Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

Методическая разработка

для проведения занятия со студентами 6 курса

лечебного факультета по анестезиологии и реаниматологии

Тема: «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ»

Время 7 часов

Методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены:

I. Актуальность темы

II. Цель занятия

III. Задачи

IV. Базисные разделы

V. Рекомендуемая литература

VI. Вопросы для самоподготовки

VII. Учебный материал

VIII.Самостоятельная работа студентов

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

I. Актуальность темы

Одной из наиболее значительных особенностей анестезиологической практики является широкое использование ингаляционных анестетиков. Многие предсказывают закат ингаляционной анестезии благодаря ее высокой стоимости и загрязнению окружающей среды. Придет время и тотальная внутривенная анестезия полностью заменит ингаляционную. Но это событие еще далеко и летучие анестетики продолжат занимать центральное место в анестезиологической практике на многие годы вперед.

Знание клинической фармакологии ингаляционных анестетиков чрезвычайно важно для анестезиолога.

II. Цель занятия

Изучение клинической фармакологии ингаляционных анестетиков, показаний и противопоказаний к их использованию.

III. Задачи

Студент должен знать:

· механизм действия ингаляционных анестетиков;

· классификацию ингаляционных анестетиков;

· фармакокинетику и фармакодинамику ингаляционных анестетиков;

· характеристику отдельных препаратов для ингаляционной анестезии;

· взаимодействие ингаляционных анестетиков с лекарственными препаратами;

· оснащение, необходимое для проведения ингаляционной анестезии;

· принципы лечения осложнений ингаляционной анестезии.

· Студент должен уметь

· собрать клинико-анамнестические данные и провести обследование больных перед операцией;

· анализировать показатели крови, мочи и другие тесты;

· рассчитать дозу ингаляционного анестетика для проведения анестезии;

· оказать неотложную помощь пациенту при передозировке ингаляционного анестетика;

· вести медицинскую документацию (протокол обезболивания) при проведении общей анестезии;

IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

1. Клиническая физиология ЦНС.

2. Теории действия общих анестетиков.

3. Фармакология средств для наркоза.

V. Рекомендуемая литература

Учебники по анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, общей и клинической фармакологии для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Анестезиология и реаниматология/Под редакцией О.А.Долиной — М., Медицина, 1998. — С.256-264.

2. . Руководство по анестезиологии/Под ред. А.А. Бунятяна — М., Медицина, 1994. — 656 с.

Дополнительная литература

1. Бараш П., Куллен Б., Стелтиш Р. Клиническая анестезиология. - Москва, 2004-570 с.

2. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Пер. с англ. СПб: Бином,1998, книга 1.-431 с.

3. Дюк Д. Секреты анестезии ; Пер с англ; Под общей редакцией А.П.Зильбера, В.В. Мальцева.- М.: МЕДпресс-информ, 2005.- 522 с.

4. Гельфанд Б.Р.и др. Анестезиология и интенсивная терапия: Справочник практикующего врача М.: Литтерра, 2005. - 544 с.

5. Эйткенхед А.Р., Смит. Руководство по анестезиологии. Под редакцией Е.А. Дамир. М.: Медицина, 1999; I т.- 488 с.

6. Малышев В.Д., Свиридов С.В., Веденина И.В. Анестезиология и реаниматология. Под ред. Малышева В.Д. и Свиридова С.В. М.: Медицина, 2003. - 528 с.

VI. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. клиническая физиология ЦНС;

2. теории действия общих анестетиков;

3. фармакология средств для наркоза.

Вопросы по данной теме:

1. определение ингаляционных анестетиков, понятие об "идеальном" общем анестетике;

2. механизм действия ингаляционных анестетиков;

3. химическая структура, классификация ингаляционных анестетиков;

4. понятие о силе наркотического действия, минимальной альвеолярной концентрации, зависимость скорости индукции от физико-химических свойств средств для наркоза, коэффициенты распределения;

5. летучие общие анестетики - закись азота, эфир, фторотан, изофлюран, энфлюран, десфлюран, севофлюран: клиническое течение общей анестезии, влияние на витальные функции, показания и противопоказания к применению, осложнения;

6. взаимодействие ингаляционных анестетиков с лекарственными препаратами;

7. токсические эффекты ингаляционных анестетиков, способы профилактики.

Темы УИРС

1. минимальная альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, факторы, влияющие на фракционную альвеолярную концентрацию ингаляционного анестетика;

2. ксеноновая анестезия;

3. низкопотоковая анестезия.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных

2. Задачи, тестовый контроль

3. Тематические больные

4. Банк заданий для самостоятельной работы студентов

VII. Учебный материал

Общее обезболивание, или наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Теории наркоза. В настоящее время нет теории наркоза, четко определяющей механизм наркотического действия анестезирующих веществ. В хронологическом порядке основные теории могут быть представлены в следующем виде:

1.Коагуляционная теория Клода Бернара (1875).

2.Липоидная теория Мейера и Овертона (1899 – 1901).

3.Теория «удушения нервных клеток Ферворна» (1912).

4.Адсорбционная теория (пограничного напряжения) предложена Траубе (1904 – 1913) и поддержана Варбургом (1914 –1918).

5.Теория водных микрокристаллов Полинга (1961).

В последние годы широкое распространение получила мембранная теория механизма действия общих анестетиков на субклеточном молекулярном уровне. Она объясняет развитие наркоза влиянием анестетиков на механизмы поляризации и деполяризации клеточных мембран. Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах.

В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.

В 1920 году Гведел разделил наркоз на четыре стадии. Эта классификация является основной и в настоящее время. Выделяют 4 стадии:

I - аналгезия,

II - возбуждение,

III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня,

IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень(III,1):больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III,2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.

Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III,4): максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Агональная стадия (IV): является следствием чрезмерного углубления наркоза и может привести к необратимым изменениям в клетках ЦНС, если ее длительность превышает 3 – 5 минут. Зрачки предельно расширены, без реакции на свет. Роговичный рефлекс отсутствует, роговица сухая и тусклая. Легочная вентиляция резко снижена, дыхание поверхностное, диафрагмальное. Скелетная мускулатура парализована. Артериальное давление резко падает. Пульс частый и слабый, нередко совсем не определяется.

Выведение из наркоза, которое Жоров И.С. определяет как стадию пробуждения, начинается с момента прекращения подачи анестетика. Концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит, все стадии наркоза и наступает пробуждение.

Ингаляционная общая анестезия наиболее распространенный вид анестезии. Она достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ. Соответствено ингаляционным можно назвать только тот метод, когда больной вдыхает наркотическое средство при сохраненном спонтанном дыхании. Если же ингаляционный анестетик вводят в легкие принудительно, то это инсуфляционный метод (метод вдувания). В связи с отсутствием принципиальной разницы в механизме развития общей анестезии при этих методах их объединяют под общим названием «ингаляционная анестезия».

Поступление ингаляционных анестетиков из дыхательной системы в кровь, их распределение в тканях организма и последующее выведение происходят согласно законам диффузии. Быстрота развития наркотического эффекта, глубина анестезии, скорость пробуждения зависят от многих факторов, среди которых ведущее значение имеют парциальное давление анестетика во вдыхаемой смеси, объем альвеолярной вентиляции, диффузионная способность альвеолярно-капиллярной мембраны, альвеоловенозный градиент парциальных давлений общего анестетика, его растворимость в крови и тканях, объем кровотока в легких, состояние кровообращения в целом.

В механизме поглощения и распределения в организме ингаляционных анестетиков принято различать две фазы — легочную и циркуляторную. В легочной фазе создают необходимую концентрацию анестетика в легочных альвеолах за счет величины его парциального давления во вдыхаемой смеси. В начальном периоде анестезии парциальное давление ингаляционного анестетика в дыхательных путях выше, чем в альвеолах. В дальнейшем оно последовательно увеличивается в альвеолах, крови и тканях до выравнивания его во всех средах организма. Прекращение подачи анестетика приводит к обратным соотношениям его парциального давления в тканях, крови, альвеолах и дыхательных путях. Увеличение дыхательного объема (ДО) и минутного объема дыхания (МОД), уменьшение мертвого пространства и ФОЕ легких, равномерное распределение вдыхаемой смеси в альвеолах, нормальное вентиляционно-перфузионное соотношение способствуют ускоренному насыщению организма анестетиком.

В циркуляторной фазе происходят поглощение анестетика кровью и перенос его к тканям. Интенсивность поглощения и время выравнивания напряжения ингаляционного анестетика в альвеолах и крови зависят от диффузионных свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, альвеоловенозного градиента его парциальных давлений и объема легочного кровотока. Особое значение имеет такое свойство анестетика, как растворимость в крови, обусловливающая распределение паров или газов между альвеолярным воздухом и кровью.

От коэффициента растворимости зависят время введения в анестезию и скорость пробуждения. С увеличением этого коэффициента увеличивается время индукции и замедляется выход из состояния общей анестезии. При низком коэффициенте растворимости напряжение анестетика в крови быстро нарастает, что сопровождается сокращением времени введения в анестезию и пробуждения. Зная коэффициент растворимости, можно определить различие в продолжительности введения в анестезию и пробуждения при использовании летучих или газообразных анестетиков.

Поиск по сайту: