Причины, способствующие возникновению ЗВРП

Курский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии ФПО

И лечебного факультета КГМУ

Хурасев Б.Ф., Хурасева А.Б.

ДИАГНОСТИКА ЗАДЕРЖКИ

ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА

(Пособие для студентов, интернов,

врачей акушеров-гинекологов)

Курск - 2002

УДК -

ББК -

Печатается по решению центрального

методического совета КГМУ

Хурасев Б.Ф., Хурасева А.Б. Диагностика задержки внутриутробного развития плода. Пособие для студентов, интернов, врачей акушеров-гинекологов//Курск: КГМУ, 2002. - 22 с.

Пособие“Диагностика задержки внутриутробного развития плода” подготовили заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФПО Курского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук Хурасев Борис Федорович и ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Хурасева Анна Борисовна. Пособие посвящено вопросам современной диагностики, профилактики и лечения синдрома задержки внутриутробного развития плода.

Рецензент: доцент Г.А. Барымова

©Б.Ф. Хурасев, А.Б. Хурасева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Синдром задержки внутриутробного развития плода (СЗВРП) занимает большое место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Внутриутробное отставание в развитии оказывает отрицательное влияние на последующее соматическое и психомо­торное развитие детей, особенно 1-го года жизни. В акушерской практике СЗРП встречается доста­точно часто - от 3 до 30 % (Савельева Г.М. с соавт., 1999; Kliegman R., Behrman R., 1987; Novak-Antolic Z. et al., 1991; Moodley S.J., 1997 и др.).

Частота СЗРП повышается при различных видах экстрагенитальной и акушерской патологии.

Перинатальная заболеваемость и смертность в значительной степени обусловлены нарушениями внутриутробного роста и развития плода и в 2-3 раза превышают таковую у детей со средней массой тела.

Определение. До 1961 г. ново­рожденных, родившихся с массой те­ла 1000-2500 г и длиной 37-46 см, относили к недоношенным. В начале 70-х годов в исследованиях, проведенных по инициативе ВОЗ, бы­ло показано, что масса тела при рож­дении не всегда соответствует продол­жительности беременности и степени доношенности плода. Так возникло понятие о врожденной гипотрофии плода как особой форме пренаталь­ной патологии.

Задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП, ЗВУР плода) - это состояние плода, в большинстве случаев характеризующееся уменьшением массо-ростовых параметров по сравнению с нормативными данными. Могут употребляться и другие термины: "маловесные дети к сроку родов", "гипотрофия плода", "внутриутробная гипотрофия", "пренатальная дистрофия", "синдром задержки роста плода", "плод с низкой массой тела", "small for gestation age (SGA)", "intrauterina growth retardation (IUGR)", "синдром задержки внутриутробного раз­вития плода (СЗРП)" и др. (Гармашева Н.А., Константинова Н.Н., 1978; Бэбсон С.Г. с соавт., 1979; Серов В.Н. с соавт., 1989; Хазанов А.И., 1987, Ходжаева З.С., 1985; Villar J. et al., 1984; Fanaroff A., Martin R., 1987 и др.). Изучение патогенеза гипотрофии плода показы­вает, что отставание в развитии пло­да не всегда связано с нару­шением его питания, т.е. трофики; поэтому термин "гипотрофия плода" не отражает истинного механизма развития указанной патологии. В то же время педиатры чаще используют термин "пренатальная гипотрофия".

С точ­ки зрения акушеров наиболее обоснованным является тер­мин "синдром задержки внутри­утробного развития плода" или "задержка внутриут­робного развития плода" ("intrauterine growth retardation"). В определении "задержка развития" изначально подразумевается наличие патологических условий, в которых развивается плод (М.В. Медведев, Е.В. Юдина, 1998). Термин "задержка внутриутроб­ного развития плода" подразумевает отставание полученных фотометрических данных от норма­тивных значений, возникающее в результате па­тологических изменений в организме матери, плода или в плаценте. Вес при рождении зави­сит от антропометрических данных матери, ра­совых особенностей, количества предыдущих бе­ременностей и родов, особенностей внутриут­робного роста плода.

Понятие "small for gestational age", то есть "маленький для срока" отражает нормальное состояние плода, при котором его массо-ростовые параметры формируются под влия­нием непатологических факторов (например, конституииональных или этни­ческих). Состояние таких детей до и после родов не внушает опасений вра­чам.

В 1948 г. Всемирная организация здравоохранения ус­тановила массу в 2500 г как границу между доношенными и недоношенны­ми новорожденными. В 1961 г. этот критерий был уточнен. Недоношенными стали считаться дети, родившиеся до 37 нед беременности. Новорожденные с массой тела менее 2500 г, независимо от срока беременности, были назва­ны "маловесными". Но применение только критерия веса при­водит к отождествлению понятий "малый для срока" и новорожденный с ис­тинной задержкой развития (Altman D.G., Hytten R.E., 1989; Deter R.L. et al., 1990, 1991, 1993; Chard R., Yoong A., 1993; Simon N.V. et al., 1994), т.к. оценка веса не дает возможности разделить новорожденных на генетически и физи­чески нормальных и детей с задержкой внутриутробного развития и не может быть использована для прогноза функционального развития детей (Deter R.L, Harrist R.B., 1993).

В настоящее время термин "задержка внутриутроб­ного развития плода" относится к детям, имеющим массу тела при рождении ниже десятого процентиля по отноше­нию к сроку гестации независимо от того, явля­ется ли ребенок недоношенным, доношенным или переношенным, о чем будет сказано ниже. При этом гестационный возраст следует оценивать по совокупно­сти морфологических признаков и по нейромышечной зрелости (табл. 2, 3).

Классификация.

N. Simon et al. (1994) предлагают выделять среди но­ворожденных 4 группы: 1 - абсолютно нормальные; 2 - нормальные, но с ге­нетически детерминированной малой массой; 3 - с ЗВРП, возникшей в ре­зультате плацентарной недостаточности; 4 - с ЗВРП, возникшей из-за других причин.

Гаврюшов В.В., Сотникова К.А. (1985), ………… детей с малой массой делят на несколько групп:

- дети, рожденные в срок или переношенные, имею­щие массу, недостаточную для данного срока беременности;

- дети с нормальной скоростью внутри­утробного роста, небольшая масса которых обусловлена преждевременными родами;

- дети, недоношенные, у которых, кроме того, отмечалось замедление внутриут­робного роста.

В настоящее время выделяют три типа задержки внутриутробного развития, различающиеся как по этио­логии, так и по сроку возникновения, степени страдания плода и прогнозу:

1. Гипопластический тип, при котором уменьшены масса и длина тела (симметричная форма за­держки внутриутробного развития). Процентильная шкала длины тела по отношению к сроку гес­тации представлена на рис. 7.2.

2. Гипотрофический тип, при котором уменьшена масса при нормальной длине тела (асимметрич­ная форма задержки внутриутробного развития).

3. Диспластический тип, при котором задерж­ка внутриутробного развития сочетается с пороками разви­тия и/или множественными стигмами дисэмбриогенеза.

При симметричной форме(про­порциональная, глобальная) гипотро­фии плода все его органы равномерно уменьшены. Обыч­но такая форма гипотрофии возни­кает в ранние сроки беременности, то есть в период органогенеза. Этиологическими фак­торами этой патологии чаще всего являются хромосомные или ненаслед­ственные аномалия развития, внутри­утробные инфекции, несбалансиро­ванное питание, алкоголизм матери, интенсивное курение во время беременности. Симметричная фор­ма ЗВРП нередко сочетается с пороками развития плода.

Асимметричная форма ЗВРП (диспропорциональная, сегментарная) характеризуется непропорциональ­ным строением различных органов плода. Эта форма ЗВРП встречается при­мерно в 7 раз чаще, чем сим­метричная. Если патологический фактор воздействует в более поздние сроки беременности, то кровоснабжение органов брюшной полости и опорно-двигательного аппара­та и подкожной клетчатки уменьшается, но увеличивается приток крови к головному мозгу. В результате форми­руется асимметричная форма ЗВРП, характеризующаяся уменьшением диаметра живота при сохраненной длине и нормальных размерах головы и длины бедра.

Асимметричная форма гипотро­фии плода чаще всего возникает в III триместре беременности на фоне плацентарной недостаточности. В клиничес­кой практике асимметричная форма ЗВРП являются следствием экстрагенитальных заболеваний и рано развивающегося гестоза. Однако при появлении гестоза в сроки после 36 нед, а также при перенашивании беременности возникают признаки гипоксии и нарушения питания пло­да, которые в большинстве случаев не успевают приводить к ЗВРП.

Частота ЗВРП у недоношенных детей, как правило, выше и составляет от 15,7% до 22% (Дементьева Г.М., 1978; Хазанов А.И., 1987). Это связано с тем, что причины и патогенетические механизмы, приводящие к преждевременным ро­дам и ЗВРП, часто совпадают.

Согласно данным педиатров, дети с пренатальной гипотрофией состав­ляют от 3% до 39% среди доношенных и от 18,6% до 22% среди недоношен­ных детей. Г.М. Савельева с соавт. (1999), анализируя данные литературы, отмечают, что частота СЗРП среди доношенных детей колеблется от 3% до 24% и от 8% до 24% среди недоношен­ных детей. Такие колебания в зна­чительной степени обусловлены от­сутствием единых общепринятых кри­териев оценки данной патологии.

Причины, способствующие возникновению ЗВРП

Задержка внутриутробного развития плода, как правило, формируется под воздействием многих этиопатогенетических факторов. Но уменьшение массы тела плода не всегда является патологией, особенно если состоя­ние плода и новорожденного не нарушено. Небольшие массо-ростовые параметры ребенка могут быть генетически детерми­нированы, и зависеть от расовых или конституциональных особенностей. Тем не менее, в большинстве наблюдений ЗВРП воз­никает вследствие воздействия тех или иных па­тологических факторов.

S.J. Moodley (1997), выделяет три основные группы причин ЗВРП:

I. Материнские:

1). Демографические: возраст, социально-экономический статус, расово-этнические особенности.

2). Конституииональные: генетические особенности, рост и вес родителей при рождении, масса матери перед беременностью.

3). Экстрагенитальные заболевания: гипертензия, аутоиммунные болезни, анемия, хронические сер­дечно-легочные заболевания, хронические заболевания почек, диабет с сосуди­стыми изменениями.

4). Неадекватное питание.

5). Другие: курение, алкоголь, лекарственные средства.

II. Маточно-плацентарные: инфаркты плаценты, плацентарный мозаицизм, аномалии развития матки, многоплодная беременность.

III. Плодовые:

1). Конституциональные: генетические особенности, пол.

2). Анеуплоидия, наследственные синдромы.

3). Внутриутробные инфекции.

4). Аномалии развития плода: врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, единст­венная артерия пуповины, фето-фетальный трансфузионный синдром.

Факторы риска возникновения ЗВРП можно разделять по времени их воздействия на плод на ранние и по­здние.

К первой группе по этой классификации относятся генетические нарушения, инфекции, социально-экономические и бытовые факторы (недостаточное питание матери, курение, алкого­лизм, наркомания), а также действие некоторых медикаментов, если они применялись в I тримес­тре. Ко второй группе факторов, неблагоприят­ное влияние которых проявляется во второй половине беременности, относятся экстрагенитальные заболевания матери, гестоз и некоторые другие осложнения беременности. вредные привычки,.

Все этиологические факторы можно рас­пределить на следующие основные группы (А.Т.Бунин, М.В.Федорова, 1988):

- социально-бытовые (возраст 15-17 лет и более 30 лет, беременность вне брака, профессиональные вредности, тяжелый физический труд, эмоци­ональное перенапряжение, недостаточное или неадекватное питание, хро­нические заболевания, куре­ние, алкоголизм, наркомания, проживание в высо­когорной местности, про­фессиональные вредности);

- соматические факторы (хронические специфические и неспецифические инфекиии, экстрагенитальные заболевания, прежде всего заболевания почек, сердечно-сосу­дистой и эндокринной систем);

- акушерско-гинекологические факторы (инфантилизм, нарушение менструаль­ной функции; первичное бесплодие; гинекологические заболевания и опера­ции, кесарево сечение; самопроизвольные выкидыши, привычное невынашивание, неразвиваю­щаяся беременность; рождение детей с малой массой тела, врожденными по­роками развития; мертворождаемость в анамнезе, осложнен­ное течение предыдущей беременности и родов);

- факторы, связанные с беременностью (токсикозы I и II по­ловины, особенно сочетанные и длительнотекущие формы, угроза прерывания беременности в I и II триместрах, многоплодная беременность, предлежание плаценты, гипотония, анемия, обострение хронических и острых инфекционных заболеваний в I и II триместрах беременности).

- другие факторы риска (действие лекарственных средств, врожденная и наследственная патология плода, действие радиации и т.д.)

При группировке по топогра­фическому признаку выделяются преплацентарные, плацентарные и постплацентарные причины.

К преплацентарным причинам относятся природные и социальные факторы; материнские факторы (возраст, телосложение, пари­тет и осложнения беременности, заболевания матери); хронические интоксикации (лекарст­венные, профессиональные, курение, алкоголь, наркомания).

В основе плацентарных (и пуповинных) причин могут быть тромбозы, гематомы, гемангиомы, инфаркты, предлежание плаценты, гипоплазия плаценты, аномалии развития пуповины (единственная пупочная артерия, опухоль сосудов пуповины).

К постплацентарным причинам относятся врожденные уродства, внутриутробные заболевания плода.

Следует подчеркнуть, что причины развития гипотрофии в 30 % наблюдений оста­ются невыясненными, несмотря на прогресс диагностики.

Поиск по сайту: