Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Глава IX. ВЕГЕТАТИВНО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ, РАССТРОЙСТВА ЕЕ



 

Во всем предыдущем изложении материала мы намеренно избегали понятий об отдельной вегетативной, висцеральной, или автономной нервной системе; нервная система едина, и все процессы внешней и внутренней деятельности организма взаи­мосвязаны.

Тем не менее, помимо установления взаимодействия орга­низма с внешней средой, существует и другая функция нервной системы — регуляция внутренних процессов. Эта нервная дея­тельность, по недавним еще воззрениям, регулировалась особой нервной системой, имеющей различные наименования. Кстати, ни одно из этих названий. нельзя признать удовлетворительным. Термин «автономная» неудачен именно потому, что подчерки­вает обособленность, независимость функций регуляции внутрен­них процессов от деятельности нервной системы в остальном; «непроизвольная» — неприемлем из-за того, что многие реакции и со стороны соматических («произвольных») нервных прибо­ров не подчинены нашему сознанию, а с другой стороны, и внутренние органы в их деятельности могут быть в известной мере «сознательно» регулируемы. Наименование ганглионарная, узловая, неудачно потому, что и в пределах соматического, анимального отдела нервной системы существуют узловые образо­вания (хотя бы межпозвоночные спинальные ганглии). «Симпа­тическим» стал в последующих представлениях лишь один из отделов, относящихся к нервной регуляции внутренних процес­сов. Не останавливаясь на рассмотрении еще некоторых назва­ний, не получивших широкого признания, упомянем об опреде­лении «вегетативной» нервной системы, пожалуй, наиболее популярном. Это — старое название; опять-таки и здесь «рас­тительная» жизнь организма обособляется, отделяется от «соматической» или «анимальной», тогда как мы хорошо знаем, что «вегетативные» нервы иннервируют ряд органов и систем, относящихся по этому делению и к «анимальному» от­делу.

Принимая, что нервная система в ее деятельности едина, и не признавая наличия двух самостоятельных систем, из кото­рых одна устанавливает взаимоотношение организма с внешней средой, а другая регулирует внутренние процессы, мы остано­вимся на рассмотрении этой второй функции нервной системы, которую, пожалуй, более удачно будет характеризовать как висцеральную (А.М. Гринштейн) или вегетативно-висцераль­ную. Подчеркиваем, что мы будем говорить не о висцеральной нервной системе, а о вегетативно-висцеральной иннервации, относя сюда регуляцию не только внутренних органов, но и всех внутренностных процессов организма.

Здесь мы можем различать также центральный и перифери­ческий отделы. И в пределах центральной, и в пределах пери­ферической нервной системы аппараты, имеющие в основном отношение к внешним реакциям и деятельности и относящиеся к внутренним процессам, анатомически и функционально взаи­мосвязаны. Различают следующее представительство вегета­тивно-висцеральной иннервации: 1) кора головного мозга 2) диэнцефальная область (межуточный мозг, hypothalamus), 3) ядра среднего и продолговатого мозга, 4) ядра боковых рогов спинного мозга, 5) узлы пограничного симпатического ствола (и превертебральные полостные узлы) и 6) симпатиче­ские и парасимпатические волокна в составе черепных и спи­нальных нервов, а также в «чисто» симпатических и парасимпа­тических нервах: nn. splanchici, n. pelvicus и др.; к этому следует добавить ганглии, отдельные клетки и волокна 7) интрамураль­ных симпатических и парасимпатических элементов, пред­ставленных на самой периферии — во внутренних органах, со­судах и т.д.

В первую очередь мы должны рассмотреть регуляцию висце­ральных функций корой головного мозга.

Основы корковой регуляции этих функций были доказаны еще работами В.М. Бехтерева, Н.Л. Миславского и др. И.П. Павлов и его последователи показали ведущее значение коры больших полушарий в регуляции внутренностных процес­сов организма. Обширные доказательства значения в этих про­цессах высшего отдела головного мозга — коры — были даны в работах К.М. Быкова и его сотрудников.

По представлениям некоторых авторов, в коре головного мозга существует локальное представительство функций от­дельных внутренних органов; эта точка зрения, намеченная еще В.М. Бехтеревым, частично поддерживается в настоящее время А.М. Гринштейном (по крайней мере, в отношении висцерорецепции). Что касается регуляции внутренних органов и про­цессов корой головного мозга (висцероэффекторных систем). то здесь вполне обоснованным является предположение о связи определенных областей коры с висцеральными аппара­тами, принимающими непосредственное участие в функции, управляемой данной корковой областью (Е.К. Сепп, А.М. Грин-штейн). Так, двигательные зоны коры имеют отношение к сосудистой иннервации, регулирующей питание мышц во время их работы; зрительные поля коры и глазодвигательные центры_ к иннервации зрачка, определяющего степень освещения сет­чатки, или хрусталика, осуществляющего приспособление к от­даленности объекта, и т.д.

 

 

Рис. 74. Схема вегетативно-висцеральной ин­нервации (по Русецкому).

 

 

При раздражении различных корковых областей (особенно височной и теменной долей) могут возникать припадки с выра­женными вегетативно-висцеральными компонентами. Хорошо известны, например, эпигастральная и кардиальная ауры при эпилептогенных очагах в коре.

К.М. Быков, пользуясь павловским методом выработки вре­менных связей (условных рефлексов), четко показал наличие связей коры головного мозга с рядом внутренних органов и про­цессов организма. О локальном представительстве органов в коре головного мозга он высказывается с большой осторож­ностью.

В итоге следует признать, что вопросы локального предста­вительства в коре головного мозга внутренних органов и систем нельзя считать в настоящее время решенными; но не подлежит сомнению факт регулирующих влияний коры на «внутреннее хозяйство» организма.

В коре больших полушарий сочетаются импульсы как воз­никающие из взаимоотношения с внешней средой (экстероцепция), так и притекающие из самого организма (интероцепция); в коре осуществляются высший анализ и синтез явлений внеш­него и внутреннего мира, сочетание и объединение их, чем и достигается подлинное единство организма.

Значительная роль в регуляции внутренних процессов орга­низма принадлежит ядерным образованиям межуточного мозга. В гипоталамической области различают следующие клеточные группы: центральное серое вещество, паравентрикулярное ядро (nucleus paraventricularis), супраоптическое (nucleus supraopticus), ядра серого бурга (nuclei tuberis), сосковидно-инфундибулярное (nucleus mamillo-infundibularis) и др.

В стенках III желудочка расположены парамедианное (nuc­leus paramedianus) и соединяющее (nucleus reuniens) ядра. В сосковых телах (corpora mamillaria) находятся ядра соско­видных тел.

Связи гипоталамической области с другими отделами нерв­ной системы обширны, хотя они изучены еще недостаточно; существуют связи с корой головного мозга и зрительным буг­ром; с экстрапирамидной системой (подкорковыми ганглиями); с нижележащими висцеральными ядрами мозгового ствола и спинного мозга. Следует отметить еще тесные связи гипотала­мической области, воронки (infundibuli) с гипофизом.

Вопросы локализации функций в межуточном мозге во мно­гом остаются еще спорными, хотя по этому поводу накопилось большое количество экспериментальных и клинических данных. Попытку систематизировать эти данные сделал И.И. Русецкий (рис. 75).

Является несомненным, что при экспериментальном воздей­ствии на межуточный мозг и в клинических наблюдениях при поражении этой области отмечается ряд расстройств, как то: изменения сосудистой иннервации (сужение и расширение со­судов, колебания кровяного давления, сердечного ритма), дыхания, функций желудочно-кишечного тракта, кроветворения, потооделения, терморегуляции, иннервации зрачка. Возникают трофические расстройства, нарушается регуляция смены сна и бодрствования, деятельность желез внутренней секреции. На­блюдаются расстройства обменных процессов (водного, угле­водного, жирового, белкового); могут возникать патологиче­ские жажда (полидипсия) и голод (булимия) и т.д.

Находясь в тесной анатомической и функциональной связи с корой головного мозга, зрительным бугром и перифериче­скими висцеральными приборами, подбугровая область прини­мает участие в реакциях, сопровождающих психическую дея­тельность. Процессы, протекающие в коре головного мозга, окрашенные эмоционально через посредство подбугровых аппа­ратов, сопровождаются висцеральными рефлексами (изменением вазомоторов, сердечной деятельности, диурезом, расшире­нием зрачков, повышением мышечного тонуса, слезотечением и т.д.).

 

 

Рис. 75. Физиологическая топическая схема подбугровой области (по Русецкому).

 

 

Очаговые процессы (опухолевые, воспалительные, сосуди­стые) в подбугровой области могут вызывать нарушения кроветворения, артериальную гипертонию, пароксизмальную тахикардию, несахарное мочеизнурение, ожирение, кахексию, нарушения сна, терморегуляции, базедовизм, нарколепсию, катаплексию, тетанию, язвы желудка, кишечника, отеки и пр.

При частичных поражениях гипоталамической области могут наблюдаться своеобразные гемисиндромы: асимметрии кожной температуры, кровяного давления; половинные расстройства потоотделения и пилоаррекции, половинное облысение или де­пигментация, гемиатрофии и гемигипертрофии и т.д.

Расстройства при поражениях межуточного мозга нередко протекают по типу кризов, приступов или припадков. Описа­ниями различного типа весьма своеобразных припадков диэнцефальной эпилепсии в последние годы мы обязаны А.М. Грин-штейну, А.И. Геймановичу, Н.М. Иценко, С.Н. Давиденкову,

Пенфилду и др. Несмотря на все многообразие этих проявле­ний и часто сложность наблюдающегося у отдельных больных симптомокомплекса расстройств, следует подчеркнуть, что для каждого больного этот симптомокомплекс и последовательность развития его достаточно стереотипны.

Предлагается следующая схема симптомов и развития диэнцефальных припадков (С.Н. Давиденков и Е.Ф. Давиденкова-Кулькова).

1. Отдаленные предвестники (за несколько часов, за сутки): изменения настроения — подавленность, раздражительность; иногда булимия или анорексия, полидипсия, головная боль.

2. Начальные симптомы: тревога, страх, иногда зевота, не­приятные ощущения в подложечной области.

3. Симптомы развитого припадка: слюнотечение, озноб, пилоаррекция, бледность или покраснение лица, одышка, тахикар­дия, повышение артериального давления, вялая реакция зрач­ков, мидриаз, экзофтальм, слезотечение, головокружение, шум в ушах, адинамия.

Возможны изменения сознания эпилептического типа (амне­зия припадка не обязательна). Если иногда наблюдаются судо­роги, то обычно тонического характера, иногда дрожание.

4. Последовательные симптомы: потливость, задержка мочи или учащенные позывы на мочеиспускание, позывы на дефека­цию, иногда жидкий стул, сонливость, потеря аппетита или, на­оборот, булимия, полидипсия (последние симптомы, как отме­чено выше, выступают иногда и как предвестники приступа).

Длительность развитого приступа может быть весьма раз­личной: от 2 — 3 минут до 1 — 2 часов. Характер расстройств, со­четание и последовательность развития их у различных больных варьируют, но, как уже было сказано, у каждого отдельного больного припадки протекают по одному типу.

Переходя к нижележащим отделам мозгового ствола и спин­ного мозга, различаем элементы симпатические и парасимпати­ческие[39].

Парасимпатическая иннервация представлена кранио-бульбарным и сакральным отделами.

В кранио-бульбарном отделе различаем:

1) систему висцеральных ядер n. oculomotorii (III нерв), а именно: парные мелкоклеточные ядра, имеющие отношение к иннервации зрачка (гладкая мышца, m. sphincter pupillae) и непарное мелкоклеточное аккомодационное ядро (иннервация гладкой мышцы — m. ciliaris) — в дне сильвиева водопровода, под передними буграми четверохолмия;

2) секреторные слезоотделительные клетки в системе ядер лицевого нерва (VII нерв) — в варолиевом мосту;

3) секреторное слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior и inferior) в системе языкоглоточного нерва (IX нерв, n. glosso-pharyngeus) — для околоушной железы (glandula parotis). и n. intermedius Wrisbergi (XIII нерв) — для подчелюстной и подъязычной слюнных желез — в продолговатом мозге;

4) висцеральные ядра блуждающего нерва в продолгова­том мозге, иннервирующие сердце, бронхи, желудочно-кишеч­ный тракт, пищеварительные его железы, другие внутренние органы.

К сакральному (крестцовому) парасимпатическому отделу относятся клеточные группы серого вещества спинного мозга на уровне II — V крестцовых сегментов, аксоны которых состав­ляют тазовый нерв (n. pelvicus), иннервирующий мочевой пу­зырь, прямую кишку и половые органы.

Симпатический отдел представлен клеточными группами, расположенными в сером веществе спинного мозга, преимуще­ственно в его боковых рогах, на уровне от VIII шейного до II поясничного сегментов. Волокна этих клеток выходят в со­ставе переднего двигательного спинномозгового корешка и, от­деляясь от него в виде соединительных белых ветвей (rr. communicantes albi), вступают в узлы пограничного симпатического ствола (см. рис. 82).

Пограничный симпатический ствол (truncus sympathicus) представляет собой парное образование; две цепочки, имеющие каждая по 20 — 25 симпатических узлов, расположены симме­трично вдоль позвоночника, по его внутренней поверхности. Rr. communicantes albi, вступая в узлы пограничного ствола, часть своих волокон (преганглионарных) здесь заканчивают; от клеток симпатических узлов начинаются уже следующие нейроны (постганглионарные, безмякотные). Другая часть волокон проходит через узлы пограничного симпатического ствола, пре­рываясь далее, в превертебральных узлах или интрамуральных сплетениях.

От ганглиев пограничного ствола симпатические волокна или направляются к органам брюшной полости, сливаясь в стволы нервов (n. splanchnicus major — от DVI — DIX узлов и n. splanchnicus minor — от DX — DXII узлов), или в составе rr. communi­cantes grisei (серые соединительные ветви, преимущественно из безмякотных, постганглионарных волокон) подходят к спи­нальным периферическим нервам и в их составе идут к мыш­цам, коже, сосудам и т.д.

Как уже было сказано, на пути к внутренним органам сим­патические волокна проходят (частично прерываясь) в так называемых превертебральных ганглиях, из которых наиболее массивными являются ganglion semilunare (солнечное сплете­ние, plexus Solaris), ganglion mesentericum и др. Наконец, суще­ствуют еще собственные нервные сплетения (интрамуральные) внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, сердца, со­судов и др.). К превертебральным и интрамуральным сплете­ниям и узлам присоединяются и парасимпатические волокна (в основном от блуждающего нерва).

Поражение ганглиев симпатического пограничного ствола дает своеобразную клиническую картину.

Для поражения верхнего шейного узла характерно возникно­вение синдрома Горнера — Клода Бернара; в результате выклю­чения симпатической иннервации возникает сужение зрачка, уменьшение глазной щели и западение глазного яблока (enophthalmus).

При процессах, возникающих в области нижнего шейного симпатического узла[40], нередко сливающегося с верхним груд­ным (в таком случае узел именуется звездчатым — ganglion stellatum), характерны расстройства сердечной деятельности.

Общими для поражения ганглиев пограничного симпатиче­ского ствола являются нарушения мышечного тонуса, контрак­туры, дрожания; изменения чувствительности, чаще характера гиперпатии, боли типа каузалгии; рефлексы и механическая воз­будимость мышц обычно повышены; выступают нарушения потоотделения, пилоаррекция, сосудистые и трофические рас­стройства кожи, подкожной клетчатки, костей (работы А.М. Гринштейна и его сотрудников). Эти последние расстрой­ства носят зональный характер и распределяются в террито­риях, соответствующих иннервации пораженных узлов.

Наконец, при заболеваниях пограничного симпатического ствола возможны боли и спазмы внутренних органов («кри­зы»); А.М. Гринштейн подчеркивает, что характерной чертой для поражения симпатических узлов является крайняя подвиж­ность, изменчивость симптомов как по их интенсивности, так и по локализации.

Сегментарным распределением вазомоторных, секреторных и трофических расстройств характеризуются поражения серого вещества спинного мозга (в частности его боковых рогов).

Симпатическая сегментарная иннервация (боковые рога, ганглии пограничного симпатического ствола, rr. communican­tes) не совсем точно соответствует чувствительной спинномозго­вой сегментарной иннервации (рис. 76). Речь идет о потооделительных и пиломоторных расстройствах. Следует учесть, что симпатические сегменты от VIII шейного до III грудного иннер­вируют лицо и шею; от IV до VII грудного — руку; от VIII и IX грудного — туловище, от Х грудного до II поясничного — ногу (по-видимому, существуют и значительные индивидуаль­ные различия). Точнее совпадают с чувствительной сегментарной иннервацией зоны красного рефлекторного дермогра­физма.

 

 

Рис. 76. Вегетативная иннервация кожи (по Гринштейну).

A — спинной мозг; В — верхний шейный узел пограничного ствола; С — нижний шейный узел пограничного ствола.

 

Секреторные, сосудистые, пилоарректорные и трофические расстройства составляют, вместе с чувствительными и двига­тельными, симптомокомплекс поражений периферических нер­вов, богатых симпатическими волокнами (и парасимпатиче­скими). Симпатические волокна вступают в состав перифериче­ских нервов в основном через rr. communicantes grisei из ганглиев пограничного симпатического ствола. Большинство из этих волокон — безмякотные (постганглионарные).

Отмечаются черты различия в строе­нии и некоторых особенностях сомати­ческих и висцеральных нервных волокон: во многом эти различия спорны и отно­сительны.

Рассмотрим некоторые из них. Подчеркивается отсутствие строгой сегментарности, метамерности в выходе висцеральных волокон, в отличие от со­матических, из центральной нервной си­стемы; однако в отношении сосудорасширительной (предположительно пара­симпатической) иннервации, например, принцип такой сегментарности суще­ствует. Соматические волокна в значи­тельной своей части большого калибра (10 — 14 мкм), с толстой мякотной (миелиновой) оболочкой; висцеральные — ма­лого калибра по сечению, с тонкой мя­котной оболочкой или безмякотные; но и среди соматических нервных волокон существуют тонкомиелинизированные во­локна, а при подходе к периферии, к нервному окончанию, они безмякотны. Так же относительно различие и в скорости проведения возбуждения по нерв­ному волокну; значительное замедление проведения импульса висцеральными безмякотными волокнами, действительно, противостоит скорому проведению по толстомиелинизированному соматиче­скому волокну; однако проведение по тонкомиелинизированному соматиче­скому волокну также значительно замедлено.

Наиболее характерным отличием остается особенность хода висцеральных волокон от центральной нервной системы к рабочему органу на периферии. Соматические нервные волокна (например, периферический двигательный нейрон) по выходе из спинного мозга, не прерываясь, достигают периферии (в данном примере — мышечного волокна). Висцеральные же (например, симпа­тические) по выходе из спинного мозга, на пути к рабочему органу, всегда прерываются в одном из лежащих на пути узлов (ганглиях пограничного сим­патического ствола или превертебральных, наконец, в интрамуральных спле­тениях). Выходящий из центральной нервной системы первый нейрон («преганглионарный») — мякотный; второй («постганглионарный») — безмякотный. Характерно и отношение висцеральных волокон к никотину: последний выклю­чает проводимость именно преганглионарных волокон; постганглионарные во­локна проводимость сохраняют.

Помимо обычных симпатических расстройств, возникающих одновременно с двигательными и чувствительными при пораже­ниях периферических нервов, в отдельных случаях, чаще при боевой травме срединного и седалищного (или большеберцо­вого) нервов, при неполном перерыве и значительном раздра­жении создаются условия для возникновения особенно резких, доминирующих в клинической картине, симпатических рас­стройств: каузалгии, рефлекторных параличей и контрактур (см. главу о периферических нервах).

Довольно долго существовало представление, что симпатиче­ский и парасимпатический отделы в функциональном отношении находятся в состоянии антагонистического взаимодействия. При наличии нормального тонуса и равновесия обоих отделов гово­рили о нормотонии, при нарушениях — о дистонии. Состояние повышенного тонуса обоих отделов характеризовалось как положительная амфотония (что отмечалось, например, в период полового созревания), пониженного тонуса — как отрицатель­ная амфотония, характерная, например, для старческого возра­ста. Повышение тонуса одного из отделов, преобладание его над другим, антагонистическим, именовалось симпатикотонией и ваготонией (или парасимпатикотонией) (табл. 12).

 

Таблица 12

 

Орган Симпатическая иннервация Парасимпатическая иннерва­ция
Глаз Расширяет зрачок, вызывает экзофтальм и расширение глаз­ной щели Суживает зрачок, вызы­вает анофтальм и суже­ние глазной щели
Слюнные железы Вызывает малообильную густую слюну Вызывает усиленное вы­деление жидкой водянис­той слюны
Сердце Вызывает тахикардию, повы­шает кровяное давление Вызывает брадикардию, понижает кровяное дав­ление
Бронхи Расширяет бронхи, уменьшает выделение слизи Суживает бронхи, увели­чивает выделение слизи
Пищевод, желудок, кишечник Понижает секрецию, ослабляет перистальтику, вызывает атонию Повышает секрецию, уси­ливает перистальтику, вы­зывает спазмы
Кожа Суживает сосуды, вызывает побледнение, пилоаррекцию („гу­синую кожу»), потоотделение Расширяет сосуды, вызы­вает покраснение, пото­отделение

 

 

С этой точки зрения представлялось, что «полная, общая» симпатикотония характеризуется: блестящими, выпуклыми, с широкими зрачками глазами; бледной, сухой, с наклонносгью к пилоаррекции кожей; тахикардией, повышенным кровяным давлением, свободным дыханием; сухостью во рту, ахилией, расширением желудка, атоническими запорами; оживленным обменом веществ, наклонностью к исхуданию. Тонус симпати­ческой нервной системы повышается, например, при аффектах страха и гнева и т.п.

Наоборот, ваготония характеризовалась узкими зрачками, влажной, синюшной кожей, брадикардией, пониженным кро­вяным давлением, стесненным («астматическим») дыханием, обильным слюноотделением, повышенной кислотностью желу­дочного сока, наклонностью к спазмам пищевода, желудка, спа­стическим запорам, сменяющимся поносами, иногда colitis membranacea; пониженным обменом веществ, преобладанием процессов ассимиляции, наклонностью к ожирению. Состояние ваготонии характерно, например, для спящего.

Не подлежит сомнению, что таких состояний полной, «тоталь­ной» симпатикотонии и ваготонии не существует ни при сдвигах физиологического характера, ни при патологических состояниях. Критически следует пересмотреть и внести существенные по­правки также и в представление о равновесии и антагонизме симпатического и парасимпатического отделов. О прямом анта­гонизме этих иннервации не может быть речи хотя бы потому, что многие органы и ткани не имеют двойной вегетативной иннервации. В ряде состояний и реакций оба отдела действуют не антагонистически, а синергически (повышение тонуса обоих отделов при лихорадочном состоянии, падение — при шоке и т.д.). В условиях быстрой мобилизации ресурсов ведущую роль играют симпатические приборы, но при переходе к дли­тельному напряжению в действие вступает и парасимпатический отдел; при пищеварении «пусковым механизмом» являются парасимпатические, вагусные приборы, но в последующих фа­зах — и симпатические. Наконец, оба отдела находятся под общим регулирующим влиянием коры головного мозга, объеди­няющей все функции и все стороны деятельности организма.

И только в отношении отдельных органов и некоторых систем можно говорить о противоположном (стимулирующем и тормозном) влиянии, воздействии симпатических и парасимпа­тических иннервации, причем и здесь следует учесть крайнюю подвижность, динамичность этих взаимоотношений.

Так, парасимпатические волокна (от n. oculomotorius), иннер­вируя m. sphincter pupillae, суживают зрачок; симпатические же (верхний шейный узел, n. sympathicus), иннервирующие m. dilatator pupillae, зрачок расширяют.

В отношении сосудов можно принять сосудосуживающее действие симпатических элементов и сосудорасширяющее — парасимпатических. В приведенной табл. 12 указана иннер­вация некоторых органов симпатическим и парасимпатическим отделами.

В клинике наблюдаются заболевания, «кризы» или «парок­сизмы», отдельных органов или систем, которые характери­зуются резким повышением, преобладанием тонуса одного из отделов — симпатического или парасимпатического (вагусного). Так, ваготоническими кризами являются, например, бронхиаль­ная астма, крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, мор­ская болезнь; симпатикотоническими — спазмы сосудов в виде симметрической акроасфиксии, некоторых видов перемежаю­щейся хромоты, в большей своей части мигрень и др.

Е.К. Сепп характеризует значение симпатического и пара­симпатического отделов следующим образом. Система блуж­дающего нерва (более древняя) регулирует деятельность орга­нов, создающих стандартные свойства и циркуляцию внутрен­ней среды. Симпатический отдел, развившийся позднее, изме­няет эти стандартные условия среды и органов применительно к выполняемой ими функции. Это прислособительное значение симпатической иннервации, изменение ею функциональной спо­собности органов было установлено И.П. Павловым, назвав­шим ее поэтому трофической. Весьма плодотворной разработке концепции об адаптационно-трофической функции симпатиче­ского отдела нервной системы мы о бязаны академику Л.А. Орбели и его многочисленным сотрудникам.

Импульсы адаптации возникают в центральной нервной системе вместе с импульсами действия; и система блуждающего нерва, и симпатическая являются посредниками между цент­рами, откуда притекают импульсы, и периферией, где они пре­творяются в действие. Понятно, что в основе и внутренних про­цессов организма лежит рефлекторная деятельность.

Симпатические и парасимпатические приборы тесным обра­зом связаны с железами внутренней секреции. Они иннервируют их и регулируют их инкреторную деятельность; с другой сто­роны, гормоны, выделяемые железами внутренней секреции, стимулируют вегетативно-висцеральный отдел нервной системы, повышают его тонус. Отсюда понятие о единой нейрогумораль­ной регуляции.

Симпатический отдел стимулируется гормонами мозгового вещества над­почечников, хромаффиновых элементов (адреналином), отчасти щитовидной железы (тиреоидин); парасимпатический — поджелудочной железы (инсулин), коркового вещества надпочечников (холин). Гормоны гипофиза и половых же­лез оказывают, по-видимому, общее стимулирующее действие на оба раздела; гормоны thymus (зобной железы) имеют большое значение в период роста организма, стимулируя в основном парасимпатический отдел.

В ответ на патогенные воздействия эндокринная система реагирует моби­лизацией защитных средств, или «реакцией напряжения» (stress, по Г. Селье). В таких адаптационно-гормональных реакциях главная роль принадлежит ги­пофизу и коре надпочечников (на этом основывается применение с терапев­тическими целями адренокортикотропного гормона и кортизона, повышающих сопротивляемость организма). Здесь нелишне будет еще раз подчеркнуть, что деятельность всех желез внутренней секреции находится под непрерывным регулирующим влиянием нервной системы.

 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Исследование вегетативно-висцеральной иннервации основы­вается прежде всего на оценке состояния и функции соответст­вующих органов и систем. Как уже было сказано, «общей» симпатикотонии и ваготонии не существует; можно говорить лишь о частных случаях возбуждения или торможения, напри­мер о «ваготоническом приступе» при бронхиальной астме или крапивнице, о «симпатикотоническом кризе» при ангионевротических спазмах в конечностях и т.д.

Чрезвычайно распространенные одно время фармакодинамические пробы, проверенные рядом советских исследователей, в значительной мере дискредитированы; они применяются редко, так как часто не доказательны и не всегда безразличны, осо­бенно для лиц. с крайне подвижной, повышенной возбудимо­стью. Для исследования применяются в стандартных дозах фармакологические средства или гормоны, обладающие более или менее избирательным действием (возбуждающим или тор­мозящим) на один из разделов — симпатический или парасим­патический.

Так, впрыскивание под кожу пилокарпина в дозе 0,01 вызывает значитель­ную потливость, слюноотделение, тошноту, иногда рвоту, падение кровяного давления; при особенно резких реакциях признавалось наличие повышенного тонуса системы блуждающего нерва, у лиц же с нормальным тонусом или, особенно, при симпатикотонии, эти реакции оказывались незначительными.

Назначение подкожно 0,001 адреналина при наличии повышенного симпа­тического тонуса может вызвать тахикардию, повышение кровяного давления, «гусиную кожу» (пилоаррекцию), озноб, дрожание, появление сахара в моче.

Предлагавшееся вместо подкожного внутривенное введение растворов пилокарпина и адреналина может быть рекомендовано еще менее из-за нередко наблюдавшихся бурных реакций.

Несколько дольше удержалась в практике считавшаяся более надежной проба на атропин, вводившийся дробно через 2 — 5 минут, малыми порциями (по 0,5) в растворе 1: 1000, внутривенно, до того момента, пока не исчезнет орто-клиностатический рефлекс (см. ниже). Этот метод требует большой осторожности, так как не всегда легко переносится исследуемыми.

Следует признать, что эти фармакодинамические методы исследования имеют сейчас, пожалуй только исторический инте­рес. Зато указанные препараты имеют и до сих пор известное практическое значение, как симптоматические средства при ле­чении некоторых болезненных состояний широко применяются в клинике. Учитывая существующую в отношении ряда органов «двойную иннервацию» и нередко противоположный характер воздействия симпатической и. парасимпатической иннервации, можно действовать нередко с одинаковым эффектом, понижая существующее возбуждение, например симпатического отдела, или возбуждая в противовес — парасимпатический. Так, при бронхиальной астме («ваготонический криз») применяется атро­пин (снижает тонус системы блуждающего нерва) или адрена­лин, эфедрин и кальций (повышает симпатический тонус) и т.д.

Приводится таблица средств (табл. 13), возбуждающих или тормозящих симпатический и парасимпатический отделы.

 

Таблица 13

 

Возбуждает симпатикус Тормозит симпатикус Возбуждает парасимпатикус Тормозит параспмпатикус
Адреналин Эфедрин Кальций Тиреоидин Хлоралгидрат Бром Пилокарпин Эзерин Ацетилхолин Калий Инсулин Атропин Скополамин

 

 

Значительно большее применение и большую практическую ценность имеют другие методы исследования — клинические, клинико-физиологические и биохимические.

Большую группу составляют кожные вегетативные рефлексы и пробы.

Местный дермографизм является реакцией кожных капил­ляров (предполагается аксональный характер рефлекса) в виде полоскового покраснения кожи; вызывается проведением с на­жимом рукояткой молоточка. Обычный красный дермографизм представляет собой нормальное явление; относительное значе­ние может иметь лишь очень разлитой (широкая полоса покра­снения) или слишком длительный (стойкий) дермографизм, что может быть оценено как проявление преобладания возбудимо­сти сосудорасширителей кожи.

Более убедительным признаком этой возбудимости (пара­симпатической) является так называемый возвышенный дермо­графизм (dermographismus elevata), когда после проведения штриха образуется отечный валик кожи.

Наступающий иногда вместо покраснения белый дермогра­физм (спазм) считается проявлением повышенной возбудимо­сти сосудосуживателей (симпатической иннервации). Следует иметь в виду, что характер местного дермографизма зависит от степени давления при штриховом раздражении и от области кожной поверхности. Так, слабые раздражения обычно вызы­вают лишь белый дермографизм. Последний особенно выражен на коже нижних конечностей.

Аналогичным показателем является и «белое пятно», возни­кающее при давлении пальцем на кожу (после давления в тече­ние 3 сек. пятно в норме держится 2 — 3 сек. — И.И. Русецкий) или «белая линия живота», появляющаяся после проведения пальцем с небольшим давлением по коже живота, по его окруж­ности; эти сосудосуживающие эффекты исчезают или ослаб­ляются, например при десимпатизации, и выражены при «сим­патикотонии» сосудов кожи.

Рефлекторный дермографизм вызывается проведением ост­рием булавки штрихом по коже; его рефлекторная дуга замыкается в сегментарном аппарате спинного мозга. Дермо­графизм в виде фестончатой красной полосы различной ширины появляется через несколько секунд и держится несколько минут. Он является результатом вазодилатации и отсутствует в зоне пораженных периферических нервов и задних корешков (через которые выходят волокна сосудорасширители). Рефлекторный дермографизм исчезает также при поражениях спинного мозга в сегментах, соответствующих очагу поражения, что имеет не­которое топодиагностическое значение. Может быть рекомендо­вана и так называемая «горчичниковая проба»: тонко разрезан­ные полоски обычных горчичников накладываются длинной уз­кой полосой сверху вниз в пределах предполагаемого уровня поражения: изменения соответствуют показаниям рефлектор­ного дермографизма (не всегда точно).

Пиломоторные (пилоарректорные) рефлексы кожи вызы­ваются щипковыми или холодовыми (льдом, эфиром), реже фарадическим током раздражениями кожи, обычно в области надплечья или затылка (с одной и другой стороны). Ограничен­ную (местную) или распространенную, разливающуюся на груди до области соска и ниже «гусиную кожу» (спинальный рефлекс) следует рассматривать как рефлекс симпатический; реакция при этом возникает на стороне, подвергающейся раз­дражению. Пилоаррекция, особенно в холодном помещении, при указанных способах раздражения возникает и в норме; особо легкое возникновение, интенсивность и широкое распростране­ние расценивается как особая возбудимость симпатических при­боров. Пиломоторные рефлексы могут иметь известное топо­диагностическое значение. При поперечных поражениях спин­ного мозга пиломоторяый эффект при раздражении вверху не распространяется ниже зоны сохраненных сегментов (т. е. мо­жет, таким образом, определять верхнюю границу поражения); при раздражении же внизу (в области ниже поражения) пилоаррекция распространяется кверху только до пораженных сегментов (т. е. может определять нижнюю границу пораже­ния). В области самих пораженных сегментов спинного мозга пиломоторный рефлекс отсутствует; в равной мере отсутствует он и на территориях, иннервируемых периферическими нервами при их поражениях.

Следует признать, что как рефлексы дермографизма, так и пилоаррекции далеко не всегда отчетливо определяют границы поражений, и к оценке расстройств их при решении практиче­ских задач топики надлежит относиться осторожно.

Потовые рефлексы кожи имеют, несомненно, большое диагностическое значение. Одно время считалось, что потовые железы кожи имеют двойную иннервацию: вызываемый пара­симпатической иннервацией пот — жидкий, обильный, а симпа­тической — густой, «липкий», не обильный, богатый солями. Однако следует считать установленным, что потовые железы имеют лишь симпатическую иннервацию; особенности пота — обилие его, концентрация в нем солей и пр. — зависят от ряда других условий, предшествующих и обусловливающих секрецию.

Механизм потоотделительного рефлекса может быть различ­ным; нарушения потоотделения могут возникать при разных локализациях болезненного процесса — в церебральных, в спи­нальных и в периферических приборах.

Так, аспириновая проба (1,0 аспирина внутрь со стаканом горячего чая) вызывает диффузное потоотделение через по­средство церебральных приборов: при корковых поражениях при этом чаще возникает моноплегический тип отсутствия или понижения потоотделения; при поражении диэнцефалической, гипоталамической области — гемиплегический (А.М. Гринштейн).

Согревание исследуемого (суховоздушный ящик, накидная световая ванна) вызывает спинальные потовые рефлексы (через посредство клеток боковых рогов спинного мозга).

При поражении сегментарных центров спинного мозга согре­вание больного, а также аспириновая проба обнаруживают от­сутствие или понижение потоотделения на соответствующих территориях.

Пилокарпин (солянокислый), который для этой цели назна­чается подкожно в количестве 1 мл 1% раствора, действует на концевые потоотделительные приборы. Отсутствие или пониже­ние потоотделения при этой пробе наблюдается при поражении периферической нервной системы в соответствующих поражению зонах. Понятно, что в данных зонах не будет наблюдаться потоотделительного рефлекса не только припилокарпиновой, но и при тепловой (согревании) и при атропиновой пробах.

Лучшим способом определения потоотделения и участкового нарушений является метод Минора, получивший всеобщее при­знание. Кожа исследуемого покрывается раствором йода в смеси со спиртом и касторовым маслом (Jodi puri 15,0, 01, Ricini 100,0, Spiritus vini 900,0). Через несколько минут после высыхания кожа посыпается возможно более ровно крахмаль­ной пудрой. После вызванного тем или иным способом искус­ственного потения (или при спонтанном патологически повышен­ном зональном потении) в результате соединения йода с крах­малом в местах потения образуется интенсивное сине-фиолето­вое, иногда даже черное, окрашивание. Участки с отсутствием потоотделения остаются неокрашенными. Результаты зарисовы­ваются на заготовленных схемах или фотографируются. Мень­шее распространение получила основанная на аналогичном принципе хромисто-кобальтовая проба.

Другой метод определения потливости (влажности) кожи — электрометрический. При этом методе можно воспользоваться достаточно распространенным аппаратом Н.Н. Мищука. При электрометрическом методе труднее определяются зоны нару­шенного потоотделения. По нашему опыту, поскольку в прак­тике часто важнее определить территории нарушений потливости, чем их степень, метод Минора остается более ценным.

Интересным, но методически трудным и сложным по оценке получаемых результатов, главным образом из-за крайней ла­бильности показателей, является метод исследования электро­кожного сопротивления. Не останавливаясь на истории вопроса, имеющей значительную давность, и на феномене Тарханова, давшего принцип этого метода, познакомимся с практической стороной вопроса.

Электропроводность кожи определяется рядом факторов: влажностью, т. е. потливостью кожи, состоянием сосудов, сте­пенью гидрофильности кожи и др. Считать, что степень электро­кожного сопротивления является лишь простым показателем потливости кожи, было бы неправильным. Исследования в на­шей клинике показали, что путем полного увлажнения можно уравнять зависимости от влажности и тем не менее получить резкие изменения электрокожного сопротивления при сравне­нии симметричных территорий справа и слева (в норме асим­метрии незначительны) при наличии очаговых изменений сим­патической иннервации.

Существует мнение, что повышение электрокожного сопро­тивления следует рассматривать как проявление в исследуемой зоне кожи преобладания тонуса симпатической иннервации. Правильнее считать, что сопротивление кожи электрическому току есть достаточно убедительный и объективный показатель состояния вегетативной иннервации, но не больше. Не подле­жит сомнению, что эти показатели изменяются (при условии сравнения симметричных точек) в зонах «денервированных» при нарушениях как соматической, так и вегетативной иннервации. Установлено, что эти изменения отчетливо выражены при пора­жениях подбугровой области, симпатических узлов, в «отражен­ных» зонах (Захарьина — Хеда) при заболеваниях внутренних органов и т.д. Метод определения электрокожного сопротивле­ния может, следовательно, быть использован для определения зональных нарушений симпатической или парасимпатической иннервации.

Методика, применяемая обычно, использует постоянный (гальванический) ток. Наиболее удобным является упомянутый уже прибор Мищука. Для исследования применяют неполяри­зующиеся электроды.

Среди кожных проб довольно большое распространение имеет исследование кожной температуры. Определение термо­регуляции имеет несомненное значение в общей оценке висце­ральной иннервации, тонуса и устойчивости ее. Постоянство температуры обеспечивается регулирующим влиянием цере­бральных висцеральных центров; с другой стороны, террито­риальные изменения кожной температуры могут являться тон­ким показателем зональных нарушений иннервации, симпати­ческой и парасимпатической, в основном находясь в прямой за­висимости от изменений сосудистой сети. Помимо специально приспособленных для быстрого и точного измерения кожной температуры любых территорий кожи ртутных термометров, в последнее время приобрел широкое применение электроме­трический метод (термопара), который обеспечивает, например, тот же прибор Мищука (комбинированный аппарат ПК-5).

Асимметрии кожной температуры (типа гемисиндрома), пре­вышающие 1°, наблюдаются, например, при односторонних по­ражениях гипоталамической области. Описаны территориаль­ные изменения температуры при очаговых поражениях коры больших полушарий; они довольно обычны при церебральных гемиплегиях. В равной мере и поражения спинного мозга как сегментарные, так и проводниковые, а также поражения кореш­ков, нервов и в неменьшей степени узловых симпатических образований дают тот или иной характер зональных измене­ний кожной температуры.

Описаны методы «провокации» температурных асимметрий и ряд термических и терморегуляционных рефлексов. Мы не останавливаемся здесь на подробном изложении методик; упо­мянем только о рефлексе Щербака, изменения которого сигна­лизируют о центральных нарушениях терморегуляции. После определения температуры в прямой кишке руку исследуемого погружают на 20 минут в воду температурой 32°; в течение 10 минут эту воду постепенно нагревают до 42° и затем снова измеряют ректальную температуру — сразу после согревания и через 50 минут. При сохранной функции терморегуляции сразу после согревания руки ректальная температура повышается в пределах до 0,5° и через 30 минут приходит к исходной цифре.

Сколь ни существенной для оценки местного состояния кож­ной иннервации представляется термометрия, мы не можем от­казаться от некоторых сомнений в ее практической ценности. Наш клинический опыт показывает крайнее непостоянство и из­менчивость показателей, затрудняющих использование их для установления каких-либо закономерностей (кроме резких асим­метрий и изменений, где картина патологического состояния ясна и без этих исследований).

К кожным пробам относится также определение чувстви­тельности кожи к ультрафиолетовым лучам путем определения биодозы, т. е. установления той минимальной степени воздей­ствия лучей, при которой наступает покраснение.

Для обеспечения стандарта применяются постоянные усло­вия облучения. Часто пользуются методикой, предложенной Н.С. Четвериковым: после 10 минут горения горелки АРК-2 производят облучение кожи на расстоянии 50 см в течение 6 минут. В качестве контроля обычно учитывают результаты об­лучения в тех же условиях симметричной, «здоровой» территории. Гиперемия возникает по механизму рефлекса; в коже при облу­чении образуются гистамин или гистаминоподобные вещества. Раннее возникновение и интенсивность эритемы расценивались как парасимпатический эффект; задержка развития, слабая интенсивность эритемы — как симпатический. Методика исполь­зуется для топической диагностики: довольно четкие данные по­лучаются при поражении периферических нервов; асимметрии возникают при церебральных гемиплегиях, диэнцефальных и спинальных поражениях.

Для исследования гидрофильности кожи вводится внутри­кожно (шприцем с хорошо притертым поршнем и тонкой иглой) 0,2 мл физиологического раствора и учитывается время исчез­новения (рассасывания) полученной папулки (метод Мак Клюра — Олдрича). В различных участках кожи быстрота этого рассасывания неодинакова, но в симметричных участках в норме разнится очень мало. В среднем быстрота исчезновения пузырька равняется 50—90 минутам. Для оценки уклонений от нормы следует учитывать отмеченные особенности различных терри­торий кожи; для определения асимметрий при гемисиндромах инъекции производятся обычно на внутренних поверхностях предплечий и бедер. При определении зональных расстройств и здесь практикуется контрольное исследование симметричной территории кожи другой, «здоровой» стороны, а при поперечных двусторонних нарушениях иннервации — зон, расположенных выше и ниже пораженных сегментов (с учетом различий в бы­строте рассасывания папулки в разных участках в норме).

При наличии повышенной возбудимости кожно-симпатических приборов гидрофильность кожи понижается и притом иногда значительно; ее изменения отмечаются при различной локализации поражений периферической и центральной нерв­ной системы, равно как и при изменениях функционального состояния, например коры головного мозга. Проба эта отли­чается значительной чувствительностью (как и электрокожное сопротивление); использование ее результатов для оценки со­стояния и поражений нервной системы требует осторожности еще и потому, что гидрофильность тканей значительно меняется, например при лихорадочных состояниях, отеках, сосудисто-сер­дечных расстройствах, почечных заболеваниях и др.

К кожным пробам относятся еще исследования местных реакций на симпатикотропные и ваготропные вещества. К симпатикотропным относится адреналин, который вводится в рас­творе 1: 1000 в количестве 0,1 мл (около 2 капель) внутрикожно. На месте инъекции в течение 5—10 минут возникает пятнышко побледнения и пилоаррекции («гусиная кожа»), окруженное красной каймой различной величины и интенсивности. При боль­шой выраженности и длительности реакции делается вывод о симпатикотоническом эффекте.

В качестве ваготропного (парасимпатикотропного) веще­ства используется обычно ацетилхолин (внутрикожно вводится 0,1 мл раствора 1:10000). Реакция сказывается появлением в центре бледной папулы с красноватой каймой; вначале пло­щадь покраснения равняется примерно 2Х3 см, через 3 ми­нуты она расширяется максимум до 6 X 10 см и исчезает через 15 — 25 минут.

Большая интенсивность реакции расценивается как показа­тель повышенной возбудимости парасимпатических приборов.

Иногда применяется еще гистамине вая проба: также внутри­кожно вводится 0,1 мл раствора 1:1000; интенсивность и пло­щадь пятна покраснения здесь значительно больше, пятно дер­жится дольше. Проба эта является больше показателем степени сосудорасширительных свойств капиллярной сети.

Менее точными и менее убедительными являются другие методы исследо­вания местных кожных реакций. Растворами той же концентрации увлажняют небольшой участок кожи, после чего в этом месте наносят внутрикожный укол иглой.

Предложено также вводить растворы адреналина и гистамина (вместо последнего иногда кодеин) в кожу путем электрофореза; мы не получили убеждения в преимуществе этого метода.

Коротко остановимся на вопросе определения симпатических (адреналиноподобных) и вагусных (ацетилхолиноподобных) веществ в тканевой жидкости, получаемой из волдыря, образуемого в результате наложения на кожу кантаридинового пластыря. Определение в «мушечной» жидкости концентрации симпатических и вагусных медиаторов представляет интерес для суждения об интенсивности происходящих в данной зоне процессов симпатической и пара­симпатической иннервации, о характере нейро-гуморальных механизмов, уча­ствующих в распространении нервного возбуждения. Весьма трудоемкими являются химические методы определения медиаторов. Большее распростране­ние получили биологические пробы. В качестве индикатора «симпатических» веществ (адреналин) обычно применяется изолированное сердце лягушки, а «вагусных» (ацетилхолин) — изолированная спинальная мышца пиявки в условиях воздействия эзерином (для блокады холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин). «Симпатические» вещества ускоряют деятельность изолирован­ного сердца лягушки; «вагусные» — усиливают работу изолированной спиналь­ной мышцы пиявки.

Ряд указанных проб требует соответствующего лабораторного оснащения и в программу обычного клинического исследования нервной системы включен быть не может. Эти пробы имеют несомненный интерес при специальных исследованиях зональных нарушений вегетативной иннервации как при пора­жениях центральной и периферической нервной системы, так и при заболе­ваниях собственно приборов висцеральной иннервации: ганглиев пограничного симпатического ствола, превертебральных ганглиев и, может быть, особенно при исследовании и изучении отраженных расстройств в кожных территориях, возникающих при заболеваниях внутренних органов (зонах Захарьина — Хеда).

Для исследования кожно-сосудистых расстройств применяется метод капилляроскопии, нуждающийся в специальном оснащении. При симпатических кризах отмечается сужение, спазм капилляров с неровным током крови. При парасимпатических влияниях капилляры расширены, усилен петлевой рисунок, кровоток замедлен, отмечаются явления отека.

Подробное изложение ряда методов исследования и оценка клинического их значения приводятся в специальных монографиях, посвященных описанию висцеральной (вегетативной) иннервации и их нарушений (Г.И. Маркелов, И.И. Русецкий, Н.С. Четвериков и др.).

Довольно широкое распространение в клинической практике получило исследование сердечно-сосудистых рефлексов. Оста­новимся на рассмотрении некоторых из них.

Глазо-сердечный рефлекс (феномен Даньини — Ашнера) вызывается следующим образом. Исследуемый лежит на спине, в свободном положении; спустя некоторое время у него сосчи­тывается пульс. После этого исследующий производит давле­ние, лучше на оба глазные яблока одновременно большим и ука­зательным пальцами руки (или указательным и средним). Дав­ление рекомендуется производить не на переднюю камеру, а на боковые отделы глазного яблока, причем оно должно быть достаточно интенсивным, но не болезненным для исследуемого. Через 20 — 30 секунд, не прекращая давления, считают пульс в течение 20 или 30 секунд. После перерасчета на минуту сравни­вается частота пульса до и после давления. В норме происходит замедление пульса на несколько ударов в минуту (до 10 уда­ров). Большее замедление расценивается как ваготонический эффект, отсутствие замедления или парадоксальное ускоре­ние — как симпатикотонический.

При описываемом приеме нередко наблюдаются и другие рефлекторные явления: падение кровяного давления, изменения дыхания, кишечной перистальтики и др., идущие по типу повы­шения тонуса системы блуждающего нерва. Рефлекторная дуга рефлекса: тройничный — блуждающий нервы. Предложено дру­гое наименование рефлекса, шире характеризующее его прояв­ления, — глазовисцеральный. В практике чаще ограничиваются учетом изменений частоты пульса. В целях дозирования наноси­мого раздражения (давления на глазное яблоко) были пред­ложены специальные аппараты — компрессоры, не получившие, однако, общего признания.

Ортоклиностатическая проба состоит по сути из двух при­емов.

Ортостатический рефлекс возникает при переходе исследуе­мого из горизонтального положения (лежа) в вертикальное (стоя) и выражается в норме в учащении пульса, обычно на 10 — 12 ударов в минуту (пульс считают до пробы и в первую минуту после перемены положения). Клиностатический реф­лекс получается при переходе из вертикального положения в горизонтальное; наблюдается обратное явление: пульс в норме замедляется на 10 — 12 ударов в минуту. Большую степень уча­щения (при ортостатической пробе) и замедления (при клиностатической) следует расценивать как показатель повышенной возбудимости нервно-мышечных приборов сердца; попытки ис­пользовать результаты ортоклиностатической пробы для более точной оценки симпатикотонии или ваготонии нам кажутся не­достаточно обоснованными.

Шейный рефлекс вызывается надавливанием большим паль­цем исследующего (или указательным и средним пальцами вместе) на область кпереди от грудино-ключично-сосковой мышцы, на уровне ее верхней трети, ниже угла нижней челю­сти — до ощущения пульсации сонной артерии. В норме про­исходит замедление пульса на 6 — 12 ударов в минуту. Большая степень замедления и присоединение изменений дыхания, ки­шечной перистальтики и др. расценивается как проявление по­вышенного тонуса системы блуждающего нерва.

Эпигастральный (солнечноузловой) рефлекс вызывается при положении исследуемого на спине с максимально расслаблен­ной мускулатурой брюшного пресса; производится измерение кровяного давления и пульса. Исследующий надавливает паль­цами на область между мечевидным отростком и пупком, уси­ливая постепенно давление до ощущения ясной пульсации брюшной аорты. Результатом является замедление пульса и понижение кровяного давления; резкая степень этих рефлектор­ных явлений расценивается как показатель повышенной возбу­димости парасимпатического отдела. Однако нередко одновре­менно возникают рефлексы и симпатического порядка: расшире­ние зрачков и др., что объясняется наличием в солнечном сплетении как симпатической, так и парасимпатической иннер­вации. Помимо того, сам метод воздействия (прижатие брюш­ной аорты) может вызывать циркуляторные расстройства и распространенные сосудистые рефлексы.

Возвращаясь к рассмотренному выше шейному рефлексу (в различных модификациях их описано несколько), следует отметить, что и здесь нельзя говорить о воздействии только на блуждающий нерв; по существу происходит механическое раздражение (прижатием) ваго-симпатического нервно-сосуди­стого шейного пучка и каротидной зоны.

Прием Эрбена заключается в следующем: исследуемому предлагается присесть на корточки и сильно наклонить голову вперед, желательно до соприкосновения подбородка с коленями. В норме возникает замедление пульса в пределах 6 — 12 ударов в минуту. Большее замедление расценивается как преобладание возбудимости системы блуждающего нерва.

Клинических методов исследования сосудисто-сердечных рефлексов, помимо здесь приведенных, описано очень много; мы не останавливаемся на их рассмотрении.

Наибольшее распространение получили глазо-сердечный рефлекс и ортоклиностатическая проба. Их практическое зна­чение, наравне с другими функциональными пробами сердца, в основном, заключается в том, что с их помощью мы можем установить наличие повышенной возбудимости, подвижности и неустойчивости вегетативной иннервации, в частности, в отно­шении сосудисто-сердечной системы.

Заканчивая данную главу, остановимся на рассмотрении значения исследования и оценки состояния вегетативной иннер­вации в практике неврологической работы.

Исследование местных, зональных расстройств вегетативной кожной иннервации (сосудистых, пиломоторных, потовых и Др.) является ценным дополнительным методом в решении задач топической диагностики при поражениях периферической нерв­ной системы, сегментарных и проводниковых поражениях спин­ного мозга, церебральных очаговых процессах и др., не говоря об исключительном значении этих исследований при заболева­ниях «собственно» висцеральных нервных приборов, например ганглиев пограничного симпатического ствола и др.

Наличие асимметрий вегетативной иннервации, выходящих за пределы физиологических колебаний, может, при малой выра­женности других симптомов, помочь в распознавании началь­ных (или остаточных) форм кортикальных или диэнцефальных поражений.

Установление патологической подвижности (лабильности), неустойчивости и повышенной возбудимости вегетативной ин­нервации имеет значение в объективной оценке невротических состояний, а также в вопросах особого отбора для некоторых профессий.

Детальное исследование изменений вегетативной иннервации в зонах «отраженных» (реперкуссивных) явлений при заболева­ниях внутренних органов может помочь в распознавании бо­лезни и определить область для применения рефлекторной терапии.

 

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.