ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА В НЕОТЛОЖНОЙ СИТУАЦИИ

Отёк ГМ

1. ЦИТОТОКСИЧЕСКИЙ отёк головного мозга – генерализованный.

Гипоксия → избыточное образование в клетках молочной кислоты, которое смещает рН в кислую сторону ═» нарушается К-Na насос, в клетках накапливается Na, притягивающий воду.

2. ВАЗОГЕННЫЙ.

Основа - поражение сосудистой стенки и нарушение гемато-энцнфалического барьера. Плазма с электролитами и белками покидает сосуды, пропитывая периваскулярное пространство.

Рассматривая уровни сознания, мы руководствуемся классификацией нарушений сознания Коновалова А.И., как наиболее оптимальной на наш взгляд.

.

Коматозное состояние следует отличать от:

Ступора (бесчувствие, неподвижность), характеризующегося состоянием оцепенения с явлениями катетонии и отсутствием реакции на внешние раздражители, но в отличие от комы без утраты сознания.

КЛАССИФИКАЦИИ КОМ.

I По этиологии.

1. Комы травматического генеза.

2. Комы нетравматического генеза.

1) При заболеваниях ЦНС (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль, энцефалит, абсцесс).

2) При интоксикациях (алкоголь, любые депрессанты ЦНС).

3) Метаболические причины (уремия, печеночная недостаточность, гипогликемия).

4) Гипоксическая кома при неполном утоплении, повешении, кома после остановки сердца.

5) Эндокринные комы: гипер- и гипогликемия, гипер- или гипотиреоидизм и др.

6) Комы, развивающиеся вследствие воздействия физических факторов: расстройства температурного гомеостаза (тепловой удар, гипотермия), ионизирующая радиация.

II

1) Первично цереброгенные комы – нарушение метаболизма мозга и его механическая деструкция обусловлены первичными церебральными процессами (черепно-мозговая травма, инсульт, опухоль, менингоэнцефалит).

2) Вторично цереброгенные комы развиваются при вторичном поражении мозга на фоне соматической патологии, экзо- или эндогенной интоксикации (диабетическая: кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидемическая, гипогликемическая, уремическая (азотемическая), печеночная).

III По степени тяжести. (Коновалов)

1) Умеренная.

Неразбудимость. Отсутствие реакций на любые внешние раздражители кроме сильных болевых. В ответ на сильные болевые раздражители могут появляться разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. В отличии от сопора движения не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные знаки. Глотание резко затруднено. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечная деятельность сравнительно стабильны, без резких отклонений.

2) Глубокая.

Отсутствие каких-либо реакций на внешние раздражители, включая очень сильные. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса в пределах от децеребрационой ригидности до мышечной гипотонии. Гипорефлексия или арефлексия без двухстороннего мидриаза. Сохраненность спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

3) Запредельная.

Двухсторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения жизненных функций – расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, артериальное давление критическое или не определяется.

4) Терминальная.

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА В НЕОТЛОЖНОЙ СИТУАЦИИ.

Помощь больному, находящемуся в коматозном состоянии, имеет двухэтапный характер: догоспитальный и стационарный.

Догоспитальный.

Этиологическая диагностика ком крайне сложна из-за лимита времени, затруднений при сборе анамнеза и обследовании больного.

Общие правила оказания помощи:

1. Обследование больного в коматозном состоянии следует начинать с состояния жизненно важных функций – дыхания, кровообращения;

2. Сочетать обследование больного с неотложными мероприятиями по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения;

3. Первоначально допустима синдромологическая диагностика.

Экстренные мероприятия при коме на догоспитальном этапе:

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию (устранение обструкции, интубация, установка воздуховода, ИВЛ мешком Амбу);

2. Контроль и коррекция гемодинамики (катетеризация центральной вены,

контроль ЦВД, инфузионная и симптоматическая медикаментозная ИТ);

3. Немедленная госпитализация (при подозрении на отравление – промывание желудка);

4. Транспортировка больного на боку и/или с установкой воздуховода;

5. Купирование судорожного синдрома.

Госпитальный этап.

Последовательность обследования больного в коме в условиях приемного покоя.

1. Оценка витальных функций

Функции дыхания и кровообращения определяют по частоте и особенностям дыхания, наличию патологических типов дыхания, признакам нарушения проходимости дыхательных путей, результатам аускультации легкихи сердца, частоте и наполнению пульса, высоте артериального давления.

2. Оценка степени нарушения сознания

Для преемственности этапов оказания помощи и прогнозирования исхода,

крайне важна оценка уровня сознания в динамике. С этой целью лучше всего подходит шкала Глазго.

1. Способность открывать глаза:

· спонтанно – по своему желанию – 4 балла

· только на обращенную речь – 3 балла

· только на боль – 2 балла

· не открывает глаза – 1 балл

Двигательная реакция

· нормальная реакция на раздражение – 6 баллов

· хорошо локализует боль – 5 баллов

· замедленная реакция на боль – 4 балла

· патологическая сгибательная реакция – 3 балла

· патологическая разгибательная реакция – 2 балла

· нет активности – 1 балл

3. Словесная реакция на вопросы

· ориентирован полностью адекватно – 5 баллов

· контактен, но дезориентирован – 4 балла

· произносит отдельные слова – 3 балла

· нечленораздельные звуки – 2 балла

· молчит – 1 балл

2. Установление причины комы по данным анамнеза

Важна информация от родственников, сопровождающих сотрудников СМП о наличии хронических заболеваний, предшествующих инфекциях, интоксикациях, операциях, приеме лекарств, фактах злоупотребления алкоголем, наркотиками, травмах в анамнезе, контакте с ядовитыми веществами на производстве.

3. лабораторные и инструментальные методы исследования.

Неспецифические:

· ОАК и ОАМ

· Сахар крови, мочевина, креатинин, электролиты, активность ферментов сыворотки крови, билирубин

· ЭКГ и Р-графия грудной клетки

Специфические:

· Методы, позволяющие обнаружить различные яды в крови, моче и желудочном содержимом (барбитураты, бензодиазепины, ФОС, хлорированные углеводороды, этиловый спирт и его суррогаты, наркотики)

· Методы определения некоторых веществ, образующихся под действием яда (карбоксигемоглобин, метгемоглобин)

· Выявление в крови и промывных водах серебра при отравлении бледной поганкой

Специальные инструментальные методы:

· Рентгенография черепа

· ЭЭГ

· УЗ энцефалоскопия

· Ангиография

· Исследование глазного дна

· Люмбальная пункция

· КТ и МРТ

Поиск по сайту: