у пацієнтів з ГСН →мал. 2.19-3, препарати →табл. 20-6. Застосовуючи діуретики: контролюйте діурез (може бути показаним встановлення сечового катетеру) і підбирайте дозу з врахуванням клінічної відповіді; обмежте вживання натрію; контролюйте в сироватці крові концентрацію креатиніну, калію і натрію кожні 1–2 дні, в залежності від діурезу, коригуючи втрати калію і магнію.

Алгоритм сечогінного лікування пацієнтів з ГСН (за рекомендаціями ESC 2008, модифікованi)

3. Інотропні препарати: показані, в основному, при ГСН з периферичною гіпоперфузією та гіпотензією (систолічний тиск <85 мм рт. ст.); проводьте моніторинг ЕКГ з огляду на високу ймовірність появи тахікардії, ішемії серцевого м’язу та порушень ритму. ЛЗ та дозування →табл. 19-6.

4. Вазопресори: призначайте, якщо утримується стійка гіпотензія та гіпоперфузія, незважаючи на правильну гідратацію. ЛЗ та дозування →табл. 19-6.

5. Інші ЛЗ

1) Серед антиаритмічних ЛЗ єдиний препарат, що є ефективним у більшості випадків надшлуночкових і шлуночкових аритмій і не має негативного інотропного ефекту – це аміодарон;

2) У пацієнтів, які тривало приймають β-блокатори з приводу ХСН, госпіталізованих у зв'язку з посиленням серцевої недостатності, загалом не потрібно відміняти β-блокатори, якщо тільки немає необхідності застосовувати препарати з позитивною інотропною дією. При брадикардії або зниженні систолічного тиску <100 мм рт. ст. → зменшіть дозу β-блокатора. Якщо β-блокатор відмінено → застосуйте його знову після стабілізації гемодинамічного стану пацієнта;

3) У пацієнтів, які тривало приймають ІАПФ/АРА, без крайньої необхідності не відміняйте цих ліків (відмініть, напр., у пацієнта у стані шоку), натомість, не розпочинайте їх застосування в гострій фазі серцевої недостатності. Якщо наявні покази, і за відсутності протипоказів, перед випискою з лікарні розпочніть лікування ІАПФ/АРА;

4) Призначайте тромбопрофілактику гепарином або іншими антикоагулянтами;

5) У періоді стабілізації у пацієнтів без протипоказів, після оцінки функції нирок та концентрації калію, додайте до лікування антагоніст альдостерону.

Шок

1.Анафілактичний:

1. Необхідно припинити контактз речовиною, яку підозрюють як причину алергічної реакції (напр., зупиніть введення ЛЗ чи трансфузію препаратів крові).

Покличте на допомогу.

3. Перевірте прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг та наявність свідомості– при необхідності відновіть прохідність верхніх дихальних шляхів, при зупинці дихання або кровообігу розпочніть реанімаційні заходи →розд. 2.1. Якщо наявний стридор або масивний набряк обличчя та верхніх дихальних шляхів (набряк язика, слизової оболонки ротової порожнини і горла, захриплість) розгляньте можливість негайної ендотрахеальної інтубації →розд. 24.18.1. Запізнення Зволікання з інтубацією може її ускладнити, а невдала спроба інтубації може посилити набряк. При загрозливому набряку, що може викликати непрохідність дихальних шляхів та неможливість виконання ендотрахеальної інтубації, проведіть конікотомію →розд. 24.18.3.

Введіть адреналін

1) у осіб з анафілактичною реакцією в анамнезі, котрі носять при собі шприц-тюбик з адреналіном, слід негайно в/м ввести 1 дозу адреналіну у зовнішню поверхню стегна, навіть якщо симптоми в цілому слабко виражені (у такій ситуації до застосування адреналіну немає протипоказань, і чим швидше він буде введений, тим вищою буде ефективність лікування);

2) дорослим пацієнтам зі збереженим кровообігом слід в/м ввести 0,3 мг (макс. 0,5 мг; розчин 1 мг/мл [0,1%, 1:1000]) в зовнішню поверхню стегна (у дітей 0,15 мг, макс. 0,3 мг в/м); введення можете повторювати кожні ≈5‑15 хв, при відсутності покращення або низькому артеріальному тиску (у більшості хворих загальний стан покращується після введення 1‑2 доз). Адреналін вводять також при сумнівному діагнозі анафілактичного шоку, оскільки ефективність адреналіну найвища, якщо ін’єкцію виконали негайно після появи симптомів. П/ш адреналін не вводять.

5. Необхідно покласти хворого на спину з піднятими ногами– допомагає лікувати гіпотензію, проте не рекомендовано у хворих з порушеннями дихання, у вагітних на пізніх строках (їх слід укладати на лівий бік), у пацієнтів, що блюють.

6. Слід забезпечити подачу киснючерез лицеву маску; покази: дихальна недостатність, затяжна анафілаксія (що потребувала введення кількох доз адреналіну), хронічні захворювання дихальних шляхів (астма, ХОЗЛ), хронічні захворювання серцево-судинної системи (напр. ішемічна хвороба серця), симптоми свіжої ішемії міокарду, пацієнти, які приймають інгаляційні β-адреноміметики короткої дії.

7. Забезпечте внутрішньовенний доступдвома периферичними катетерами великого діаметру (найкраще ≥1,8 мм [≤16 G]) та використовуйте набори для швидкої інфузії.

8. Проводьте в/в інфузію розчинів– хворим із значним падінням артеріального тиску, що не реагують на введення адреналіну в/м, перелийте 1–2 л 0,9% NaCl так швидко, наскільки можливо (5‑10 мл/кг маси тіла протягом перших 5‑10 хв у дорослих і 10 мл/кг маси тіла у дітей). Частина хворих потребує інфузії великих обсягів рідини (напр. 4‑8 л), і в такій ситуації їм переливають збалансовані розчини кристалоїдів (та/або колоїди). Розчини глюкози не призначають. Інфузія колоїдних розчинів ефективна так само, як і кристалоїдних, проте коштує дорожче.

9. Проводьте моніторингартеріального тиску, а також, залежно від стану хворого, ЕКГ, пульсоксиметрію чи газометрію артеріальної крові.

10. У хворого з важким набряком верхніх дихальних шляхів, бронхоспазмом або падінням артеріального тиску, без реакції на кількаразове в/м введення адреналіну та в/в інфузію розчинів ®розгляньте можливість призначення адреналіну 0,1–0,3 мг в 10 мл 0,9% NaCl в/в протягом кількох хвилин або при постійній в/в інфузії 1–10 мкг/хв (розчин 1 мг в 10 мл 0,9% NaCl [0,1 мг/мл, 1:10000]). Однак, такі дії пов’язані з високим ризиком виникнення порушень серцевого ритму. У хворих, які приймають β-адреноблокатори, адреналін буває неефективним; у таких випадках, насамперед, проводьте в/в інфузію розчинів.

Додаткові втручання

1) антигістамінні препарати– при анафілаксії Н1-блокатори зменшують свербіння шкіри, уртикарні висипання та наростання ангіоневротичного набряку, також ефективні при лікуванні симптомів з боку носа та очей. Не призначайте їх замість адреналіну, оскільки вони діють повільніше, та, поза всяким сумнівом, не впливають на перебіг обтурації дихальних шляхів, зниження артеріального тиску, чи прояви анафілактичного шоку. Дані ЛЗ призначаються як додаткові після проведення базової терапії. Н1-блокатори призначають в/в повільно (клемастин2 мг або антазолін200 мг на 10 мл 0,9% NaCl). Не призначайте Н2-блокатори ні при анафілаксії, ні при анафілактичному шоку;

2) бронходилятаторипризначають, якщо бронхоспазм не усувається введенням адреналіну − β-адреноміметики короткої дії шляхом небулізації (напр., сальбутамол2,5 чи 5 мг у 3 мл 0,9% NaCl) або шляхом інгаляції; при потребі інгаляції можна повторювати; не призначайте інгаляційні β-адреноміметики замість адреналіну, так як вони не запобігають і не зменшують обтурації верхніх дихальних шляхів (напр., набряк гортані);

3) у пацієнтів з систолічним артеріальним тиском <90 мм рт. ст. окрім призначення адреналіну та в/в інфузії розчинів → розгляньте можливість призначення іншого вазопресорного ЛЗ(норадреналіну, адреналіну або допаміну [останній у пацієнтів з брадикардією]) у постійній в/в інфузії (дози →розд. 2.1);

4) у пацієнтів, які приймають β-блокатори, та не реагують на лікування адреналіном →розгляньте призначення глюкагонуу в/в повільній інфузії 1–5 мг протягом ≈5 хв, в подальшому в постійній в/в інфузії 5–15 мкг/хв, в залежності від клінічної реакції. Часті симптоми побічної дії нудота, блювання і гіперглікемія;

5) призначення ГКне має значення при лікуванні гострої фази анафілактичного шоку, але може попередити пізню фазу анафілаксії. Не призначайте ГК замість адреналіну або у першу чергу. Вводять в/в впродовж макс. 3 днів (напр., метилпреднізолон 1‑2 мг/кг, надалі 1 мг/кг/добу, або гідрокортизон 200‑400 мг, надалі 100 мг кожні 6 год) або п/о.

6) необхідно перевести хворого до відділення ІТ, якщо не зважаючи на лікування, анафілактична реакція не усувається.

2.Гіповолемічний:

1. Вводьте в/в розчини кристалоїдів або колоїдів(→див. вище), а лише тоді, коли, незважаючи на швидку інфузію ≈1500–2000 мл кристалоїдного розчину (або ≈1000 мл колоїдного розчину), зберігається гіпотензія та гіпоперфузія → застосуйте норадреналін або дофамін (або адреналін) у постійній інфузії в/в (→див. вище) та одночасно продовжуйте вливання розчинів. Гіповолемічнй шок лікується відновленням волемії шляхом введення розчинів, а не введенням катехоламінів; останні можуть, однак, допомогти зберегти кровопостачання життєво важливих органів.

2. Одночасно застосовуйте етіологічне лікування, напр., лікуйте захворювання, що викликає блювання, діарею, кишкову непрохідність, поліурію, втрату рідини через шкіру.

3.Кардіогенний:

1. Якщо пацієнт приймає β-блокатори, ІАПФ або інші антигіпертензивні лікарські засоби → відмініть їх.

2. У разі шлуночкової тахікардії, фібриляції чи тріпотіння передсердь (або іншої надшлуночкової тахікардії, яка призвела до шоку, що трапляється рідше), виконайте кардіоверсію →розд. 24.17. Потім для запобігання аритмії слід продумати введення аміодарону →табл. 6-4.

3. У хворих з брадикардією можна продумати застосування атропіну→мал. 2.7-1 таелектростимуляцію серця→розд. 2.1; у разі проблем із застосуванням електростимуляції вводьте адреналін 2–10 мкг/хв у постійній в/в інфузії (як альтернатива – ізопреналін 5 мкг/хв, дофамін, амінофілін або глюкагон).

4. Якщо немає симптомів гіпергідратації та застою у малому колі кровообігу → вводьте розчини, щоб досягти оптимального наповнення лівого шлуночка (особливо суттєве при порушеній функції правого шлуночка); розпочніть від 250 мл 0,9% NaCl впродовж 10 хв та продовжуйте повільніше вливання розчинів, якщо немає симптомів гіпергідратації. У пацієнтів гіпергідратованих (із застоєм у малому колі кровообігу) не вливайте розчинів, але застосуйте нижче описані дії, що також показані у осіб без ознак гіпергідратації, у разі, якщо вливання початкової дози розчинів неефективне.

5. Вводьте інотропний препарат у постійній в/в інфузії – дофамінабо добутамін; можна їх поєднувати, а якщо відповідь недостатня, можна продумати застосування мілринону, еноксимону або левосімендану (дозування →розд. 2.19.2).

6. Якщо, незважаючи на застосування вище описаних дій, гіпотензія утримується(а перфузія органів надостатня, незважаючи на покращення серцевого викиду) → можна застосувати судинозвужуючий ЛЗ, тобто норадреналіну(дозування →розд. 2.19.2).

7. У пацієнтів із застоєм у малому колі кровообігу або периферичними набряками після досягнення систолічного аретеріального тиску ≥90 мм рт. ст. → розпочніть введення петлевого діуретику (сечогінне лікування при гострій серцевій недостатності →розд. 2.19.2). У разі неефективності діуретиків продумайте застосування ультрафільтрації, а при нирковій недостатності – гемодіалізу.

8. У пацієнтів із застоєм у малому колі кровообігу при систолічному артеріальному тиску >110 мм рт. ст., оцініть покази до застосування вазодилятаційного ЛЗ, найчастіше нітрогліцерину(дозування →розд. 2.19.2; не застосовуйте при ізольованій недостатності правого шлуночка).

9. Етіологічне лікування – при гострому коронарному синдромі, направте на негайну інтервенційну реваскуляризацію →розд. 2.5.2, a у випадку механічних ускладнень інфаркту міокарда, гострого ушкодження клапанів серця або дисфункції штучного клапана, тромбозу або пухлин у порожнинах серця, розриву аневризми або розшарування аорти → на кардіохірургічне лікування. При тампонаді серця виконайте перикардіоцентез →розд. 24.9, при напруженому пневмотораксі – зробіть його декомпресію →розд. 3.18. При тромбоемболії легеневої артерії застосуйте фібринолітичне та антикоагулянтне лікування →розд. 2.33.2.

10. Якщо причина зворотня (гострий коронарний синдром, міокардит) → продумайте застосування внутрішньоаортальної балонної контрпульсації (після виключення протипоказань: недостатності аортального клапана, розшарування аорти) або пристрою для підтримки роботи лівого шлуночка, як перехідного лікування (до часу виконання операції або одужання).

4.Септичний:

Етіотропне лікування

1. Антимікробне лікування:початкове (емпіричне) якнайшвидше, тобто протягом 1 год (при септичному шоці неодмінно протягом цього часу: кожна наступна година запізнення збільшує смертність, особливо при септичному шоці), але перед цим (якщо це не відтермінує лікування, напр. >30‑45 хв) здійсніть забір відповідних матеріалів для мікробіологічних досліджень (→Діагноз). При тяжкому сепсисі ≥1 антибіотик широкого спектру в/в; врахуйте активність проти найбільш ймовірних етіологічних факторів (бактерії, гриби), пенетрацію у вогнище інфекції та локальну чутливість мікроорганізмів до ЛЗ. Модифікація лікування може відбутись через 48‑72 год, у залежності від результатів мікробіологічних досліджень та клінічного перебігу – якнайшвидше (найпізніше впродовж 3–5 днів) етіотропне лікування (при можливості – монотерапія; комбінована терапія у т.ч. якщо підозрюєте або підтверджуєте інфікування Pseudomonas або Acinetobacter; при септичному шоці із бактеріємією S. pneumoniae одночасно β-лактамний і макролідний антибіотик). Час лікування: зазвичай 7‑10 днів (довше, якщо відповідь на лікування є повільною, неможливо повністю ліквідувати вогнище інфекції, порушення імунітету, деякі мікроорганізми). Антимікробне лікування пацієнта з нейтропенією →розд. 22.2.5.

2.Ліквідація вогнища інфекції інфікованих тканин чи органів (напр. жовчний міхур, некротизована ділянка кишки), катетерів, імплантованих протезів та пристроїв; дренування абсцесів, емпієм та інших інфікованих вогнищ. Бажаним є найменш інвазивне але ефективне втручання (напр., тільки якщо це можливо, черезшкірне, а не відкрите дренування абсцесів). У випадку інфікованого некрозу підшлункової залози пропонується відтермінування хірургічного втручання.

Симптоматичне лікування

Необхідне при тяжкому сепсисі та септичному шоці.

1. Базові протишокові заходи:якнайшвидше (ще до переведення хворого до ВІТ) намагайтеся отримати протягом перших 6 год:

1) центральний венозний тиск (ЦВТ) 8–12 мм рт. ст. (11–16 см H2O) або 12–15 мм рт. ст. (16–20 см H2O), якщо проводите механічну вентиляцію легень позитивним тиском (або тиск у черевній порожнині є підвищеним [абдомінальний компартмент синдром]); для оцінки волемії біля ліжка хворого можна теж використати ультрасонографію.

2) середній артеріальний тиск ≥65 мм рт. ст.;

3) самостійний діурез ≥0,5 мл/кг/год;

4) насичення киснем гемоглобіну крові з центральних вен (верхньої порожнистої вени, SvO2) ≥70% або змішаної венозної крові ≥65% (заміна цього параметру визначенням концентрації лактату в сироватці асоціюється із схожими клінічними результатами).

З цією метою проводьте в/в інфузію розчинів →див. нижче. Якщо після досягнення бажаних показників ЦВТ та середнього артеріального тиску (також при застосуванні вазопресорних препаратів →див. нижче) протягом перших 6 год не отримуєте очікуваного SvO2 або зменшення концентрації лактату, пропонується – залежно від ситуації (частота ритму серця, функція лівого шлуночка, рання відповідь на інфузію розчинів, рівень гемоглобіну) – ≥1 із наступних дій: подальша інфузія розчинів, переливання еритроцитарної маси, з метою отримати рівень гематокриту ≥30%, застосування добутаміну (максимальна доза 20 мкг/кг/хв). Вище вказані значення не слід трактувати як обов’язкові для усіх пацієнтів (індивідуальний підхід до кожної ситуації).

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.