Церебральное перфузионное давление (ЦПД) и мозговая ауторегуляция
Вторичные мозговые повреждения (т.е. после первоначальной травмы) связывают, по крайней мере частично, с ишемией мозга (см. Вторичные повреждения, с.627). Критическим параметром для функционирования и сохранности мозга на самом деле является не столько само ВЧД, сколько адекватность мозгового кровотока (МК) потребности мозга в О2 для обеспечения необходимого уровня метаболизма (обсуждение МК см. с.736). МК трудно определить количественно, он требует постоянного прикроватного мониторинга с помощью специального оборудования56. Однако, как показано в ур-нии 24-1, МК зависит от ЦПД, которое связано с ВЧД и доступно простому измерению.
ЦПД = САД* - ВЧД Ур-ние 24-1
* среднее АД (САД), на самом деле необходимо знать среднее давление в сонных артериях, которое можно считать примерно равным САД, когда датчик калиброван в нулевое положение на уровне ≈ соответствующем отверстию Монро57.
{По мере ВЧД, ЦПД ¯ при каждом конкретном значении среднего АД.} Нормальное ЦПД для взрослого >50 мм рт. ст. Церебральная ауторегуляция представляет собой механизм, благодаря которому значительные изменения АД приводят к незначительным изменениям МК. Благодаря ауторегуляции нарушения МК происходят только после падения ЦПД ниже 40 мм рт. ст. {У пострадавших с ЧМТ, в связи с повышенным сосудистым сопротивлением в мозге, рекомендуется поддерживать ЦПД≥70 мм рт. ст.27. Это следует делать как путем контроля ВЧД, так и поддержания САД43 (ни в одном исследовании не было показано отрицательного эффекта нормализации ОЦК или индуцированной гипертензии с целью обеспечения ЦПД≥70 мм рт. ст. на ВЧД, кол-во осложнений и летальность).}
Относительно недавно было показано, что у пациентов с ЧМТ ВЧД >20 мм рт. ст. может быть более опасным, чем изменения ЦПД (особенно пока ЦПД остается >60 мм рт. ст.58) (высокие показатели ЦПД не предохраняют от значительных подъемов ВЧД17).
Внутричерепное давление
Упрощенные представления о ВЧД (поскольку имеются различные модели, которые не являются достаточно точными):
1. в соответствии с измененной гипотезой Монро-Келли сумма внутричерепных объемов крови, мозга, ЦСЖ и других компонентов (напр., опухоли, гематомы) является постоянной величиной и поэтому увеличение одного из компонентов должно или вызывать соответствующее уменьшение объемов других компонентов или повышение давления
2. эти компоненты находятся в нерастяжимом, герметичном черепе
3. в полости черепа давление распределяется равномерно
Нормальное ВЧД
Нормальная величина ВЧД колеблется в зависимости от возраста. Для детей этот показатель точно не установлен. Основные параметры приведены в табл. 24-15.
Табл. 24-15. Нормальные показатели ВЧД
Возрастная группа
Нормальные величины (мм рт. ст.)
Взрослые и большие дети*
<10-15
Маленькие дети
3-7
Доношенные младенцы†
1,5-6
* возрастная граница перехода от «маленьких» к «большим» детям не определена
† у новорожденных может быть субатмосферным59
Внутричерепная гипертензия
Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) при травме может быть вызвана любыми из следующих причин (или их комбинациями):
1. отек мозга
2. полнокровие: нормальная реакция на ЧМТ60. Возможно, оно связано с вазомоторным параличом (отсутствие мозговой ауторегуляции). Может быть более важным для ВЧД, чем отек16 (см. с.648)
Иногда на 3-10 д после травмы наблюдается вторичное повышение ВЧД, которое может быть связано с худшим прогнозом61. Возможные причины этого:
1. отсроченное формирование гематомы
2. отсроченная ЭДГ: см. с.661
3. отсроченная острая СДГ: см. с.664
4. отсроченное травматическое внутричерепное кровоизлияние36 (или геморрагический ушиб) с перифокальным отеком: обычно у пожилых пациентов, может вызвать внезапное ухудшение. Может быть достаточно большим, чтобы потребовалось хирургическое удаление (см. с.660)
5. церебральный вазоспазм62
6. тяжелый респираторный дистресс-синдром у взрослых с гиповентиляцией