Жергілікті тіндермен жасалатын пластика

Жергілікті жасалатын пластикалық операцияларды үш түрге бөлуге болады:

1) тыртықты кесіп алып, тіндерді бір-біріне жақындату; 2) тіндерді тіліп арасын ашу (сабақшаны тігу немесе теріні еркін көшіру); 3) тіндерді қарсы алмастыру (әртүрлі пішіндегі қиықтармен жасалатын пластика).

Қарсы орын ауыстыру тең қабырғалы үшбұрышты қиықтарды жылжытып пластика жасауға негізделген. Орын ауыстырған кезде жара шеттерінің үзындығы дәл келу керек. Егер қиықтардың пішіні әртүрлі болса орын ауыстыру кезінде жара түгел жабылмай қалады. Жергілікті пластика жасағанда сол жердегі тін созылады, қысқарады және орын ауыстырады. Мұндай нәрсе пластиканың кез келген түрінде болады. Тіндердің қысқарып, созылуы көп емес және ол эластикалық талшықтардың болуына байланысты. Сондықтан операциядан бұрын ақаудың айналасындағы тіндердің артықтығы мен оның созылмалылығы ескерілуі керек. Лимберг пластикалық операцияларды ойша қысқармайтын және созылмайтын екі беттің орын ауыстыруы — деп қарау керек деген қағиданы айтып, оны математикалық түрғыдан дәлелдеп берді. Үшбұрыш қарсы қиықтармен пластика жасау үшін үш тілік жасау керек: Бір ортаңғы және бүрыш тәрізді жанама екі тілік. Тіндердің физиологиялық тартылуы дурыс болу үшін үш тіліктің де үзын-дықтары бірдей болуы керек. Үшбұрыш қиықтарды орын ауыстырған кезде: 1) диагональдары орын ауыстырады; 2) бұрыштары ашылып — жабылады; 3) жараның шеттері орын ауыстырады.

57- сурет. Қарама-қарсы келген ұшбұрышты қиық фигуралардың түзілуі (үлгі). А) тілік; б) симметриялы фигуралардың түзілуі; в) асимметриялы фигуралардың түзілуі.

Операция жасалған тіндерде келесі өзгерістер болады: 1) Диагональдары ауысатын болғандықтан (қысқа диагональдың орны-на узын диагональ келеді) ұзарту үшін ұзын диагональды неғүрлым қысқаратын бағытта тілу керек. Сол кезде ұзын диагональдың орын ауыстырып қысқаруынан қиықтың да көлемі кішірейеді. 2) Бұрыштары ашылып жабылғандықтан „жатқан" және „тұрған" конустар пайда болады. Бұрыштың көлемі үлкен болса құрылысының конус тәрізділігі айқындала түседі ("тұрған" және „жатқан" конустар). Диагональдардың өзара айырмашылығы көп болса, тіндердің өсуі соғұрлым көп болады.

Фигуралар симметриялы және асимметриялы деп бөлінеді. Егер фигураның бұрыштары бірдей болса (симметриялы фигуралар) ортаңғы сызықтың екі шетіне қарай тін біркелкі ұзарады. Бұрыштар бірдей болмаса (асимметриялы фигуралар) тін үлкен бұрыштың ұшына қарай көп ұзарып, кіші бұрыштың негізіне қарай ені кішірейеді.

Қоректік аяқшасы бар қиықпен пластика жасау. Ақаудың айналасындағы тіндер жергілікті пластика әдісіне жарамсыз болса, айналасынан немесе алшақ аймақтардан қоректі өзегі бар қиықтар арқылы пластикалық операциялар жасалады. Бұл пластиканың екінші тәсілі. Біраяқшалы қайырылған, екіаяқшалы қайырылған, екіаяқшалы көпір тәрізді, қосқабатты артериялы, жасырын тамыр аяқшалары бар қиықтар деп бөлінеді. Қиық опе-рациядан кейін өліп қалмас үшін оның ұзындығының еніне қатынасы 3 : 1 тең болуы керек. Оның өмір сүруіне дүрыс сыдырып іреудің маңызы зор. Және ол тым қатты тартылуы не бос қалмауы керек. Пластика жасаған кезде физиологиялық тартылу болуы тиіс. Егер бұл жағдай тудырылмаса қоректік тамырлары тарылып, қан келуі нашарлап өлеттенуі мумкін.

В. Г. Вайнштейннің мәліметтері бойынша аяқшаны 16—2 1 күні кеседі.

Аударылған қиықты іреп сыдырғаннан кейін 180°-қа артқа қайырып ақаудың ішкі жағына тігеді. Бул әдіс ұрттың тесік ақауы кезінде оның ішкі бетін, мұрын мен тандайдың ішкі бетін қалыптастыру үшін қолданады.

Екі қоректік аяқшасы бар қиықтарды көпір тәрізді қиықтар деп атайды. Бүған А. Г. Лапчинскийдің иекасты аймағынан алып төменгі ерінді пішуге арналған қиығы мен Лексердің жоғарғы және төменгі еріндерді жасауға арналған, төбе аймағынан екі параллель тілік жасап алынатын қиық мысал бола алады.

Қосқабатты қиықтар екі бірқабатты қиықтан тұрады. Олар өзінің жаралы беттерімен біріне-бірі тиіп тұрады. Клапп бойынша иықтағы қиық көлденең, ал көкіректе тік. Ал, А. Э. Рауэр бойынша тілік иықта тік, көкіректе көлденең бағытта жасалады.

Артериялы қиықтар дегеніміз қоректендіретін ірі тамыры бар бірқабатты қиық. Ерін, ұрт қатпары аймағынан қиық дайындалса бұрыштың артериясы, самай аймағынан дайындалса беткей самай артериясы, желке аймағынан дайындалса желке артериясы болуы керек. Бұл жағдайда артерия арқылы қиық қанмен жақсы қамтамасыз етіліп, қиықты сыдырып тіреу кезінде оның қатынасын 4 : 1 етіп алуға болады. Артериялы қиықтың негізінде терілі аяқшасы болмай, тек тамырлары бар теріасты клетчаткасы болса да өміршең болады. Сондықтан бул қиық өте жылжымалы болып келеді.

Дельтопекторальды қиынды. Көкіректің алдыңғы жоғарғы бөлігі мен иықтың беткей терісі көкірек артерияларының тері бұтақтарымен және жауырынды қоршап тұрған артқы артериядан тараған майда (5—8) қан тамырларымен қоректенеді. Дельта тәрізді аймақтың алдыңғы ішкі бөлігінде қосымша қан айналым көзі ретінде, бұлшықеттен жоғары қарай тік шығатын көптеген майда артериялар мен веналар бар. Ішкі көкірек артериясының бұтақтары төстің шеткі қырынан 5—35 мм арақашықтықта бірнеше жерден шығуы мүмкін. Қан тамырларының өсті құрылысы тек бірінші, төртінші қабырға аралықтарында ғана байқалады. Бұл жерде артериялар веналармен қабат жүреді, үлкен көкірек бұлшықетімен оның шандырын тесіп өтіп, 8—12 см-дей жерде теріасты майлы қабатында қабырға аралығының проекциясында жатады. Иық көкірек артериясының тері бұтағы үлкен көкірек бұлшықетінің астындағы негізгі өзегіне паралелль орналасуы, яғни дельта тәрізді сайдың жоғарғы қырынан төстің семсерше өсіндісіне қарай қиғаш бағытталған. Бұл бұтақ әлсіз және тұрақты болмағандықтан негізі иыққа қараған қиындының өсті құрылысы онша білінбейді. Қабырғалар бойымен тері — шандырлы қиындыны қалыптастырғанда өсті құрылыс тек көкірек артериясының теріасты веналарында айқын білінеді, сондықтан негізі төске қараған дельтопекторальды қиынды өсті қындыларды құру қағидаларына толығымен сай келеді. Бұл қиындылардың өміршеңдігі қоректену аяқшаның еніне емес, қан тамырларының бағытына байланысты.

Дельтопекторальды қиындының орташа мөлшері 20—25X9 см, қажет болса ұзындығын 30 см дейін ұзартуға болады.

Н. Schaupp пен G. Rosemann(1975) ұзын қиынды алу үшін операция алдын 7—10 күн бүрын теріні горизонтальды бағытта тіледі яғни қиындыны шынықтырады.

Қиындыны дайындау техникасы. Тері-шандыр таспасын үлкен көкірек бұлшықеті шандырын қоса иықтан ішке қарай бөледі. Қиындының қоректі тамырлары теріасты майлы қабатында шандырдың үстінде жатады. Қиындыны сылғанда қан тамырлары жаралануы мүмкін. Дельтопекторальды қиынды үш қабаттан тұрады тері, теріасты майлы қабат және шандырдан. Шандырды иық-көкірек сайында еттен ажырату кезінде қолдың теріасты венасын жаралап алудан сақтану керек. Иық-көкірек сайынның жоғарғы жағында иық-көкірек артериясының диаметрі 1,0 мм-дей келетін тері бұтағын бөліп алып байлап қияды. Көптеген мамандар тері-шандырлы қиындыны ажыратуын төстің сыртқы қырына 4—4,5 см қалғанда тоқтатқан жөн деп есептейді. Иықтағы жараны ажы-ратылған тері қиықтарымен немесе жараның екі жағындағы тіндерді іреп бір-біріне жақындатып жабады. Жара толық жабылған соң қиындының шет бөлігінің өмір сүру қабілетін анықтайды. Оны анықтау үшін тері капиллярларының реакциясын саусақпен басып тексереміз. Егер саусақпен басқан жерде пайда болған ағарған дақ 3—5 сек өткен соң қалыпты түсіне келсе ол жақсы қан айналымының белгісі. Қиындының шеттерінен қан ағып тұруы да оның жақсы қоректенуінің белгісі. Күдікті жағдайда қиындының шеттері жеткілікті қан айналу белгілері пайда болғанша кесіліп алынады. Қиындыны аяқшаның шеттерін бір-біріне қайырып, шеттерін түйістіріп жібек жіппен немесе лавсанмен тігеді. Дельтопекторальды қиындыны беттің төменгі, ортаңғы бөліктерінің, мойынның алдыңғы, бүйір беттерінің, самай, маңдай және бастың шашты бөлігінің ақауларын жою үшін қолданады (58, 59-суреттер).

58- сурет. Дельтопекторальды қиындыны 59- сурет. Қиындыны ақау аймағына

қиып алу көшіріп бекіту

Филатовтың сабақшалы қиығымен пластика жасау

1916 жылы бет тіндерінің ақауын жамау кезінде В. П. Филатов пластикалық хирургияда теріасты клетчаткасына қоса алынған тері қиындысын түтік тәрізді орап теріні көшіру әдісін ұсынды.

Ақау аумағында бұл түтікшені жазып беттің ақауын қалыпқа келтіреді. Алғашқы рет В. П. Филатов мойында жоғарыда аталған тері түтігін жерілікті жансыздандыру арқылы бүгіп, қабақ ақауын жамау үшін қолданған.

Филатов сабақшысын жетілдіру үшін В. П. Филатовтың өзінің, Б. Е. Франкенбергтің, А. А Лимбергтің, М. П. Шефтельдің 20 жуық әртүрлі модификациялары ұсынылды. Сонымен қазір Филатов сабақшасының үш түрі бар: 1) Екі аяқшасы бар кәдімгі сабақша (чемодан тұтқасы секілді); 2) Жылдам орын ауыстыратын ақауға көшіру үшін бір аяқшасы бірден білекке немесе дененің басқа бөлігіне көшірілген сабақша; 3) Үшкір сабақша: Оның бір аяқшасы бірден жазылып ақаудың жара бетіне тігіледі.

Домалақ Филатов сабақшасы екіаяқты, үшаяқты төртаяқты және үзік аяқшалы болып, ал көлемі бойынша макросабақша, орташа және микросабақша деп бөлінеді.

Филатов сабақшасымен пластика жасаудың қатаң көрсеткіштері бар. Оны беттің көлемді ақаулары кезінде жергілікті тіндер аз болған жағдайда жасайды. Сабақшаны пайдалану барысында операцияның кейбір екрешеліктерін ескерген жөн. Дұрыс анатомиялық диагноз қойылуы, анамнездің мәліметтері, жалпы жагдайы, операциялық әдістің жоспары, әртүрлі қосымша шаралар. Операциялық емдеу алдында мына жағдайларды ескеру керек: 1) Сабақшаның керек көлемі. Ол кішкентай да үлкен де болмауы керек. Үлкен сабақшаны ақаудың көлеміне сай келмесе, жараның шетіне тігу одан кейін ақауға сай пішіндеу қиынға соғады. 2) Сабақшаның одан кейінгі орын ауыстыруы. Кезеңдері және ортаңғы тыртықтың орналасуы. 3) Науқастың уақытша мәжбүр жағдайда болу мерзімі. 4) Сабақшаны көшіру барысында оны бекіту жағдайы. 5) Сабақшаның бір аяқшасын қабылдайтын орын. Бұл орынның беткі жеткілікті, тіндері патологиялық өзгеріссіз қалыпта болуы керек. 6. Сабақшаның өзін қалыптастыратын орын. Осы жердегі терінің сапасы, артық тіндер көлемінің жеткіліктілігі ескерілуі тиіс. Проф. А. И. Евдокимов „оны алатын орынды таңдау Филатов сабақшасын қалыптастыру барысында аурудың эстетикалық талаптарын ескеру керек. Де-ненің бір ақауын жабамыз деп киіммен жабылмайтын екінші жеріне тыртық қалдырмауымыз керек" деген. Сондықтан терісінің түсі терісіне ұқсас болса да мойыннан және көкіректің жоғарғы жағынан тері алуға болмайды. Осы аталған жерлерде келлоидты тыртықтар жиі пайда болатынын айтсақ проф. А. И. Евдокимовтың сөздері одан да сенімді болады.

Қазіргі уақытта Филатов сабақшалары іштің бүйір бөлігінен, немесе көкіректің бүйір бетінің төменгі бөлігінен қалыптастырылады. Себебі бұл жердегі тіндердің көлемі жеткілікті болғандықтан функциональды, эстети-калық өзгерістер болмайды (60-сурет).

60- сурет. Филатов сабақшасын көшіру кезеңі.

Содан кейін операцияның кезеңдері, сонымен қатар жүргізілетін басқа ем жоспарлары жасалады, Сабақша көлденең немесе аздап тік бағытта орналасу керек. Сол кезде дайындалған жеріне жанаспайды.

Сабақшаны жергілікті жансыздандыру арқылы қалыптастырады. Тілік жасайтын сызықтарды метилен көгімен белгілейді. Алдымен тек тері ғана кесіліп одан ары теріасты клетчаткасының мөлшеріне қарай тереңделеді. Филатов сабақшасын тері мен теріасты клетчаткасынан параллель екі тілік тіліп, оның енін ішкі беттерімен, ал аналық бетінің жара шеттерін бірін-бірімен тігеді. Филатов сабақшасын қалыптастыру кезінде мына жағдайларды сақтау қажет. Сабақшаның қан айналымы жақсы болуы керек. Себебі чемодан тұтқасындай етіп тігу кезінде, теріасты клетчаткасы ісінуінің салдарынан немесе сабақшаның шектен тыс тартылуынан тамырлар қысылып қалса сабақша өлеттенеді. Егер тұтқа тәрізді етіп бүктегеннен кейін іші қуыс қалып, оған қан ұйып қалса сабақша іріңдеп кетеді. Филатов сабақшасының биологиялық өміршеңдігі қан тамырлар торы түзіліп, қанмен жақсы қамтамасыз етілуіне байланысты. Себебі оған қанның келуінің ғана емес кетуінің де маңызы зор.

Кейін авторлар сабақшаны қалыптастырғаннан кейін үш күн сабақшаға жергілікті гипотермия жүргізуді ұсынды. Үш аптадан кейін тамыр торлары біркелкі дамиды, ал қанталаған жерлер біртіндеп дәнекер тіндерге айналып, соңынан тыртықтанып, 26-28-күннен кейін сабақшаның қанмен қамтамасыз етілуі толық қалыптасып операцияның келесі кезеңіне дайын болады. Сабақшаны көшіру кезінде оның екінші ұшы теріасты клетчаткасымен терінің шекарасына тігілу керек. Себебі қан тамырлары дерма мен теріасты клетчаткасының жоғарғы қабатында көп орналасқан.

Ф. М. Хитров қосқабатты жүмыр Филатов сабақшасынан дайындалған теріасты клетчаткасын түгел алып тастаған тері таспасынан мұрын дайындау әдісін ұсынды (61-сурет).

61- сурет. Хитров әдісімен жасалатын ринопластика операциясының кезеңдерң (түсініктемесі тқырыпта берілген).

Операция әдісі:

1) Көкіректің бүйір бетінен іштің алдыңғы бетіне өтетін көлемі 10x24 см тері таспасынан жүмыр сабақша дайындалады.

2) 3—4 аптадан кейін сабақшаның дистальды ұшын бірінші және екінші саусақтардың арасына немесе білектің төменгі бөлігіне көшіреді.

3) Екінші сатыдан үш апта өткен соң мұрынның түбінен тіл тәрізді қиық кесіліп, оған сабақшаның бір үшы тігіледі.

4) Мұрынның бар бөлігі бірден қалыптастырылады. Алдыңғы сатысынан 21 күн өткен соң қолдағы қоректенетін аяқшасы кесіліп, сабақша жоғары көтеріледі. Сабақшаның арт жағындағы және болашақ мүрын шекарасындағы тыртықтар кесіліп алынады. Сабақшаны таспа тәрізді жазады. Одан әрі таспадағы жал-жал болып тұрған май клетчаткалары түбінен кесіліп алынады. Майдың орьшдарында көптеген қанаған нүктелер мен қан тамырлары көрінеді. Одан әрі тері таспаны ортасынан көлденең бүктейді. Бүктелген жерде болашақ мұрынның ұшы мен қанаттары қалыптастырылады. Мұрын ақауының және жоғарғы ерінде мұрынның болашақ сыртқы қабырғалары, қанаты және орналасатын жерлердегі терілер тілінеді. Жоғарғы ерінде (перде орналасатын ұшы) төмен қарайтын үшбұрыш тілік тілініп, терісі көтеріледі. Бүктелген теріні екі қолдың саусақтарымен ұстап ішкі бетін ұзынынан бүктейді. Сол кезде онда көлденең қыртыс пайда болып, алдыңғы жағынан мұрынның ұшы мен екі қанатының контуры байқала бастайды. Бүктелген бойы оны алдын ала тіліп дайындалған жерге жақындатып терісі теріге тігіледі.

Бұл манипуляцияны міндетті түрде ішкі бетіне бүгілген қыртыстың мұрын ұшына өтетін жерден (1,5—2 см ішке) хирургиялық пинцетпен қысып алып, алға және жоғары тартудан бастайды. Осы кезде мұрын ұшының қанаттарына өтуі анықтала түседі. Пинцетпен ұстап мұрын, мұрынның ұшына, бүгілген бетінің ішкі және сыртқы қабырғаларына жіппен тұзақ тәрізді етіп ұстағыштар салады. Пинцетпен ұсталған жердің екі жағынан бір-

бірден тігеді. Одан кейін салбырап тұрған төменгі бөлігін пинцетпен тартып тұрып жараның шеттеріне тігеді.

Филатов сабақшасы жағдайының негізгі көрсеткіші оның түсі мен температурасы. Егер сабақшаның жылулығы мен түсінің айналасындағы теріден айырмашылығы болмаса, онда оның трофикасы қалыптағыдай. Жылы, бірақ сабақша түсі бозғылт болса, артериясының кеңейіп веналарының тарылғаны. Сабақша бозғылт әрі салқын болса артериясы да, венасы да, капиллярлары да тарылғаны. Сабақша терісінің көкшіл тартуы артериясының тарылып, веналарының кеңеюін білдіреді. Оның қалыпты температурасы 29—3 1°С. Филатов сабақшасын қалыптастырғаннан кейін келесі асқынулар кездесулері мүмкін. 1) Аналық бетіндегі сабақшадағы жара тігісінің ажырап кетуі. 2) Сабақшаның жартылай және толық өлеттенуі. 3) Сабақшаның тілме қабынуына шалдығуы. Сабақшаның ұштары көшірілгеннен кейін сол орынға тығыз жанасып тұрмауынан гематомалар кездеседі. Сабақшаны түтік тәрізді етіп қайыру кезінде тіндердің мөлшері аз болса қуыстар пайда болады. Сондықтан астында жатқан шандыр да қоса алынуы керек. Тігістің ажырап кетуі терінің шамадан тыс тартылуынан, гематоманың іріңдеуінен, тігіс жіптерін ерте алудан болады. Сабақшаның өлеттенуі оның трофикасының бұзылуынан болады. Көбінесе операция техникасын сақтамағандықтан болады. Тілме қабынуы стрептококк флорасының енуімен және терінің бактериоцидтік қарсыласуының төмендеуінен дамиды. 28—30 күннен кейін сабақша орын ауыстырып көшіруге дайын болады. Фотоплетизмографияның көмегімен сабақшаның қан айналымы 24 күнде толығымен қалыптасатындығы анықталды. Оның кесілетін аяғын күнде аз уақытқа қысу оның қан айналымын жақсартпайды және оны жасаудың керегі шамалы. Білектен сабақшаны көшіру кезінде оқыс қимылмен оны жұлып алмас үшін білек уақытша бекітіледі.

Тіндерді еркін көшіру

Бет қаңқасы мен жумсақ тіндерінің ақауларын қалпына келтіру үшін хирургиялық стоматологияда тіндерді еркін көшіру кеңінен қолданылады.

Еркін қөшірудің 5 түрі бар. 1)аутогенді өз тіндерінен; 2) синогенді генетикалық жағынан бір организмнен алынатын тін; 3) аллогенді осы тәрізді организмнен алынады; 4) ксеногенді — бөтен түрдегі организмнен алынған тіндер; 5) өлі материалдарды ендіру — имплантаттар егер олар тінге түгелдей енсе, тінге жартылай ендірілсе, эксплантаттар деп аталады.

Бітісіп кетуі жағынан ең тиімдісі — аутопластика. Себебі организмнен алынған тін бірден жойылып кетпей белгілі бір уақыт өзінің өмірін сақтайды. Жаңа орынға отырғызылғаннан кейін ол өзінің өмірін сақтап қана қоймай, отырғызылған жерге бітіп кетеді. Пластиканың бұл тәсілі аутопластикалық материалдың аздығына байланысты жиі қолданылмайды және оны алу кезінде науқасқа қосымша жарақат жасалады.

Генетикалық жағынан туыс адамдардан алынған тіндер көшіріп қондырғанда жақсы бітіседі. Мысалы, бір жұмыртқалы егіздерден алынған тіндер.

Алдогенді пластика — бір кісіден алынған тінді немесе мүшені басқа кісіге салу. Антигенді қасиеттерді төмендету үшін қанша әдістер қолданылғанымен тіндердің белоктық қайшылықтарына байланысты, оларды көшіріп қондыру сәтсіз аяқталады. Тірі организмдерден алғанға қарағанда, өліктен алынған материалдар тиімдірек болып саналады. Себебі өліктің антигенді қасиеті әлдеқайда төмендейді.

Ксеногенді пластика — жануардан алынған тіндермен адамның ақауына пластика жасау. Қазіргі уақытта пластиканың бұл әдісі қолданылмайды. Тек ақаудың айналасындағы тіндердің қайта жетілу процестеріне жағдай жасау үшін ғана қолданылады. Тірі емес заттармен пластика жасау — бұл пластмасса, металл, көмірсутекті қоспалар т. б. Отырғызылған тірі тін — транспланттар деп, өлі (жасанды) зат имплантат немесе эксплантат деп аталады. Биологиялық тұрғыдан қарайтын болсақ кез келген отырғызылған тін бітісіп өмір сүріп кетуі керек.

Егер отырғызылған тін айналасындағы тіндермен тығыз байланысқа түсіп оның бір бөлшегіне айналып, зат алмасу процесі жүрсе онда оның бітісіп кеткені және оны трансплантат деп атайды.

Егер оны тек дәнекер тін қоршап өсіп айналасындағы ортамен қатынаста болмаса, кез келген бөгде денелер секілді қапшықпен қапталып қала береді.

Теріні, теріасты клетчаткасын, шандырды, байламдарды, шырышты қабықты, етті, шеміршекті, сүйекті, нервті, тамырды, аралас тіндерді көшіріп отырғызуға болады.

Теріні еркін көшіру пластикалық хирургияның ең тиімді әдістерінің бірі болып саналады. Қиықтың қалыңдығына байланысты теріні көшірудің 3 түрі белгілі.

1. Қалыңдығы 0,4 мм эпидермалық және терінің өзіңдік қабатының өсу қабатынан ғана тұратын жұқа тері қиығы. Мұнда эластикалық талшықтар аз. Сондықтан бүл қиықтар астындағы тіндердің тыртықтануына байланысты қыртыстанады.

2. Қалыңдығы 0,5—0,7 мм терінің екі ажыратылған қиық. Қиықтарда терінің торлы қабатының эластикалық талшықтары көп болады. Бұл қиықтарды әртүрлі арнайы дерматом аппараттарына (Педжет, Колокольцев, Драже) байланысты кеңінен қолданыла бастады.

3. Қалыңдығы 0,8 мм-ден қалың тері қиығы (Яценко, Лаусон, Краузе). Ол терінің бар қабатынан тұрады. Бүл қиықтар өзінің көрсеткіштеріне байланысты қолданылады. Теріні қондырған соң оның бітіп кетуі, оның қалыңдығына байланысты. Қалыңына қарағанда жұқа қабықтар жақсы бітіп кетеді.

Әрбір жағдайға байланысты хирург қай әдіс тиімді екенін ескеруі керек. Бет жараларын жабу үшін көбінесе екі ажыратылған қиық қолданылады. Ауыз қуысына жұқа қиық қолданған дұрыс.

Тері пластикасы алғашқы, екінші және теріні грануляцияға отырғызу деп бөлінеді. Алғашқы тері пластикасы жаңа жараға жедел жарақаттан кейін немесе терісі көп жоғалған операциядан кейінгі жараға жасалады.

Алғашқы тері пластикасы қалыпқа келтіру операциясының алғашқы кезеңі болып саналады. Ол тері пластикасының басқа да түрлерімен бірге жүргізілуі мүмкін.

Екінші жасалатын терінің еркін көшірілуі әртүрлі гранулденген жаралардың бетін кескеннен кейін жүргізіледі. Грануляция түгелімен алынып тасталуы керек.

Күйіктерді емдеу барысында теріні еркін көшіру жиі қолданылады. Бетте және мойында теріні тұтас қиық түрінде ақаудың көлеміне сай етіп отырғызады.

Шеміршекті отырғызу. Контурлық немесе тіреуіштік пластикада, қалыпқа келтіру хирургиясында шеміршек кеңінен қолданылады. Ең алғашқы рет 1890 жылы кеңірдектің ақауын жабу үшін аутошеміршекті Мантольдт қолданды. Шеміршек пышақпен оңай кесіліп өңделетіндіктен емес, жоғары биологиялық қасиетіне байланысты жақсы пластикалық материал болып сан-алады. Шеміршек тамырсыз тін. Тін сүйығының диффузиясы арқылы қоректенеді. Өзінің өміршеңдігіне байланысты ол инфекцияға төзімді және іріңдеген күнде өлмейді. Мүрын қырының ер тәрізді деформациясын, көз ұясының төменгі қырының ақауын түзеу үшін беттің контурлық пластикасы қолданылады. Көбіне VII қабырғаның шеміршегі қолданылады. Себебі ол көлемді (8—12 см) әрі алуы оңай. М. М. Михельсонның ұсынған өлік шеміршегін отырғызу өте тиімді. Себебі өлік шеміршегінің антигенді қасиеті төмен, сондықтан ол сирек сорылады (әсіресе оларды үлкен түйірімен отырғызғанда). Мұздатылған немесе кептірілген шеміршек көбірек сорылады.

Жақтардың сүйек пластикасы. Жақ сүйектері пластикасының әсіресе төменгі жақтың, өзінің қиыншылығы бар.

Бұл келесі ерекшеліктерге байланысты:

1) Бұл қозғалмалы сүйек және әртүрлі қызметтерге қатынасады. Мысалы: сөйлеу, тыныс алу, шайнау, ымдау.

2) Оның қозғалысы күрделі: шарнирлі және кері қайтарылушы.

3) Жақта тістер орналасқандықтан олар сыртқы ортамен қатынаста. Сондықтан осы жерлердегі патологиялық процестер (жарақаттар, қабыну, ісіктер) операциядан кейінгі ағымын ауырлатады. 4) Жақтардың эстетикалық орны.

Сүйек пластикасы негізінен төменгі жаққа жасалады. Жасалу уақытына байланысты алғашқы және екінші сүйек пластикасы деп белінеді.

Алғашқы сүйек пластикасының көмегімен жарақаттан немесе қатерсіз ісікті алғаннан кейінгі ақау бірден жамалады. Қазіргі кезде бұл әдіс кеңінен қолданылуда, себебі хирургияда антибиотиктердің қолданылуына байланысты хирургтер, бұрынғыдай ақаудың ауыз қуысымен аз уақыт қатынасынан сақтанбайды. Антибиотиктердің қолданылуы ақаудың тез жазылуына және сынықтардың тыртықтанып тартылуына септігін тигізеді.

Екінші сүйек пластикасы зақымнан кейін белгілі бір уақыт өткен соң, әдетте 6—8 айдан кейін жасалады. Трансплантат алуға ең қолайлы екі жер аталған, олар қабырға (V, VI және VII), мықын сүйегінің айдаршасы. Қабырғаны толық немесе екі айырып алады. Егер иек аймағында бұрыш керек болса мықын сүйектің айдаршасы алынады.

Трансплантатты бекітудің басты мәселесі оны жақ сүйегі сынықтарының ұшына бекіту. Осы мақсатпен трансплантат пен жақ сүйегінің бөліктерінің бастарына әртүрлі құлыптар жасалады. Олардың бөліктері сыммен тігіліп, ошақтан тыс бекітілетін Рудько, Бернадский, ж. т. б. аппараттары қолданылады.

Трансплантат жақсы бітіп кетуі үшін төменгі жаққа тыныштық қажет. Ондай жағдайға ауыздың ішінен және сыртынан қолданатын аппараттардың көмегімен қол жеткізіледі (алюминий сым құрсауы, каппалар, Ванкевич құрсауы ж. т. б.).

Сүйек пластикасы кезінде алдын ала ақаудың көлемімен қолданылатын трансплантатты қай жерден алатындығы шешіледі. Трансплантат бітіп жазылған соң, онда биологиялық қайта құрылу мен қайта қалыптасу процестері басталады. Егер отырғызылған сүйек ерте жүмысқа қатысса, онда аталған қайта құрылу мен қайта қалыптастыру процестеріерте басталады, 15 күннен кейін сүйекте деструкция басталып екінші айдың аяғында толығымен аяқталып, одан кейін регенерация процесі күш ала бастайды. Сүйек трансплантат қатайып қалыңдайды. Аутосүйекті көшірудің келесі кемшіліктері

1) Кейде үлкен трансплантат алу мүмкін емес; 2) Трансплантқа қажетті пішін берудің қиындығы; 3) Науқасқа қосымша жарақаттың жасалуы. Жоғары жетістікке леолифилизацияланған Десфор, Блекстейн, Н. А. Плотников), 70°С-қа дейін мұздатылып, 20'С-та вакуумда кептірілген елік сүйегімен пластика жасау әдісі жетуде. Суық трансплантаттың антигенді қасиетін төмендетеді. Ампуладағы сүйек бөлме температурасында ұзақ уақыт сақталады.

0,5% формалин ерітіндісінде консервіленген өлік сүйегі де жетістіктермен қолданылуда. Әртүрлі жолдармен консервіленген сүйектер ортотопиялық трансплантаттар қолдануға мүмкіндіктер береді. Себебі олардың пішіні ақауланған жердікімен бірдей болады. Н. А. Плотников пен А. А. Никитин (1987) самай-төменгі жақ буынымен қоса алынған трансплантатты ұсынды. Онымен тек ақауды ғана емес, самай-төменгі жақ буынын да қоса қайта қалыпқа келтіреді. Соның әсерімен төменгі жақтың біржақты ақаулары қалпына келтіріледі.

Аралас трансплантаттарды еркін кешіру

Аралас трансплантаттар дегеніміз тұтас күйінде бірге отырғызылатын әртүрлі тіндерден тұратын трансплантат. Оған мұрынның қанаты мен ұшын, құлақ қалқанының бір бөлігімен пластика жасау әдісі мысал бола алады. Алғашқы рет мұндай пластиканы 1 8 9 8 ж. К. П. Суслов жасады.

Беттің және жақтың ақаулары мен деформациялары өзінің себептеріне қарай әртүрлі болғанымен пішініне қарай бірдей болады. Сондықтан оларды пластиканың жалпы қағидаларына қарай: жергілікті тіндермен, аяқшасы бар қиықпен, Филатов сабақшасымен, теріні еркін көшіру, және толық қабатты аутотрансплантаттармен қалпына келтіреді.

Үлкен аумақты ақауларды толық қабатты аутотрансплантатпен пластика жасау. Үлкен аумақты ақауларды (тіндердің барлық қабаттары жоқ) жою үшін толық қабатты аутотрансплантат қолданады. Оны дайындау барысында қатты таңдайдан алынған шырышты қабатты жұмсақ тіндер арасына ендіру тәсілі қолданылады. Ақаудың көлеміне және оның айналасындағы тіндердің жағдайына байланысты қиынды алынатын аймақ таңдалады (бүғанаүсті, дельтопекторальды, торакодорзальды, жауырын). Операция жергілікті анестезия арқылы жасалады. Алдын ала таңдалған аймақта тері-ет қиындысын дайындауды жалпы қолданатын тәсіл бойынша дистальды бөлігінен бастайды. Сонда еттің шандыр қапшығының біртұтастығы бұзылмайды. Дайындалған қиынды жылы физиологиялық ерітіндіге малынған салфеткамен жабылады. Сонан соң қатты таңдайдың шырышты қабатын алуға кіріседі. Қатты тандайдың бір жағында екі параллель тілік жасалады. Бірі ортаңғы жіктің бойымен, екіншісі қызыл иектен 0,3 см төменірек. Тіліктердің ұштары доға тәрізді қосылады. Шырышты қабаттың беті сылынып алынады. Қатты таңдайдағы жара йодоформды дәкемен жабылып пластмасса пластинамен бекітіледі. Ауыз қуысының ақауы көлемді болса шырышты қабат таңдайдың қарама-қарсы бетінен алынады. Алдын ала дайындалған қиынды бетіне таңдайдан алынған шырышты қабатты „арал" тәрізді біркелкі отырғызып кетгутпен бекітеді. Олардың көлемі 1,0X0,5 см. Құрамында тері, теріасты майлы қабат, ет, қан тамырлары және шырышты қабат „аралдары" бар қиындыны өз орнына орналастырылып шеттері кетгутпен тігіледі. Жараға асептикалық таңғыш салынады. Үш аптадан кейін қиындыны көтеріп, астындағы шырышты қабаттың жағдайын анықтайды. Қиындының шеттерінен қан ағып тұрса, түсі өзгермесе, айналасындағы тіндердің қызуымен айырмашылығы болмаса оның қоректенуі жақсы деп есептеледі. Донорлық жара тігіледі. Операцияның келесі кезеңінде қан тамырлы аяқшасы ұзартылып, қиынды ақауға көшіріліп, оның шеттері қабат-қабатымен рецепиентік орынға тігіледі. Төрт аптадан кейін жергілікті анестезия арқылы қиындының аяқшасы кесіледі.

Ауызмаңы аймағының пластикасы

Жоғарғы және төменгі еріннің ақаулары жартылай және түгелдей деп бөлінеді. Қызыл жиегіндегі кішкене ақауларды шырышты қабықты жылжыту арқылы орнына келтіруге болады.

Ауыз қуысының айналасындағы тыртықтану процестерінің салдарынан тарылып микростомия дамиды. Ондай деформацияның үш тәсілмен қалыпқа келтіреді.

1) И. Г. Лукомский әдісі. Ауыздың бұрыш аймағының зақымданбаған терісінен түбін ұрт аймағына қаратып төрт бұрыш қиықтар қиылады. Одан кейін осы қиылған тері қиықтары ауыздың ішіне қарай қайырылып, шырышты қабықпен тігіліп тасталады. Мұндай операциялар тек әйелдерге жасалады. Егер қиық қиған аймақта сақал немесе түк болмаса ерлерде де жасалады.

2 А. И. Евдокимов әдісі. Ауыздың айналасындағы тыртықарды ауыздың шетінен жартылай кесіп ішкі шырышты қабығын іреп босатып, сыртқы теріге қайырып тігеді. Ауыздың бұрышымен қызыл жиегі қоса қалыпқа келтіріледі.

3) Г. А. Васильевтің әдісі. Жақсы сақталған еріннің қызыл жиегінің шетінен айналдыра тугелдей кесіледі. Одан кейін осы доға тәрізді қиықты кең түрде іреп босатады. Оны көлденең тіліп тыртық байламдарынан босатып, тартып тігеді. Ауыз қуысын неғүрлым кең етіп (6—7 см-ден көп) жасаған дұрыс. Себебі кейінгі тыртықтану процестерінің әсерінен ол аздап тарылады.

Тыртықтану процесінің салдарынан кіреберісі мен өтпелі қатпары жойылып кетеді. Сондықтан осы аталған жерлерге теріні еркін көшіріп пластина жасалады. Қос ерін бұл көбінесе жоғарғы еріннің қызыл жиегінің астынан пайда болған шырышты қабықтың қосымша қатпары. Ол дұрыс сөйлеуге бөгет жасайды және науқастар оны көбіне тістеп ала береді. Ол шырышты қабық-асты клетчаткасы мен шырыш бездерінің шамадан тыс өсуінің сал-дарынан пайда болады. Сондықтан қыртысты алу кезінде клетчаткамен шырыш бездерін толық алып тастау керек.

Жоғарғы еріннің туа біткен, операциядан кейінгі жартылай ақауларынан кейін Эстландер және Абби үсынған әдістермен қайтадан операциялар жасалады. Операцияның маңызы төменгі еріннің ақауы үшін сына тәрізді қиық алу. 15— 16 күннен кейін оның аяқшасы аналық негізінен кесіледі.

Жоғарғы еріннің екіжақты жырығын қалпына келтіруден кейін қалған ақауларға сына тәрізді емес, қарлығаштың қүйрығы немесе латынның „V" әріпі секілді етіп алынады.

Жоғарғы жақтың толық ақауын қалыпқа келтіру үшін Браунстың ұрттан алынған төрт бұрышты тері ет қиықтарын біріне-бірін 90°-та бұрып тігу, Ю. К. Шимановскийдің ұрттан алынған төрт бұрыш жылжымалы қиығы, Иозефтің ерін ұрт қатпарынан алынатын сына тәрізді қиығы қолданылады. Кейде Брунс және Ю. К. Шимановскийдің әдістері Эстландер және Абби әдістерімен қосылып жасалады. Төменгі еріннің ақаулары Брунс, Ю. К. Шимановскйй, Иозеф, Седилло әдістерімен қалыпқа келтіріледі. Айта кететін нәрсе ер кісілердің жоғарғы және төменгі ерін ақаулары самай-төбе аймағынан және А. Г. Лапчинскийдің иекасты аймағынан алынатын қиықтарымен қалпына келтіріледі. Кейде еріннің толық ақауларын Филатов сабақшасы арқылы жамауға болады. Бірақ мұндай еріндер қозғалыссыз болғандықтан ауыз үнемі ашық жүреді және одан сілекей ағып тұрады.

Мазмұны

Учебное издание

Оразалин Жақсылық Бекбатырович

Төлеуов Қалдан Төлеуович

Поиск по сайту: