Так как пери- и неонатальная заболеваемость и смертность плодов с гипотрофией в 3-8 раз выше, чем у детей, родившихся в срок с нормальной массой тела, то разработка методов диагностики данной патологии и оценки функциональных резервов фетопла-центарной системы приобретает особое значение в выборе методов первичной профилактики, рациональной терапии и оптимального родоразрешения.
Трудности антенатальной диагностики СЗРП общеизвестны. Диагностика задержки внутриутробного развития плода должна осуществляться уже с антенатального периода, особенно у беременных группы высокого риска перинатальной патологии.
Необходимо провести анализ анамнестических данных, позволяющих составить представление о предшествующем состоянии здоровья женщины, течении предыдущих беременностей и родов. При первичном и последующих врачебных осмотрах вдинамике определяют состояние беременной и плода.
В клинической практике основным методом диагностики служит определение размеров матки в динамике (показатели высоты стояния дна матки в сопоставлении с окружностью живота) с учетом массы тела беременной, положения плода и количества околоплодных вод. Если размер высоты стояния дна матки по сравнению с нормой отстает на 2 см и более или отсутствует его прирост в течение 2-3 нед при динамическом наблюдении за беременной, то это указывают на задержку развития плода. В литературе об этом методе и его применении приводятся противоречивые мнения, достоверность его колеблется от 19 до 80%. Для наиболее точной диагностики рекомендовано высчитывать стандарты величины матки для определенной популяции. Однако из-за неточности (диагностические ошибки при миоговодии и ожирении) этот метод не может быть основным в диагностике нарушения развития плода.
Некоторые исследователи предлагают для оценки степени трофических нарушений новорожденного и, соответственно, оценки степени задержки его развития применять "шкалу упитанности" - nutrition score (Deter R.L., 1991; Hata Т. et al., 1993), построенную на оценке толщины подкожно-жировой складки на лице, под лопаткой, в области бедер и ягодиц новорожденного. Однако она имеет лишь дополнительное значение в оценке статуса новорожденного с задержкой развития и не может применяться в качестве основной.
R. Deter et al. (1990) предложили новую модифицированную шкалу неонатальной оценки развития (NGAS - Neonatal Growth Assessment Score). Она основывается на сравнительной оценке данных таких антропометрических параметров, как вес, окружность головы, живота и бедра, роста плода, полученных во II триместре беременности с помощью ультразвукового исследования, и данных при рождении (Villar J., et al., 1984; . Deter R.L., et al., 1989). Шкала может использоваться не только при ЗВРП, но и при многоплодной беременности, при оценке крупных плодов. При использовании модификации, предложенной Deter R.L., Rossavik I.K. (1987), можно рассчитать индивидуальную кривую развития плода, предсказать параметры плода при рождении и выделить группу риска по ЗВРП.
Предложенные методы, безусловно, заслуживают внимания, но их применение трудоемко из-за сложности предлагаемых расчетов. Зарубежные исследователи для постановки диагноза ЗВРП применяют процентильные кривые. В зарубежных публикациях диагноз ЗВРП ставится на основании сопоставления массы тела при рождении со стандартными кривыми внутриутробного роста и подразумевает отклонение тех или иных ультразвуковых параметров (в зависимости от формы ЗВРП) менее 10-го процентиля [18, 21, 23, 47]. Соблюдение этого правила дает возможность сопоставить результаты разных исследователей, получить адекватные статистические данные, избежать грубых диагностических ошибок и уменьшить число ложноположительных диагнозов (табл. 1).
В качестве нормативов массы новорожденных наибольшей популярностью в нашей стране пользуются результаты, полученные Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой (1981).
Вместе с этим, необходимо учитывать, что в разных странах, и даже в различных регионах одной страны население может иметь свои антропометрические особенности. Они будут зависеть от географических, этнических особенностей населения, социально-экономических и других условий жизни (Дементьева Г.М., Короткая Е.В., 1981; Полянский Д.А., Парусов В.Н., 1997; Moodley S.J., 1997; Keirse M. [30]). Поэтому универсальные диаграммы и таблицы будут несовершенны и, для более точной оценки новорожденных в каждом крупном регионе, необходимо разработать собственные нормативы, но основным диагностическим критерием должен быть 10-й процентиль.
Для диагностики гипотрофии плода и ее степени Горячев В.В., Дегтярева В.Я. (1983), Вихляева Е.М., Ходжаева 3.С. (1984), рекомендуют определение массо-ростового коэффициента (МРИ) - отношение массы тела в граммах к длине его в сантиметрах в квадрате. Полученные данные сравнивают с показателями, присущими определенному гестационному возрасту.
В. Westin [55] предложил метод диагностики гипотрофии плода посредством ежедневного определения числа движений плода, ошущаемых матерью за 30-минутный интервал.
Некоторыми авторами выявлена положительная линейная корреляция между интенсивностью прибавки массы тела матери и массой тела новорожденного.
Ведущая роль в диагностике ЗВРП принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет проводить динамическую фетометрию с интервалом в 2 недели.
Для диагностики ЗВРП были предложены многочисленные фотометрические измерения: бипариетальный размер, окружность головы, окружность грудной клетки и живота, длина бедра, поперечный размер мозжечка, отношение окружности головы к окружности живота, отношение длины бедра к окружности живота, предполагаемый вес плода и состояние плаценты. При ранней форме ЗВРП все параметры будут ниже ожидаемого уровня. При позднем развитии ЗВРП окружность живота начинает отставать раньше, чем окружность головы и длина бедра.
Для того, чтобы поставить диагноз ЗВРП с помощью эхографии, рекомендуется серия динамических исследований с интервалом в 2 недели, что является более надежным критерием, чем одномоментное обследование несколькими специалистами.
Однако диагностическая ценность определения бипариетального размера головы плода снижается особенно при асимметричной его форме задержки внутриутробного развития плода. Бунин А.Т., Медведев М.В. (1985) считают, что показатель длины бедра также не может служить основным диагностическим критерием синдрома, так как при асимметричной форме его изменения находятся в пределах индивидуальных колебаний.
Некоторые авторы для повышения диагностической точности предлагают определять произведение длины туловища на его площадь; измерять внутренний и наружный орбитальный диаметр, теменно-копчиковый и плече-копчиковый размер; сопоставлять бипариетальный и теменно-крестцовый размеры; использовать корреляционную связь между массой тела и объемом почки, лобно-затылочной окружностью головы, приростом толщины подкожной клетчатки живота на уровне пупка, между гестационным возрастом и длиной ступни плода, размерами мозжечка и др.
Отмечена взаимосвязь нарушенной функции плаценты, ее массы и динамики роста плода. Выявление плацентарной недостаточности возможно при помощи ультразвуковой биометрии плаценты путем определения величины поверхности, толщины и ее структуры. На основании математической модели по данным ультразвукового сканирования рассчитывают объем плаценты, что позволяет судить о состоянии плода.
Допплерография.
Исследование кровотока в маточных артериях. В 1 триместре беременности кривые скоростей кровотока в маточных артериях в норме характеризуются высокими показателями резистентности и наличием дикротической выемки в фазу ранней диастолы. К 20 нед беременности в 85% наблюдений резистентность снижается, дикротическая выемка исчезает. К 24 нед только у 5% пациенток сохраняется высокорезистентные кривые скоростей кровотока с дикротической выемкой. При возникновение ЗВРП (или гестоза) в 24 нед беременности сохраняется односторонняя дикротическая выемка или двусторонние изменения.
Исследование кровотока в артериях пуповины. С ростом беременности показатели резистентности кровотока в артериях пуповины снижаются. Существует связь между высоко резистентностным кровотоком в артериях пуповины и ЗВРП. При выявлении у плода этой патологии отмечается снижение диастолического компонента кровотока.
Диагностическое значение имеет исследование уровней гормонов,отражающих функцию плаценты и фетоплацентарной системы (эстриол, плацентарный лактоген). Следует, однако, учитывать, что существенное снижение продукции этих гормонов нередко наблюдается лишь при выраженной гипотрофии плода.
Определение концентрации плацентарного лактогена (ПЛ) является важным и достаточно информативным критерием функционального состояния плода при задержке его развития. При наступлении беременности концентрация ПЛ резко повышается (от 0,1-0,5 мкг/мл на 7-10-й неделе до 6-10 мкг/мл на 34-35-й неделе беременности, затем уровень остается относительно постоянным вплоть до родов). Снижение концентрации ПЛ ниже 4 мкг/мл является опасным для плода. При этом снижение концентрации гормона обнаруживается раньше, чем появляются соответствующие клинические признаки ЗВРП.
Большое значение имеет определение концентрации ПЛ в околоплодных водах. Отношение концентрации ПЛ в крови матери и в водах (ПЛкр/ПЛв) используется как тест диагностики плацентарной недостаточности. Уменьшение соотношенияПЛкр/ПЛв до 6:I при норме 9:1 свидетельствует об умеренной фетоплацентарной недостаточности.
Для выявления задержки внутриутробного развития плода применяется также определение уровня эстрогенов. Поскольку синтез эстрогенов осуществляется в фетоплацентарной системе, а андрогенные предшественники их синтезируются главным образом в надпочечниках плода, содержание эстрогенов может отражать состояние плода. При этом снижение уровня эстриола служит ранним диагностическим признаком нарушения развития плода и наступает раньше, чем появляются клинические симптомы его внутриутробного страдания.
Для диагностики недостаточности фетоплацентарного комплекса определяют также эстриоловый индекс, представляющий собой соотношение количества гормона в плазме и моче матери. По мере увеличения недостаточности эстриоловыи индекс снижается.
Результаты прогноза беременности и развития плода выше при комбинированном определении уровня эстриола и ПЛ, при гипотрофии плода получена хорошая их корреляция.
Биохимические параметры специфических белков беременности (ТБГ или SP1, b1-гликопротеин; a-фетопротеин или белок А, РРАР-А; плацентарный белок-5 или РР-5) в дополнение к стероидным и пептидным гормонам могут служить показателем состояния плода.
Низкую или неуклонно снижающуюся концентрацию ТБГв сыворотке крови беременных в III триместре следует рассматривать как неблагоприятный прогностический признак, указывающий на задержку внутриутробного роста.
Выявлена корреляция между увеличением концентрации a-фетопротеин в сыворотке крови матери и рождением ребенка с малой массой тела.
Некоторая роль в диагностике нарушений фетоплацентарной системы отводится определению активности специфического для плаценты фермента - термостабильной щелочной фосфатазы (ТЩФ), наиболее чувствительного метода при дисфункции плаценты. Однако единого мнения о ценности данного метода нет.
Косвенно о состоянии ФПК можно судить по амниоскопни и биохимическому исследованию околоплодных вод, добытых путем амниоцентеза (трансабдоминально или трансцервикально). При этом рекомендуется определение активности щелочной фосфатазы, уроканиназы, гистидазы, фосфатидил-глицерина, глюкозы, свободных аминокислот и других компонентов околоплодных вод.
Наиболее демонстративны нарушения белкового обмена в околоплодных водах. Уменьшение количества белка в околоплодных водах пропорционально нарастанию степени тяжести ЗВРП и коррелирует с массой тела плода. Имеется прямая зависимость между концентрацией креатинина в околоплодных водах и массой тела плода (Горячев В.В., 1990).
Положительная корреляция между уровнем глюкозы в околоплодных водах и нарушением состояние плода составляет 96%, в то время как между уровнем плацентарного лактогена и состоянием плода - только 83% (Стрижаков А.Н. с соавт., 1987). В.В. Горячев (1990) доказал, что содержание глюкозы в околоплодных водах снижается пропорционально степени тяжести ЗВРП, что свидетельствует о ее повышенной утилизации в организме плода.
По данным Цуркан С.В. с соавт. (1997), достаточно высокой чувствительностью и специфичностью обладают тесты, позволяющие определять активность глутатионредуктазы и содержания ионизированного железа в крови. Снижение их уровня прямо коррелирует со степенью выраженности ЗВРП.
Для оценки состояния плода при нарушении его развития широкое распространение получило кардпомоннториое наблюдение. Разработана оценка сердечной деятельности плода в баллах, отражающая ее основные характеристики: базальную частоту, вариабельность, мгновенную частоту, изменчивость, временные изменения. Каждыи признак оценивается от 0 до 2 баллов. Существует также 10-балльная шкала W. Fisher и соавт., в которой сумма баллов указывает на наличие или отсутствие признакоа нарушения сердечной деятельности плода. Но для получения более полного представления о состоянии плода во время при кардиотахографии рекомендуется использовать такие функциональные пробы, как задержка дыхания на вдохе и на выдохе, холодовая и тепловая пробы, окситоцнновый тест, проба с атропином, степ-тест и др.
Если имеется плацентарная недостаточность, то во время проведения функциональной пробы нарушается снабжение плода кислородом, что отражается на частоте его сердцебиений.
Представляет интерес прямая электрокардиография с предлежащей части плода. Показано, что определение длительности комплекса QRS является дополнительным и достаточным методом диагностики задержки развития плода.
В развитии врожденной гипотрофии важную патогенетическую роль играют нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Поэтому радиоизотопная сцинтиграфия (вычисление кривых поступления и распределения в маточно-плацентарном пространстве радиоиндикаторов),позволяет рано обнаружить ХФПН, что является косвенным свидетельством ЗВРП. Многими авторами отмечаются высокая ннформативность этого исследования и корреляция между получаемыми данными о скоростк кровотока в плаценте с результатами других методов. В то же время, существует мнение, что метод сцинтиграфии с определением перфузионной способности плаценты не дает достоверных данных о степени плацентарной недостаточности и нарушения состояния плода.
Следует упомянуть также об определении основных параметров системы гемостаза.
В 14-15 нед беременности по изменениям реологических и коагуляционных свойств крови (усиление агрегации эритроцитов на фоне относительно высокого содержания фибриногена, снижение количества тромбоцитов и повышение их агрегационной способности) можно выделить группу риска, угрожаемую по развитию гестоза и ЗВРП. Установлено, что тяжесть и выраженность ДВС-синдрома коррелируют со степенью задержки развития плода.
В неонатальном периоде для диагностики гипотрофии плода используют клинические и антропометрические данные. К клиническим признакам гипотрофии относятся снижение тургора тканей, наличие множественных кожных складок, резко выраженные контуры ребер, суставов, сухость и шелушение кожи.
В клинической практике принято считать нижней границей нормы доношенного плода массу тела 2800 г и длину 48 см. В настоящее время широко используются оценочные таблицы показателей физического развития новорожденных в зависимости от гестационного возраста (Г.М. Дементьева, Е.В. Короткая, 1981). Диагноз гипотрофии ставят в случае, если масса тела при рождении не соответствует сроку гестации. Важным показателем служит также отношение массы тела в граммах к длине его в сантиметрах. Полученные данные сравнивают с показателями, присущими определенному гестационному возрасту.
В литературе различают 3 степени пренатальной гипотрофии (Н.А. Белоусова, 1988 и др.):
- при I степени дефицит массы не превышает 15-20% от массы здорового ребенка, родившегося при том же сроке беременности. Клинические признаки гипотрофии выражены умеренно.
- при II степени дефицит массы тела достигает 30 %. Такие дети, как правило, отстают в длине на 1-1,5 см от здоровых детей, родившихся при том же сроке беременности. У них выражены дистрофические изменения кожных покровов и подкожного жирового слоя.
- при III степени дефицит массы тела превышает 30 %. Ребенок отстает не только, в массе тела, но и в длине (на 2-4 см). У таких детей отмечается выраженная дистрофия кожных покровов в виде резкой сухости и трещин кожи в области стоп, паховых складок и нижней части живота.
Сопоставление фетометрических и должных для данного срока беременности показателей плода позволяет диагностировать не только формы синдрома, но и степень его тяжести. Для I степени тяжести ЗВРП характерно отставание в пределах 2 нед., для II степени - 2-4 нед. и для III степени - более 4 нед. (А.Т. Бунин. М.В. Федорова, 1988).
Пренатальная гипотрофия в зависимости от тяжестигипоксического поражения мозга и клинических симптомов делится на ряд форм.
Невротическая форма характеризуется умеренным снижением массы тела при нормальной его длине, возбуждением, нарушением сна, снижением аппетита. В дальнейшем психомоторное развитие ребенка, как правило, соответствует возрасту.
При нейродистрофической форме снижены как масса, так и длина тела, наблюдаются упорная анорексия, некоторое отставание в психическом развитии.
Для нейроэндокринной формы типично значительное, но пропорциональное снижение массы и длины тела, могут выявляться врожденные стигмы, отставание в физическом и психическом развитии.
Энцефалопатическая форма сопровождается глубоким отставанием ребенка в физическом и психомоторном развитии. Определяются симптомы локального повреждения мозга, гипоплазия костной системы, полная анорексия, развитие полигиповитаминоза.
Таким образом, методов диагностики гипотрофии плода немало, большинство из них проверены и внедрены в практику, некоторые из них не требуют больших затрат времени и средств, безвредны для матери и плода.
Литература:
1. Закиров И.З., Бартновская О.И. Современные методы диагностики гипотрофии плода//Акушерство и гинекология. - 1989. - № 12. - С. 41-44.