ДИАГНОСТИКА ЗВУР ПЛОДА

Так как пери- и неонатальная заболеваемость и смертность плодов с гипотрофией в 3-8 раз выше, чем у детей, родившихся в срок с нор­мальной массой тела, то разра­ботка методов диагностики данной патологии и оценки функциональных резервов фетопла-центарной системы приобретает особое значе­ние в выборе методов первичной профилакти­ки, рациональной терапии и оптимального родоразрешения.

Трудности антенатальной диагностики СЗРП общеизвестны. Диагностика задержки внутриутробного развития плода должна осуществляться уже с антенатального периода, особенно у беременных группы вы­сокого риска перинатальной патоло­гии.

Необходимо про­вести анализ анамнестических дан­ных, позволяющих составить представление о предшествующем состоянии здоровья женщи­ны, течении предыдущих беременностей и ро­дов. При первичном и последующих врачебных осмотрах вдинамике определяют состояние беременной и плода.

В клинической практике основным методом диагностики служит определение разме­ров матки в динамике (показатели высоты стояния дна матки в сопоставлении с окружностью живо­та) с учетом массы тела беременной, положения пло­да и количества околоплодных вод. Если размер высоты стояния дна матки по сравнению с нормой отстает на 2 см и более или отсутствует его прирост в течение 2-3 нед при динамическом наблюдении за беременной, то это указывают на задерж­ку развития плода. В литературе об этом методе и его приме­нении приводятся противоречивые мнения, достоверность его колеблется от 19 до 80%. Для наибо­лее точной диагностики рекомендовано высчи­тывать стандарты величины матки для опреде­ленной популяции. Однако из-за неточности (диагностические ошибки при миоговодии и ожирении) этот метод не может быть основ­ным в диагностике нарушения развития плода.

Некоторые исследователи предлагают для оценки степени трофических нарушений новорожденного и, соответственно, оценки степени задержки его развития применять "шкалу упитанности" - nutrition score (Deter R.L., 1991; Hata Т. et al., 1993), построенную на оценке толщины подкожно-жировой складки на лице, под лопаткой, в области бедер и ягодиц новорожденного. Однако она имеет лишь дополнительное значение в оценке статуса новорожденного с задержкой развития и не может применяться в качестве основной.

R. Deter et al. (1990) предложили новую модифицированную шкалу неонатальной оценки развития (NGAS - Neonatal Growth Assessment Score). Она ос­новывается на сравнительной оценке данных таких антропометрических параметров, как вес, окружность головы, живота и бедра, роста плода, полученных во II триместре беременности с помощью ультразвукового иссле­дования, и данных при рождении (Villar J., et al., 1984; . Deter R.L., et al., 1989). Шкала может использоваться не только при ЗВРП, но и при многоплодной беременности, при оценке крупных плодов. При использовании модификации, предложенной Deter R.L., Rossavik I.K. (1987), можно рассчитать индивидуальную кривую развития плода, предсказать па­раметры плода при рождении и выделить группу риска по ЗВРП.

Предложенные методы, безусловно, заслуживают внимания, но их применение трудо­емко из-за сложности предлагаемых расчетов. Зарубежные исследователи для постановки диагноза ЗВРП применяют процентильные кривые. В зарубежных публикациях диагноз ЗВРП ставится на основании сопоставления массы тела при рож­дении со стандартными кривыми внутриутроб­ного роста и подразумевает отклонение тех или иных ультразвуковых параметров (в зависимости от формы ЗВРП) менее 10-го процентиля [18, 21, 23, 47]. Соблюдение этого правила дает возможность сопоста­вить результаты разных исследователей, получить адекватные статистические данные, избежать грубых диагностических ошибок и уменьшить число ложноположительных диагнозов (табл. 1).

В качестве норма­тивов массы новорожденных наибольшей популярностью в нашей стране пользуются результаты, полученные Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой (1981).

Вместе с этим, необходимо учитывать, что в разных стра­нах, и даже в различных регионах одной страны население может иметь свои антропометрические особенности. Они будут зависеть от географических, этнических особенностей населения, социально-экономических и других условий жизни (Дементьева Г.М., Короткая Е.В., 1981; Полянский Д.А., Парусов В.Н., 1997; Moodley S.J., 1997; Keirse M. [30]). Поэтому универсальные диаграммы и таблицы будут несовершенны и, для более точной оценки новорожденных в каждом крупном регионе, необходимо разработать собственные нормативы, но основ­ным диагностическим критерием должен быть 10-й процентиль.

Для диа­гностики гипотрофии плода и ее степени Горячев В.В., Дегтярева В.Я. (1983), Вихляева Е.М., Ходжаева 3.С. (1984), рекомендуют определение массо-ростового коэффициента (МРИ) - отношение массы тела в граммах к длине его в сантиметрах в квадрате. Полученные данные сравнивают с показателями, присущими определенному гестационному возрасту.

В. Westin [55] предложил метод диагности­ки гипотрофии плода посредством ежедневно­го определения числа движений плода, ошущаемых матерью за 30-минутный интервал.

Неко­торыми авторами выявлена положительная ли­нейная корреляция между интенсивностью при­бавки массы тела матери и массой тела ново­рожденного.

Ведущая роль в диагностике ЗВРП принадлежит ультразвуковому ис­следованию, которое позволяет проводить динамическую фетометрию с интервалом в 2 недели.

Для диагностики ЗВРП были предложе­ны многочисленные фотометрические измерения: бипариетальный размер, окружность головы, окружность грудной клетки и живота, длина бедра, поперечный размер мозжечка, отношение окружности головы к окружности живота, отношение длины бедра к окружности живота, предполагаемый вес плода и состояние плаценты. При ранней форме ЗВРП все параметры будут ниже ожидаемого уровня. При позднем развитии ЗВРП окружность живота начинает отставать раньше, чем окруж­ность головы и длина бедра.

Для того, чтобы поставить диагноз ЗВРП с по­мощью эхографии, рекомендуется серия динамических исследований с интервалом в 2 недели, что яв­ляется более надежным критерием, чем одномоментное обследование не­сколькими специалистами.

Однако диагностическая ценность определения бипариетального размера головы плода снижается особенно при асимметричной его форме задержки внутриутробного развития плода. Бу­нин А.Т., Медведев М.В. (1985) считают, что по­казатель длины бедра также не может служить ос­новным диагностическим критерием синдрома, так как при асимметричной форме его изме­нения находятся в пределах индивидуальных колебаний.

Некоторые авторы для повыше­ния диагностической точности пред­лагают оп­ределять произведение длины туловища на его площадь; измерять внутренний и наружный орбитальный диаметр, теменно-копчиковый и плече-копчиковый размер; сопоставлять бипариетальный и теменно-крестцовый разме­ры; использовать корреляцион­ную связь между массой тела и объемом поч­ки, лобно-затылочной окружностью головы, приростом толщины подкожной клетчатки жи­вота на уровне пупка, между гестационным возрастом и длиной ступни плода, размерами мозжечка и др.

Отмечена взаимосвязь нарушенной функции плаценты, ее массы и динамики роста плода. Выявление плацентарной недостаточ­ности возможно при помощи ультразвуковой биометрии плаценты путем определе­ния величины поверхности, толщины и ее структу­ры. На основании математической модели по данным ультразвукового сканирования рассчитывают объем плаценты, что позволяет судить о состоянии плода.

Допплерография.

Исследование кровотока в маточных артериях. В 1 триместре беременно­сти кривые скоростей кровотока в маточных артериях в норме характеризу­ются высокими показателями резистентности и наличием дикротической вы­емки в фазу ранней диастолы. К 20 нед беременности в 85% наблюдений резистентность снижается, дикротическая выемка исчезает. К 24 нед только у 5% пациенток сохраняется высокорезистентные кривые скоростей кровото­ка с дикротической выемкой. При возникновение ЗВРП (или гестоза) в 24 нед беременности сохраняется односторонняя дикротическая выемка или двусторонние изменения.

Исследование кровотока в артериях пуповины. С ростом беременности показатели резистентности кровотока в артериях пуповины снижаются. Существует связь между высоко резистентностным кровотоком в артериях пуповины и ЗВРП. При выявлении у плода этой патологии отмечается снижение диастолического компонента кровотока.

Диагностическое значение имеет исследование уровней гормонов,отражающих функцию плаценты и фетоплацентарной системы (эстриол, плацентарный лактоген). Следует, однако, учитывать, что суще­ственное снижение продукции этих гормонов нередко наблюдается лишь при выраженной гипотрофии плода.

Определение концентрации плацентарного лактогена (ПЛ) является важным и достаточно информативным крите­рием функционального состояния плода при за­держке его развития. При наступлении беременности концентрация ПЛ резко повышается (от 0,1-0,5 мкг/мл на 7-10-й не­деле до 6-10 мкг/мл на 34-35-й неделе бере­менности, затем уровень остается относитель­но постоянным вплоть до родов). Снижение концентрации ПЛ ниже 4 мкг/мл является опасным для плода. При этом снижение концентрации гормона обнаруживается раньше, чем появля­ются соответствующие клинические признаки ЗВРП.

Большое значение имеет определение концентрации ПЛ в околоплодных водах. Отно­шение концентрации ПЛ в крови матери и в водах (ПЛ_кр/ПЛ_в) используется как тест диагностики плацентарной недостаточности. Уменьшение соотношенияПЛ_кр/ПЛ_в до 6:I при норме 9:1 свидетельствует об умеренной фетоплацентарной недостаточности.

Для выявления задержки внутриутробного развития плода применяется также определе­ние уровня эстрогенов. Поскольку синтез эстрогенов осуществляется в фетоплацентарной системе, а андрогенные пред­шественники их синтезируются главным обра­зом в надпочечниках плода, содержание эстрогенов может отражать состояние плода. При этом снижение уровня эстриола служит ранним диагностическим признаком нарушения разви­тия плода и наступает раньше, чем появляют­ся клинические симптомы его внутриутробного страдания.

Для диагностики недостаточности фетоплацентарного комплекса оп­ределяют также эстриоловый индекс, представ­ляющий собой соотношение количества гормо­на в плазме и моче матери. По мере увеличе­ния недостаточности эстриоловыи индекс сни­жается.

Результаты прогноза беремен­ности и развития плода выше при комби­нированном определении уровня эстриола и ПЛ, при гипотрофии плода получена хорошая их корреляция.

Био­химические параметры специфических белков беременности (ТБГ или SP₁, b₁-гликопротеин; a-фетопротеин или бе­лок А, РРАР-А; плацентарный белок-5 или РР-5) в дополнение к стероидным и пептидным гормонам могут служить показате­лем состояния плода.

Низкую или неуклонно снижающуюся концентрацию ТБГв сыворот­ке крови беременных в III триместре следует рассматривать как неблагоприятный прогности­ческий признак, указывающий на задержку внутриутробного роста.

Выявлена корреля­ция между увеличением концентрации a-фетопротеин в сыворотке крови матери и рождением ребенка с малой массой тела.

Некоторая роль в диагностике нарушений фетоплацентарной системы отводится определению активности специфического для плаценты фермента - термостабильной щелочной фосфатазы (ТЩФ), наиболее чувствительного ме­тода при дисфункции плаценты. Однако единого мнения о ценно­сти данного метода нет.

Косвенно о состоянии ФПК можно судить по амниоскопни и биохимическому исследованию околоплодных вод, добытых пу­тем амниоцентеза (трансабдоминально или трансцервикально). При этом рекомен­дуется определение активности щелочной фосфатазы, уроканиназы, гистидазы, фосфатидил-глицерина, глюкозы, свободных аминокислот и других компонентов околоплодных вод.

Наиболее демонстративны нарушения белкового обмена в околоплодных во­дах. Уменьшение количества белка в околоплод­ных водах пропорционально нарастанию степени тяжести ЗВРП и коррели­рует с массой тела плода. Имеется прямая зависимость между концентрацией креатинина в околоплодных водах и массой тела плода (Горячев В.В., 1990).

Положительная корреляция между уровнем глюкозы в околоплодных водах и нарушением состояние плода составляет 96%, в то время как между уровнем плацентарного лактогена и состоянием плода - только 83% (Стрижаков А.Н. с соавт., 1987). В.В. Горячев (1990) доказал, что содержание глюкозы в околоплодных водах снижает­ся пропорционально степени тяжести ЗВРП, что свидетельствует о ее повы­шенной утилизации в организме плода.

По данным Цуркан С.В. с соавт. (1997), достаточно высокой чувствительностью и специфичностью обладают тесты, позволяющие определять активность глутатионредуктазы и содержания ионизированного железа в крови. Снижение их уровня прямо коррелирует со степенью выраженности ЗВРП.

Для оценки состояния плода при нарушении его развития широкое рас­пространение получило кардпомоннториое наблюдение. Разработана оценка сердечной деятельности плода в баллах, отра­жающая ее основные характеристики: базальную частоту, вариабельность, мгновенную частоту, изменчивость, временные изменения. Каждыи признак оценивается от 0 до 2 баллов. Существует также 10-балльная шкала W. Fisher и соавт., в которой сум­ма баллов указывает на наличие или отсутст­вие признакоа нарушения сердечной деятель­ности плода. Но для получения более полного представле­ния о состоянии плода во время при кардиотахографии рекомендуется использо­вать такие функциональные пробы, как задержка дыхания на вдохе и на выдохе, холодовая и тепловая пробы, окситоцнновый тест, проба с атропином, степ-тест и др.

Ес­ли имеется плацентарная недостаточность, то во время проведения функциональной про­бы нарушается снабжение плода кислородом, что отражается на частоте его сердцебиений.

Представляет интерес прямая электрокардиография с предлежащей части плода. Показано, что опре­деление длительности комплекса QRS являет­ся дополнительным и достаточным методом диагностики задержки развития плода.

В развитии врожденной гипотрофии важную патогенетическую роль игра­ют нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Поэтому радиоизотопная сцинтиграфия (вычисление кривых поступления и распре­деления в маточно-плацентарном пространстве радиоиндикаторов),позволяет рано обнаружить ХФПН, что явля­ется косвенным свидетельством ЗВРП. Многими авторами отмеча­ются высокая ннформативность этого исследо­вания и корреляция между получаемыми дан­ными о скоростк кровотока в плаценте с ре­зультатами других методов. В то же время, существует мнение, что метод сцинтиграфии с определением перфузионной способ­ности плаценты не дает достоверных данных о степени плацентарной недостаточности и нару­шения состояния плода.

Следует упомянуть также об опре­делении основных параметров систе­мы гемостаза.

В 14-15 нед бере­менности по изменениям реологических и коагуляционных свойств крови (усиление агрегации эритроцитов на фоне относительно высокого содержа­ния фибриногена, снижение количества тромбоцитов и повышение их агрегационной способности) можно выделить группу риска, угрожаемую по раз­витию гестоза и ЗВРП. Установлено, что тяжесть и выраженность ДВС-синдрома коррелируют со степенью задерж­ки развития плода.

В неонатальном периоде для диаг­ностики гипотрофии плода использу­ют клинические и антропометрические данные. К клиническим признакам гипотрофии относятся снижение тургора тканей, наличие множественных кожных складок, резко выраженные контуры ребер, суставов, сухость и шелушение кожи.

В клинической практике принято считать нижней границей нормы доношенного плода массу тела 2800 г и длину 48 см. В настоящее время широ­ко используются оценочные таблицы показателей физического развития но­ворожденных в зависимости от гестационного возраста (Г.М. Дементьева, Е.В. Короткая, 1981). Диагноз гипотрофии ставят в случае, если масса тела при рождении не соответствует сроку гестации. Важным показателем служит также отношение массы тела в граммах к длине его в сантиметрах. Полученные данные сравнивают с показателями, присущими определенному гестационному возрасту.

В литературе различают 3 степени пренатальной гипотрофии (Н.А. Белоусова, 1988 и др.):

- при I степени дефицит массы не превышает 15-20% от массы здорового ребенка, родившего­ся при том же сроке беременности. Клинические признаки гипотрофии выражены умеренно.

- при II степени дефицит массы тела дости­гает 30 %. Такие дети, как правило, отстают в длине на 1-1,5 см от здоро­вых детей, родившихся при том же сроке беременности. У них выражены дистрофические изменения кожных покровов и подкожного жирового слоя.

- при III степени де­фицит массы тела превышает 30 %. Ребенок отстает не только, в массе тела, но и в длине (на 2-4 см). У та­ких детей отмечается выраженная дистрофия кожных покровов в виде резкой сухости и трещин кожи в об­ласти стоп, паховых складок и ниж­ней части живота.

Сопоставление фетометрических и должных для данного срока беременности показателей плода позволяет диагностировать не только формы синдрома, но и степень его тяжести. Для I степени тяжести ЗВРП характерно отставание в пределах 2 нед., для II степени - 2-4 нед. и для III степени - более 4 нед. (А.Т. Бунин. М.В. Федорова, 1988).

Пренатальная гипот­рофия в зависимости от тяжестигипоксического поражения мозга и клинических симптомов делится на ряд форм.

Невротическая форма ха­рактеризуется умеренным снижением массы тела при нормальной его длине, возбуждением, нарушением сна, снижением аппетита. В дальней­шем психомоторное развитие ребенка, как правило, соответствует возрасту.

При нейродистрофической форме сни­жены как масса, так и длина тела, наблюдаются упорная анорексия, не­которое отставание в психическом развитии.

Для нейроэндокринной формы типично значительное, но пропорциональное снижение массы и длины тела, могут выявляться врожденные стигмы, от­ставание в физическом и психическом развитии.

Энцефалопатическая форма сопровождается глубоким отставанием ребенка в физическом и психомотор­ном развитии. Определяются симпто­мы локального повреждения мозга, гипоплазия костной системы, полная анорексия, развитие полигиповитаминоза.

Таким образом, методов диагностики гипо­трофии плода немало, большинство из них про­верены и внедрены в практику, некоторые из них не требуют больших затрат времени и средств, безвредны для матери и плода.

Литература:

1. Закиров И.З., Бартновская О.И. Современные методы диагностики гипотрофии плода//Акушерство и гинекология. - 1989. - № 12. - С. 41-44.

Таблица 1.

Масса тела при рождении в зависимости

от срока беременности

Поиск по сайту: