Исследование функций слухового анализатора

Речевое исследование слуха.

Исследование шепотной и разговорной ре­чью. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от себя. Исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное ухо медицинская сестра закрывает, плотно прижимая козелок к от­верстию слухового прохода IIпальцем; при этом IIIпалец слегка потирает II,что создает шуршащий звук, который заглушает ухо.

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять ус­лышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, для этого обследуемый не должен смотреть в сторону врача.

Врач шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, произносит слова с низкими звуками: номер, нора, много, море, мороз и др., затем слова с высокими звука­ми: чаща, уж, щи и т. д.

Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эта процедура повторяет­ся до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произноси­мые слова.

Количественное выражение данного исследования производится в метрах, указывающих расстояние, с которого обследуемый слы­шит слова, произнесенные шепотом.

Исследование разговорной речью производится по тем же пра­вилам.

Исследование камертонами. Исследование

^воздушной проводимости. Берут набор камертонов С_и,

i28' С₅₁₂, Сгм»- Начинают исследование камертонами с низкой час тотой — С₆₄, C_)2S. Камертон приводят в колебание ударом браншей о тенар ладони. Камертоны С_5|2 и выше приводятся в колебание отрывистым сдавлением браншей двумя пальцами или щелчком. Звучащий камертон, удерживая за ножку двумя пальцами, подно­сят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см. Секундомером измеряют время, в течение которого обсле­дуемый слышит звучание данного камертона. Отсчет времени на­чинают с момента удара камертона. После того, как обследуемый перестает слышать, нужно камертон быстро отдалить от уха и вновь сейчас же приблизить (не возбуждая его повторно). Как правило, после этого обследуемый еще несколько секунд слышит звук. Окон­чательное время отмечается по последнему ответу.

^Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют камертоном C_l2g, так как вибрация ка­мертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой прослушиваются через воздух ухом. Зву­чащий камертон С_ш ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камертона о тенар ладони.

Опыты с камертоном. (1) Опыт Ринне (R). Сравнивают воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон С₁₂₈ при­ставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как восприятие звука обследуемым прекратилось, камертон, не воз­буждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если обследуе­мый слышит по воздуху колебания камертона — опыт Ринне поло­жительный (R+). Если обследуемый по прекращении звучания ка­мертона на сосцевидном отростке не слышит его у наружного слу­хового прохода, результат считается отрицательным (R—).

При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5—2 раза преобладает над костной, при отрицательном — наобо­рот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный — при заболеваниях зву­копроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная ту­гоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над костной; при этом длительность, выраженная в секундах, как воз­душной, так и костной проводимости меньше, чем в норме, поэто­му опыт Ринне остается положительным.

(2) Опыт Вебера (W). Звучащий камертон С₁₂₈ приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине головы. Бранши камертона должны совершать свои колебания во фронталь­ной плоскости, т. е. от правого уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит звук камертона в середине головы или одина ково в обоих ушах (норма: ). При одностороннем забо­левании звукопроводящего аппарата звук дате-рализуется в больное ухо (например, влево: W-»), при одностороннем заболевании звуковосприн и маю­щего аппарата звук латерал изуется в здоровое ухо (например, вправо, <-W). При двустороннем заболевании ушей разной степени или различного характера результаты опыта нужно расценивать в зависимости от всех факторов.

(3) Опыт ^зЙгле (G). Приставляют звучащий камертон к теме­ни и одновременно пневматической воронкой сгущают воздух в на­ружном слуховом проходе. В момент компрессии воздуха обследуе­мый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей систе­мы вследствие ее сдавления — опыт Желле положительный (G+). При неподвижности стремени (отосклероз) никакого изменения восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом про­ходе не произойдет — опыт Желле отрицательный (G—). При забо­левании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слу­ховом проходе вызовет такое же ослабление звука, как и в норме.

(4) Опыт Бинга (Bi). Проводится для определения относитель­ной и абсолютной проводимости звука через кость камертоном С₁₂₈. При этом костная проводимость исследуется сначала при открытом наружном слуховом проходе, а затем при закрытом путем прижатия козелка к ушной раковине. При нормальном слуховом анализаторе и, следовательно, при хорошей подвижности цепи слуховых косто­чек выключение воздушного звукопроведения (закрытый слуховой проход) удлиняет звукопроведение через кость. При нарушении зву­копроведения костное звукопроведение остается одинаковым при открытом и закрытом наружном слуховом проходе.

(5) Опыт Федеричи. Осуществляется камертоном С₁₂₈ или С_5|2. Последний в звучащем состоянии ставят вначале на сосцевидный отросток, после того как обследуемый перестанет слышать звук, пе­реставляют этот же камертон на козелок. Нормально слышащий че­ловек звук камертона с козелка воспринимает более продолжитель­но, чем с сосцевидного отростка. При нарушении звукопроведения наблюдается обратная картина.

Исследование слуха с помощью электроаку­стической аппаратуры. Основной задачей исследования функции звукового анализатора с помощью электроакустической ап­паратуры является всестороннее определение остроты слуха, харак­тера и уровня поражения его при различных заболеваниях.

Применение электроакустической аппаратуры для исследования слуха имеет ряд преимуществ перед другими методами исследования (речью, камертонами) слуховой функции: возможность дозирования ПО

силы звукового раздражителя в общепринятых единицах — децибелах (дБ), исследования слуха у больных с выраженной тугоухостью, при­чем одновременно обоих ушей, проведения разнообразных диагности­ческих тестов с помощью надпороговой аудиометрии, сохранения по­стоянного уровня звукового сигнала в течение длительного времени благодаря стабильности напряжения тока. Хотя, с другой стороны, ис­следование речью имеет то преимущество, что оно наиболее адекватно для слуха, поскольку для человека главными являются не отдельные характеристики слуха, а восприятие, как часто называют, живой речи. Камертональный метод также необходим во врачебной практике, по­скольку позволяет уже при первичном осмотре без сложной аппарату­ры определить основной характер нарушения слуха.

В зависимости от того, каким раздражителем пользуются при исследовании функции звукового анализатора, все аудиометриче-ские методики делят на три группы — тональную, речевую и шумо­вую. Кроме того, при необходимости применяют исследование слу­ха с помощью ультразвука по Б. М. Сагаловичу.

Тональная аудиометрия рассчитана на использование чистых тонов различных частот — от 100 до 8000 Гц. Речевая аудиометрия использует словесные тесты, записанные на пластинку или магнит­ную пленку. При шумовой аудиометрии используется так называе­мый белый шум, получаемый с помощью звукового генератора в сочетании с чистыми тонами.

В зависимости от силы раздражителя все методы аудиометрии делят на две группы: пороговые и надпороговые. Пороговая аудио­метрия проводится звуками пороговой интенсивности, т. е. едва слы­шимыми. Надпороговая аудиометрия проводится достаточно гром­кими звуками, интенсивность которых значительно выше порого­вого восприятия.

С психофизиологической точки зрения существующие методы делят на два вида: субъективные и объективные. Субъективные ме­тоды, или субъективная аудиометрия, базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на сознательной, зависящей от его воли, ответной реакции. Объективная, или рефлекторная, аудиометрия ос­новывается йа рефлекторных безусловных и условных ответных ре­акциях обследуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли.

Такое многообразие методов исследования обусловлено теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потребностями кли­нической отиатрии, в частности функциональной отохирургии, для которой предельно важно знать характер и уровень поражения зву­кового анализатора.

(1) Тональная пороговая ауд и о метр и я. Исследо­вание включает определение порогов восприятия звуков различных

частот при воздушном и костном проведении звуков. Для этого оп­ределяют пороговую чувствительность органа слуха к восприятию звуков различных частот, подаваемых через воздушные наушники или костный телефон. Результаты исследования заносятся на спе­циальный бланк-сетку, получившую название «аудиограмма». Ау-диограмма является графическим изображением порогового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиометрия прежде всего дает возможность/определить остроту слуха. По характеру пороговых кри­вых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного, т. е. уста­новить, имеется ли нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.

Признаки нарушения звукопроведения: повышение порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне низких и средних частот и в меньшей степени — высоких, слуховые пороги по костной проводимости сохраняются достаточно хорошими, между по­роговыми кривыми костной и воздушной проводимости имеется зна­чительный, так называемый костно-воздушный разрыв.

Признаки нарушения звуковосприятия: воздушная и костная проводимость страдают в одинаковой степени, костно-воздушный разрыв практически отсутствует, в начальных стадиях страдает пре­имущественно восприятие высоких тонов, а в дальнейшем это нару­шение проявляется на всех частотах, наличие обрывов пороговых кривых, т. е. отсутствие восприятия на те или иные частоты, нали­чие «островков» слуха, где сохранено восприятие одной или двух частот, отсутствие на аудиограмме кривой костной проводимости.

Смешанная, или комбинированная, тугоухость характеризуется наличием на аудиограмме признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, т. е. наряду с повышением порогов слуха при ко­стном проведении имеет место «костно-воздушный интервал», ко­гда потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костном проведении.

Согласно анатомической схеме деления звукового анализато­ра звукопроводящий отдел состоит из наружного, среднего и жид­ких сред внутреннего уха, а звуковоспринимающий отдел пред­ставлен рецептором, спиральным ганглием, ретролабиринтной ча­стью, которая включает проводящие пути VIII пары нервов, цен­тральные проводники и корковую часть. Тональная пороговая ау­диометрия позволяет определить локализацию патологии по отде­лам звукового анализатора лишь в самом общем виде, без более конкретной детализации. Уточнение формы тугоухости произво­дят с помощью дополнительных методов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии и исследования слуха ультразвуком и низ­кочастотными тонами.

(2) Тональная надпороговая а уд и о м етр и я. Ис­следование тихими пороговой интенсивности звуками не дает полно­го представления о способности звукового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни зву­ковые раздражители, интенсивность которых намного превышает по­роговую, в частности звуки разговорной речи. При некоторых пато­логических изменениях в рецепторе больного уха, например при ней-росенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты слуха разви­вается повышенная чувствительность к громким звукам, при этом нарастание восприятия громкости происходит так быстро, что дости­гает нормы раньше, чем при здоровом слухе. Такое явление получило название феномена рекрутирования или выравнивания громкости (re­cruitment phenomenon, s. loudness recruitment). Этот феномен извес­тен как феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). Вся надпороговая аудиометрия прямо или косвенно выявляет данный феномен, имеющий большое дифференциально-диагностическое зна­чение для топического определения уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует более 30 методик обнаружения этого феноме­на. Общепризнанными и наиболее распространенными считают клас­сические методы Фаулера, Люшера, SISI-тест — индекс чувствитель­ности к короткому нарастанию звука.

Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом обследо­вании. О нем свидетельствуют жалобы больного на непереносимость громких звуков, особенно больным ухом, наличие диссоциации ме­жду восприятием шепотной и разговорной речи — шепотную речь больной совсем не воспринимает или воспринимает у раковины, тогда как разговорную слышит на расстоянии более 2 м, при прове­дении опыта Вебера возникает смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука, при камертональном исследова­нии внезапно прекращается слышимость камертона при медленном отдалении его от больного уха.

(3) Исследование слуховой чуствительности к ультразвукам. Нормально слышащий человек воспринимает ультразвук при ко­стном проведении в диапазоне частот до 20 кГц и более. При раз­личных формах тугоухости, не связанной с поражением улитки, восприятие ультразвука сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых час­тот (до 8000 Гц) часто не совпадает, что уточняет характер пораже­ния. Кроме того, большое значение имеет исследование латерали­зации ультразвуков. С одной стороны, оно уточняет наличие лате­рализации, когда обычные звуки не дают четкой картины. С дру­гой стороны, диагностическое расхождение направления латера­лизации обычных звуков и ультразвуков весьма существенно, на­пример, при болезни Меньера. (4) Речевая аудиометрия. Внедрение в практику с 1930 г. иссле­дования слуха с помощью речевой аудиометрии явилось большим достижением оториноларингологии, так как позволило более точно определить функциональное состояние звукового анализатора. В настоящее время речевая аудиометрия проводится тремя способа­ми: через воздушные наушники, через костный телефон и в так на­зываемом свободном звуковом поле.

УстройстйоГ^Речевого аудиометра сходно с тональным. Разница заключается в том, что помимо генератора частот, используемого для заглушения, применяется магнитофон, на ферромагнитной лен­те которого записаны слова специальных речевых таблиц. При под­боре слов для таблицы учитываются основные физические показа­тели речи: ее амплитудная характеристика (акустическая мощность звука), частотная характеристика (акустический спектр), временная характеристика (длительность звука) и ритмико-динамический со­став речи. Таблицы включают слова многосложные, односложные, содержащие высокие и средние частоты или преимущественно низ­кие частоты, они рассчитаны для исследования взрослых, детей до­школьного и младшего школьного возраста.

Речевая аудиометрия основывается на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, оп­ределяемую как отношение числа правильно понятых слов к обще­му числу прослушанных и выражаемую в процентах. Так, если из 10 данных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100% разборчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 сло­ва, это будет соответственно 80, 50 и 20% разборчивость или пороги 100, 80, 50, 20% разборчивости речи. Начальным, или первым, по­рогом считается уровень слухового восприятия речи, а не ее разбор­чивости, этот порог характеризуется появлением у обследуемого восприятия звуков неопределенного характера. В норме он опреде­ляется на уровне 0—10 дБ в зависимости от калибровки аудиометра. Порог 100% разборчивости речи в норме чаще находится на уровне 20—30 дБ, т. е. равен уровню громкости шепотной речи, восприни­маемому нормально слышащим человеком.

В отличие от тональной, на речевой аудиограмме по оси абс­цисс отложены уровни интенсивности речи в децибелах, от 0 до 120 с интервалом в 10 дБ, по оси ординат — проценты разборчивости речи снизу вверх, от 0 до 100% с интервалом в 10%.

При нарушении звукопроведения обычно всегда достигается порог 100% разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и речевой аудиограмм, как пра­вило, порог слухового восприятия речи отстоит от нормы на столь­ко децибелл, на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот (500—4000 Гц) по тональной аудиограмме.

При нарушении звуковосприятия порог слухового восприятия речи также соответствует средней степени тугоухости в диапазоне речевых частот по тональной аудиограмме. Что касается порога 100% разборчивости речи, здесь многое зависит и от степени туго­ухости, и от выраженности феномена ускорения нарастания гром­кости (ФУНГ). При небольшой степени тугоухости и нередко вы­раженном ФУНГ сохраняется порог 100% разборчивости, при рез­ко выраженном ФУНГ этот порог может отсутствовать в силу рез­кого и даже болезненно нарастающего ощущения громкости. В по­добных случаях дальнейшее увеличение громкости речи приводит к прогрессирующему падению разборчивости. У таких больных от­носительно небольшая степень тугоухости на тональной аудиограм­ме сочетается с резко выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные данные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциа­ции, обусловленной резко выраженным феноменом ускорения на­растания громкости.

При ретрокохлеарных и ретролабиринтных поражениях также обнаруживается тонально-речевая диссоциация, но в отличие от ука­занной выше она не объясняется данным феноменом, так как при этой патологии он обычно отсутствует. Нарушение разборчивости здесь может объясняться органическими расстройствами в проводя­щих путях, слуховых центрах и корковых представительствах. При значительном нарушении звуковосприятия 100% порог разборчиво­сти речи, как правило, не достигается.

(5) «Объективная аудиометрия». Такое исследование приобре­тает особое значение для оценки состояния функции звукового ана­лизатора при поражении центральных его отделов, при проведении трудовой и судебно-медицинской экспертизы. Безусловными реф­лексами на звук являются реакция в виде расширения зрачков (улит-ково-зрачкозый рефлекс), закрывания век (ауропальцебральный, мигательный рефлекс). Чаще всего используются кожно-гальваническая и сосудистые реакции. При многократном звуковом раздра­жении кожно-гальванический рефлекс может угасать, при болевом раздражении он длительно стойкий. Сочетая звуковое и болевое раз­дражения, можно выработать условный кожно-гальванический реф­лекс и с его помощью определять слуховые пороги.

Сосудистая реакция регистрируется при помощи плетизмогра­фии. Сочетая звуковое раздражение с другими безусловными раз­дражителями (болевой, холодовый и пр.), можно выработать услов­ный рефлекс на звук и определять слуховые пороги.

У маленьких детей регистрируют чаще всего реакцию при игро­вой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением кар­тинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вначале гром­кие звуки сменяют более тихими и определяют слуховые пороги. Ис следование слуха у детей грудного и младшего возраста, а также у психически неполноценных лиц производится с помощью особого метода, сочетающего аудиометрию с регистрацией вызванных в коре головного мозга звуковыми сигналами потенциалов на ЭЭГ. Этот метод, получивший название СВП (слуховые вызванные потенциа­лы) может-использоваться и у лиц с нормальной психикой, и он по­лучил широкое .использование в диагностической практике. Так как ответы в ЭЭГ Не 'звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) очень малы — меньше 1 мкВ, для их регистрации пользуются усреднением их с помощью компьютера. Более широко используют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоянии отдельных образований подкоркового пути слухового анализатора. Но они не дают сколько-нибудь полного представления о реакции на стимул определенной частоты (так как сам стимул должен быть коротким). В этом отношении более информативны длиннолатентные слуховые вы­званные потенциалы (ДСВП). Они регистрируют ответы слуховой коры мозга на сравнительно длительные, т. е. имеющие определенную час­тоту, звуковые сигналы, и их можно использовать для выведения слу­ховой чувствительности на разных частотах, т. е. выводить своего рода аудиограмму. Понятно, что это особенно важно в детской практике, когда обычная аудиограмма, основанная на осознанных пациентом ответах, не может найти себе применения. В то же время ДСВП легко дают артефакты и требуют для своей регистрации использования ней-ротропных успокаивающих средств, а в ряде случаев и погружения обследуемого ребенка в наркоз.

В целом СВП — весьма заманчивая перспектива в аудиологиче-ской диагностике. Они совершенствуются и дополняются новыми возможностями в процессе своего научного изучения и практическо­го использования. Понятно, однако, что речь здесь идет об электри­ческих ответах, а не о слухе как о субъективном восприятии, и надо проявлять известную осторожность в трактовке результатов их реги­страции во избежание неправильных заключений при диагностике и вообще установлении нормального состояния слуховой функции.

Наконец, «объективным» методом является широко используе­мая в современной практической аудиологии акустическая импедан-сометрия. Она включает в себя две процедуры: 1) тимпанометрию, представляющую собой регистрацию импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного изменения внешнего (атмосферного) давления от максимума до минимума и 2) регистрацию рефлекса внут-риушных мышц (в основном — стапедиальной мышцы) на звуковое раздражение барабанной перепонки. Тимпанометрия позволяет оце­нить подвижность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает

представление о слуховой функции. Оба метода в сочетании с то­нальной аудиометрией существенным образом улучшают диагности­ку ушных заболеваний как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обычной аудиометрии не представляется возможным.

5.4.2. Исследование функций вестибулярного анализатора

Выясняют наличие жалоб на головокружение: ощущение дви­жения окружающих предметов или собственного тела (системное головокружение), нарушение походки, падение в ту или иную сто­рону, была ли тошнота и рвота, усиливается ли головокружение при перемене положения головы. Собирают анамнез заболевания.

Исследование устойчивости в позе Ромбер-га. а) Обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (его надо под­страховать, так как он может упасть). При нарушении функции ла­биринта обследуемый будет падать в сторону, противоположную нис­тагму; б) поворачивают голову обследуемого на 90° влево — при поражении лабиринта меняется направление падения, то же при повороте головы вправо, при этом сохраняется закономерность на­правления падения в сторону противоположную.

П р и м е р: у обследуемого нистагм вправо. При повороте голо­вы на 90° влево направление нистагма остается то же, но меняется его ориентация по отношению к туловищу: теперь медленный ком­понент направлен назад, обследуемый падает в сторону медленного компонента, т. е. в данном случае назад. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения. Обследуемый падает только в больную сторону.

Походка по прямой линии и фланговая, а) По прямой линии. Обследуемый с закрытыми глазами делает пять ша­гов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистаг­му, при нарушении мозжечка — в сторону поражения, б) Фланговая походка. Обследуемый отставляет вправо правую ногу, затем при­ставляет левую и делает таким образом пять шагов, а потом анало­гично делает пять шагов в левую сторону. При нарушении вестибу­лярного анализатора обследуемый фланговую походку хорошо вы­полняет в обе стороны, при нарушении мозжечка — не может вы­полнить ее в сторону поражения (из-за падения).

Указательная проба. Врач садится напротив обследуе­мого, вытягивает руки на уровне груди, указательные пальцы вытя­нуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки обследуемого на коленях, пальцы в аналогичном положении. Обследуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхностями указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача. Вначале обследуемый проделывает это 3 раза с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы врача, при нару­шении лабиринта — промахивается обеими ру­ками в сторону, противоположную нистагму, при пораже­нии мозжечка — промахивается одной рукой (на стороне за 6«6 я е в а н и я) в больную сторону.

Адиадохокинез (специфический симптом заболевания мозжечка). Обследуемый стоит в позе Ромберга и производит обеи­ми руками супинацию и пронацию. При нарушении функции моз­жечка наблюдается резкое отставание руки соответственно на боль­ной стороне.

Выявление спонтанного нистагма. Исследующий садится напротив обследуемого, устанавливает свой II палец верти­кально на уровне глаз обследуемого справа впереди от них на рас­стоянии 60—70 см и просит его смотреть на палец. При этом нужно следить, чтобы отведение глаз (в данном случае вправо) не превы­шало 40—45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопро­вождаться подергиванием глазных яблок. В заданном положении оп­ределяется наличие или отсутствие нистагма. Если спонтанный нис­тагм есть, определяют его характеристики. Нистагм может быть оха­рактеризован следующим образом. По плоскости (1) различают го­ризонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм. По направле­нию (2) горизонтальный нистагм может быть правосторонним и ле­восторонним. По амплитуде (3) нистагм бывает крупноразмашистый, среднеразмашистый и мелкоразмашистый. По силе (4) различают нистагм I степени, который регистрируется только при отведении глаз в сторону быстрого компонента; II степени (при взгляде прямо перед собой) и III степени, когда нистагм заметен даже при отведе­нии глаз в сторону медленного компонента. По частоте (5) различа­ют живой и вялый нистагм. И, наконец, по ритму (6) нистагм может быть ритмичным и дизритмичным. Примерная характеристика нис­тагма: имеется спонтанный горизонтальный нистагм вправо, II сте­пени, мелкоразмашистый, живой. Нужно иметь в виду, что, хотя и редко, встречается врожденный спонтанный нистагм, который от­личается постоянностью, равномерностью колебаний, отсутствием медленного и быстрого компонентов и независимостью от направ­ления взгляда. В норме нистагм возникает при слежении за быстро движущимися предметами (например: железнодорожный нистагм).

Калорическая проба. Выясняют у обследуемого, не было ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо про­вести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабанной пере­понке можно приступить к калорической пробе. Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температурой 25°С (холодовая калориза­ция по Н. С. Благовещенский). Обследуемый сидит, его голова от­клонена назад на 60° (при этом горизонтальный полукружный ка-нал располагается в вертикальной плоскости).

Калорическая проба производится так: за 10 с промы­вают 100 мл воды указанной температуры наружный слуховой про­ход, направляя струю по задневерхней его стенке.

Определяют время от конца введения воды в ухо до начала нис­тагма — латентный период (в норме он равен 25—30 с). При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача, установленном сле­ва при промывании правого уха (при промывании левого — справа) на расстоянии 60—70 см от глаз, затем глаза фиксируются прямо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз фик­сируется сила нистагма по степени: если он имеется только при отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила 1-й степени, если нистагм остается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то это наибольшая III степень, если же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень. Нистагм также характеризуется по плоскости, направле­нию, амплитуде, быстроте; затем взгляд переводится в сторону бы­строго компонента и определяется продолжительность нистагма. В норме продолжительность экспериментального нистагма после ука­занной калоризации равна 30-60 с.

Тепловая калоризация водой температуры 49° С производится аналогично холодовой калорической пробе. При промывании хо­лодной водой нистагм (его быстрый компонент) направлен в проти­воположную исследуемому уху сторону. При промывании горячей водой нистагм направлен в ту же сторону.

* Вращательная проба. Обследуемый садится на вращаю­щееся кресло Барани. Спина его должна плотно прилегать к спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат на подлокотниках, за­порная планка, удерживающая исследуемого от выпадения из крес­ла, закреплена. Голову обследуемого наклоняют на 30° вперед и вниз и он закрывает глаза. Вращение производят равномерно: 10 оборо­тов вправо (по часовой стрелке) за 20 с и кресло резко останавлива­ют. После остановки ток эндолимфы в горизонтальных полукруж­ных каналах по инерции будет продолжаться вправо: следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) — влево.

Сразу после остановки кресла обследуемый должен быстро под­нять голову и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на расстоянии 60—70 см от его глаз. Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, вертикальный), силе (I, II, III степе ни), амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый, крупно­размашистый), быстроте (живой, вялый) и продолжительности (в норме 20—30 с).

Пневматическая проба. Исследующий садится напро­тив обследуемого, который фиксирует взгляд на левой ушной рако­вине врача. Исследующий слегка смазывает вход в наружный слухо­вой проход персиковым или другим маслом (или смачивает водой), затем II палый?Ш1евой руки надавливает на козелок (слегка вдавли­вает его) справа или сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале нис­тагм будет в ту же сторону, т. е. вправо. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возникает нистагм в противоположную сторону, т. е. влево. Аналогично проводят пнев­матическую пробу слева. Отклонение туловища происходит в сторо­ну, противоположную нистагму.

Исследование функции отолитового аппара­та (отолитовая проба). Обследуемый садится в кресло Ба-рани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловищем на 90°. Врач производит вращение вправо, а затем влево (в каждом слу­чае по 5 оборотов за 10 с) и резко останавливает кресло (рис. 50).

Регистрируются возможные двигательные реакции. Через 5 с после вращения обследуемому предлагают открыть глаза и вы­прямиться. По градусам отклоне­ния головы и туловища от сред­ней линии в сторону последнего вращения и вегетативным реак­циям следующим образом оцени­вают состояние функции отоли­тового аппарата. Соматиче­ские реакции после отоли-товой пробы (наклон головы, ту­ловища) бывают трех степеней: I степень (слабая) — отклоне­ние на угол 0—5°, II степень (средней силы) — отклонение на 5-30°, IIIстепень (сильная) — обследуемый теряет равновесие и падает. Вегетативные реакции трех степеней: I степень (слабая) — побледне-ние лица, падение пульса, IIсте день (средней силы) — холодный пот, тошнота, IIIстепень — бур­ная двигательная реакция, рвота, обморок.

Поиск по сайту: