Судебно-медицинская экспертиза в случаях нарушения прав граждан

В области охраны здоровья.

Перечень разрешаемых вопросов.

1. Какие заболевания или патологические состояния выявлены в ходе экспертизы, каковы причины и условия их возникновения?

2. Своевременно и правильно ли проведены диагностические мероприятия?

3. Правильно ли избран метод лечения?

4. Своевременно и в полном ли объеме была оказана квалифицированная медицинская помощь?

5. Показаны ли в конкретном случае проведенные медицинские вмешательства?

6. Какие конкретные нарушения и дефекты допущены в оказании медицинской помощи?

7. Какое конкретное влияние на состояние больного оказал выбранный метод медицинского вмешательства?

8. Имели ли место осложнения диагностических и лечебных мероприятий?

9. Имеется ли с медицинской точки зрения, прямая причинная связь между проведенными врачебными манипуляциями и неблагоприятным исходом лечения?

10. Мог ли быть предотвращен неблагоприятный исход при своевременном и правильном оказании медицинской помощи?

З а д а ч а 1

Поводом для назначения комиссионной СМЭ явилось принятое районной прокуратурой заявление гр-ки В., 45 лет, из которого следовало, что при обращении за медицинской помощью в частный стоматологический кабинет ей был причинен вред здоровью в связи с неправильными действиями врача К.

В представленной на экспертизу медицинской карте имеются сведения о том, что при обращении в стоматологический кабинет В. отмечала боль в области верхней челюсти справа, имеющую разлитой характер и усиливающуюся при легком постукивании по продольной оси 2-го премоляра. Больная жаловалась на удлинение пораженного зуба, который при закрытии рта соприкасался с зубом противоположной челюсти, что вызывало острую боль. Врачом было рекомендовано вскрытие канала 2-го премоляра по поводу предполагаемого острого периодонтита. Во время врачебной манипуляции больная почувствовала острую боль, иррадиирующую в верхний отдел правой щеки и скуловую область. Врач К. не нашел объективных причин для объяснения этой боли и после вскрытия канала наложил фосфатно-цементную пломбу, назначив повторный прием через 2 дня. К вечеру состояние В. резко ухудшилось, появились ноющие боли в области правой щеки. Больная обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии больницы скорой медицинской помощи, где после осмотра и рентгенологического исследования лицевой части черепа поставлен диагноз: перфорация правой гайморовой пазухи в результате создания дренажа через канал корня 2-го премоляра верхней челюсти справа. Была проведена операция — радикальная антротомия правой гайморовой пазухи. Период стационарного лечения составил 23 дня. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. СМЭ проведена через 10 дней по медицинским документам.

З а д а ч а 2

В районную прокуратуру поступило заявление от гр-на С, 25 лет, с жалобой на врачей-стоматологов районной поликлиники о причинении ему вреда здоровью, что повлекло за собой длительное стационарное и амбулаторное лечение.

Из представленной на экспертизу медицинской карты амбулаторного больного следует, что 10 мая 1999 г. гр-н С. обратился к врачу по поводу травмы центрального и бокового резца верхней челюсти слева. В результате осмотра и рентгенологического исследования был поставлен диагноз: перелом корня 2-го резца, отлом 2/3 коронки 1 -го резца верхней челюсти слева. Удален боковой резец. Левый центральный резец депульпирован и запломбирован.

Через 1 нед. на основании заключения врача-стоматолога терапевтического отделения об успешном пломбировании канала центрального резца начато ортопедическое лечение. На 9-й день после травмы культя со штифтом 1-го левого верхнего резца фиксирована на цемент, а мостовидный протез с облицовкой установлен с опорой на коронки 1-го и 3-го зубов верхней челюсти слева. На следующий день после фиксации мостовидного протеза в области центрального резца появилась болезненность, усиливающаяся при накусывании и перкуссии. На рентгенограмме выявлено, что пломбировочный материал не доходил до верхушки корня на 1,5 - 2 мм, штифт занимал 2/3 длины корня, а в периапикальной зоне имелось незначительное расширение периодонтальной щели. Назначены внутрь антибиотики и полоскание рта раствором фурацилина в разведении 1:5000.

Спустя 1 сут. отмечены повышение температуры тела до 38 °С, нарастание воспалительных явлений с усилением болевых ощущений, гиперемия и припухлость десен, выбухание слизистой по переходной складке верхних центральных резцов, которые стали подвижными. Поставлен диагноз: острый гнойный периостит верхней челюсти; произведен разрез по верхнему краю выбухания слизистой с дренированием образовавшейся полости. Назначены антибиотики и анальгетики. В последующие 4 дня отмечалось состояние средней тяжести. Пальпация в области центральных резцов болезненна, из десневых карманов выделяется гной. На рентгенограмме в области этих зубов костная ткань альвеолярных отростков разрушена, периодонтальные щели расширены, прерывистые контуры отграничивают пораженную зону от здоровой ткани. В дальнейшем из-за перехода гнойного периодонтита в остеомиелит были удалены центральные резцы и левый клык с проведением секвестротомии. Больной находился на стационарном лечении и последующем амбулаторном наблюдении в течение 40 дней.

Экспертиза проводилась по медицинским документам, имеющимся в материалах дела.

З а д а ч а 3

Из постановления о назначении комиссионной СМЭ следует, что 22 апреля 1999 г. в районную прокуратуру поступила жалоба гр-на Д., 30 лет, о причинении ему вреда здоровью вследствие удаления в городской стоматологической поликлинике 4-го зуба нижней челюсти справа.

Из медицинской карты амбулаторного больного известно, что 18 февраля 1999 г. Д. обратился в поликлинику с жалобами на постоянные ноющие боли в области 4-го зуба нижней челюсти справа, усиливающиеся при жевании. При объективном осмотре выявлено: слизистая десны в области 4-5-го зубов гиперемированная, отечная, болезненная при пальпации. Коронка 4-го зуба тускло-серого цвета. На его жевательной поверхности имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. На основании инструментального и рентгенологического исследования поставлен диагноз: обострение хронического периодонтита 4-го зуба нижней челюсти справа, II степень подвижности. Больному предложено удаление патологически измененного зуба, на что получено согласие. Как следует из объяснительной записки врача С., при проведении анестезии, не посмотрев внимательно на этикетку флакона, он ошибочно вместо2% раствора новокаина ввели нашатырный спирт. В дальнейшем, не посоветовавшись с коллегами, врач С. произвел экстракцию зуба под инфильтрационной анестезией, используя 2% раствор новокаина. Через 3 дня Д. бы госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии больницы скорой медицинской помощи с жалобами на пульсирующие боли в области нижней челюсти справа, затруднение акта жевания, повышение температуры тела до 39 °С.

При объективном осмотре отмечается резкий отек мягких тканей десны нижней челюсти справа с переходом на слизистую оболочку щеки, где обнаружен участок некроза, размерам 2,5x1,0 см, покрытый гноевидным налетом. Под внутривенным наркозом 20% раствором оксибутирата натрия в количестве 50 мл произведено хирургическое иссечение патологически измененных тканей десны с захватом слизистой оболочки правой щеки. После антибактериальной и общеукрепляющей терапии больной на 15-й день выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

В ходе экспертизы гр-на Д., проведенной через 1 мес после выписки из стационара, отмечено что правая щека несколько западает относительно левой, артикуляция не нарушена, движения височно-нижнечелюстных суставах совершаются в полном объеме. На слизистой оболочке десны с переходом на правую щеку определяется уплотненный участок тускло-белесоватого цвета с неровной поверхностью, размером 4x3 см, стягивающий окружающую ткань. 4-й зуб нижней челюсти справа отсутствует, зубная лунка заращена. Других изменений не обнаружено.

З а д а ч а 4

Из постановления о назначении комиссионной СМЭ следует, что 15 марта 1996 г. в районную прокуратуру с заявлением о причинении ему вреда здоровью вследствие экстракции зуба обратился гр-н С., 52 лет.

В представленной на экспертизу медицинской карте амбулаторного больного С. имеется запись о том, что он обратился в стоматологическую поликлинику 10 марта 1996 г. с жалобой на боль в области 6-го зуба верхней челюсти справа. При объективном осмотре отмечены: слизистая оболочка области 6-8-го зубов верхней челюсти справа гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации десневой край разрыхлен, кровоточит при дотрагивании, из него при надавливании выделяется гной. На жевательной поверхности 6-го зуба верхней челюсти справа имеется дефект эмали 0,3x0,3 см. При инструментальном исследовании выявлена подвижность 6-го зуба III степени. Поставлен диагноз: обострение хронического пародонтита, поверхностный кариес 6-го верхнего зуба справа. Больному рекомендована экстракция зуба, которая была проведена под инфильтрационной анестезией 2% раствором новокаина.

29 марта 1996 г. в ходе экспертизы потерпевшего обнаружено, что на верхней челюсти слева отсутствует 7-й зуб. Лунка его заполнена рыхлой тканью, эпителизирована, а слизистая в этой области имеет вид небольшого возвышения розоватого цвета. 6-й зуб сохранен, отмечаются его патологическая подвижность и болезненность при перкуссии, а также наличие кариозных изменений на жевательной поверхности. Рекомендовано обратиться за медицинской помощью в стоматологическую поликлинику по месту жительства.

З а д а ч а 5

Из постановления о назначении комиссионной СМЭ следует, что 11 августа 1999 г. гр-н И., 20 лет, обратился в районную прокуратуру с жалобой по факту неправильно проведенного ему врачом Р. операционного вмешательства с развитием осложнений, причинивших вред здоровью.

Из медицинской карты амбулаторного больного стоматологической поликлиники известно, гр. И. обратился за медицинской помощью 20 апреля 1999 г. по поводу ноющей постоянной боли области нижней челюсти справа, усиливающейся при жевании, и повышения температуры до 38 °. При осмотре обнаружен отек слизистой оболочки десны и правой щеки. Лимфатический подчелюстной узел справа увеличен в размерах, плотноватой консистенции, болезненный при пальпации. 6-й зуб нижней челюсти справа имеет глубокую кариозную полость, подвижен. Мягкие ткани вокруг него резко болезненны. На рентгенограмме: в области верхушки корня 6-го зуба имеется участок разрежения костной ткани с четкими контурами, размером 1x0,5 см. Поставлен диагноз: нагноившаяся киста нижней челюсти справа. Рекомендовано удаление зуба, на что получено согласие больного. После проведенной местной анестезии предпринята попытка удаления зуба щипцами, в результате чего произошел отлом коронки. Для экстракции корней применялись долото и элеватор «от себя». Из лунки эвакуирована гноевидная жидкость в объеме около 0,5 мл. После проведенной периостотомии полость промыта раствором перманганата калия. При повторном обращении 25 апреля 1999 г. в отделение челюстно-лицевой хирургии больницы скорой медицинской помощи больной предъявлял жалобы на резкую боль и затруднение движений нижней челюсти справа, повышение температуры до 39 °С. При осмотре установлено, что дно лунки удаленного зуба гиперемировано, с синюшным оттенком и сукровично-гнойным отделяемым. Десна в этой области отечна, симптом прямой нагрузки справа сомнителен. На рентгенограмме определяется поперечный перелом в области угла нижней челюсти справа без смещения отломков. Наложена назубная проволочная шина на нижний зубной ряд, проведена антибактериальная и противовоспалительная терапия. Через 20 дней больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. По представленным медицинским документам 30 августа 1999 г. была проведена комиссионная СМЭ, подтвердившая последовательность и характер отмеченных выше событий.

З а д а ч а 6

Из постановления о назначении комиссионной СМЭ известно, что 12 декабря 1999 г. в городскую прокуратуру поступила жалоба гр-на К., 55 лет, о причинении ему вреда здоровью в ходе удаления в городской стоматологической поликлинике 8-го зуба нижней челюсти слева.

Из медицинской карты амбулаторного больного следует, что К. обратился за медицинской помощью 1 сентября 1999 г. с жалобой на резкую боль в области нижней челюсти слева, усиливающуюся при температурных воздействиях. В ходе обследования выявлены припухлость и болезненность десны, отек и гиперемия ее слизистой. После инструментального и рентгенологического исследования был постановлен диагноз: обострение хронического периодонтита 8-го зуба нижней челюсти слева. Рекомендовано удаление патологически измененного зуба, на что получено согласие больного. В ходе проводниковой анестезии 1% раствором лидокаина произошел перелом инъекционной иглы в месте ее соединения с канюлей. Извлечь отломок иглы врачу не удалось из-за глубокого проникновения его в ткани. Больной направлен в отделение челюстно-лицевой хирургии Республиканской стоматологической больницы. Из медицинской карты стационарного больного следует, что К. обратился за медицинской помощью лишь спустя 10 дней с жалобами на резкую боль в левой половине лица, высокую температуру. При объективном осмотре отмечены гипертермия (40 °С), припухлость, болезненность мягких тканей левой щеки и десны с резкой гиперемией и отеком слизистой. При пальпации десны выявлялись флюктуация ткани слева и усиление болезненности. При рентгенологическом исследовании в проекции угла нижней челюсти слева на уровне 8-го зуба обнаружена полость размерами 3,0x0,5 см с наличием в ней инородного тела размерами 3,0x0,1 см металлической плотности. Поставлен диагноз: инородное тело в мягких тканях нижней челюсти слева, абсцесс мягких тканей. Под внутривенным наркозом 20% раствором оксибутирата натрия в количестве 50 мл была вскрыта полость и эвакуировано 3 мл вязкой гноевидной жидкости. Проведена экстракция 8-го зуба нижней челюсти слева и удален отломок инъекционной иглы. Полость дренирована, назначена противовоспалительная и антибактериальная терапия. Через 14 дней больной был выписан в удовлетворительном состоянии. В ходе комиссионной СМЭ, проведенной 20 декабря 1999 г., выявлено отсутствие 8-го зуба нижней челюсти слева и наличие на слизистой десны в проекции удаленного зуба уплотненного белесоватого рубца линейной формы, длиной 1,5 см.

З а д а ч а 7

Из постановления о назначении комиссионной СМЭ следует, что 7 апреля 2000 г. в городскую прокуратуру поступило заявление от гр-ки С., 40 лет, на плохое качество изготовленного протеза зубов и причинение ей вреда здоровью с требованием возмещения морального ущерба.

Из медицинской карты амбулаторного больного районной стоматологической поликлиники известно, что С. обратилась за ортопедической помощью 25 февраля 2000 г. с жалобами на боль и кровоточивость десны в области верхних передних зубов, покрытых штампованными стальными коронками с пластмассовой облицовкой. Коронки изготовлены и укреплены 2 мес назад. Объективно отмечено, что прикус ортогнатический, высота прикуса не занижена, патологической стертости зубов и признаков пародонтоза не наблюдается. На 1-м и 2-м зубах верхней челюсти справа и слева имеются стальные коронки, облицованные пластмассой, которые частично стерты и имеют синеватый оттенок. Слизистая оболочка десны в области этих зубов гиперемирована, отечно гипертрофирована и наслаивается на коронки, покрывая 1/3 их длины. При легком дотрагивании до протеза больная ощущает боль и наблюдается кровоточивость десны. После снятия коронок области всех верхних резцов на слизистой оболочке десны обнаружены 3 неправильно овальной формы эрозии, диаметром от 0,3 до 0,4 см и глубиной до 0,2 см, покрытые серовато-желтоватым налетом с резкой гиперемией по краям. Назначено лечение с применением 3% раствора перекиси водорода, 0,1% раствора перманганата калия, раствора фурациллина (1:5000). Рекомендованы внутриротовые ванночки с 2% раствором новокаина. Спустя 2 нед. после первичного обращения больная жалоб не предъявляла. Снятый протез заменен коронками из фарфора. При СМЭ, проведенной 28 апреля 2000 г., потерпевшая жалоб не предъявляла. Слизистая оболочка полости рта и десен гладкая, равномерно розоватого цвета. На резцах верхней челюсти справа и слева имеются коронки из фарфора. Других изменений не обнаружено.

З а д а ч а 8

Комиссионная СМЭ назначена в связи с принятым районной прокуратурой заявлением родственников гр-на К., 19 лет, по поводу его смерти во время лечения в стоматологической поликлинике

В медицинской карте амбулаторного больного имеется запись о том, что К. обратился за стоматологической помощью по поводу резкой болезненности в области нижней челюсти слева. П объективном осмотре отмечалась незначительная отечность левой щеки. Слизистая оболочка десны 5-7-го зубов нижней челюсти слева отечна, гиперемирована, болезненна при дотрагивании. На жевательной поверхности 6-го зуба имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Поставлен диагноз: глубокий кариес, обострение хронического периодонтита. Для изоляции кариозной полости от слюны при медицинской обработке канала 6-го зуба со стороны преддверия и со стороны собственно полости рта были помещены ватные тампоны, по 2 с каждой стороны. После данной процедуры больной внезапно посинел и стал задыхаться, «хватать ртом воздух», прижимая руки к груди и вскоре потерял сознание. Тотчас были начаты реанимационные мероприятия с проведением закрытого массажа сердца и искусственного дыхания, которые оказались неэффективными и через 15 мин констатирована смерть. В представленном экспертной комиссии заключении первичной экспертизы трупа отражены следующие сведения. Кожные покровы лица и шеи синюшного оттенка, в соединительных оболочках глаз — мелкоточечные кровоизлияния. Наружные слуховые проходы и носовые ходы чисты и свободны. В ротовой полос имеются 3 ватных тампона. 6-й зуб нижней челюсти слева кариозно изменен, десна вокруг отечная, красноватой окраски. При вскрытии мягких тканей десны в области 6-го зуба нижней челюсти слева выделилось около 1 мл вязкой мутноватой жидкости. При внутреннем исследовании в просвете гортани между голосовыми складками обнаружено инородное тело в виде ватного тампона размером 5x2 см. Ткань легких вздута, под легочной плеврой имеются точечные кровоизлияния. Внутренние органы на разрезе полнокровны, с темно-красным оттенком, в сосудах и полостях сердца — темная жидкая кровь. Просвет трахеи и бронхов свободен. Других патологических изменений не обнаружено.

З а д а ч а 9

Поводом для назначения комиссионной СМЭ явились принятые районным судом жалоба гр-ки Д., 20 лет, на непрофессиональные действия врачей отделения лучевой терапии Республика кой стоматологической больницы, повлекшие за собой причинение ей вреда здоровью, и исковое заявление о возмещении морального и материального ущерба.

Из представленной на экспертизу медицинской документации следует, что после хирургического удаления (электроэксцизии) новообразования на слизистой оболочке альвеолярного отростка в области 2-го нижнего зуба справа (гистологически - плоскоклеточный рак) больной был назначен амбулаторный курс дистанционной гамма-терапии по общепринятой схеме из расчета суммарной поглощенной дозы гамма-радиации 15 Гр. После 5-го сеанса облучения больная стала ощущать сухость во рту, пощипывание, жжение в области десны и внутренней поверхности нижней губы. Спустя 7 сеансов были отмечены гиперемия и отечность края десны, кровоточивость при дотрагивании, гипосаливация. Процедуры были прекращены. В течение последующей недели наблюдалась десквамация эпителия с появлением участков ороговения и эрозий, покрытых некротическим налетом. Был поставлен диагноз: очаговый пленчатый радиомукозит. Назначены полоскания рта 0,1% растюром перманганата калия и 1% раствором перекиси водорода. Проводимое лечение оказалось неэффективным, а в зоне облучения на десне образовался язвенный дефект с неровными подрытыми краями и гноевидным налетом. Больная была госпитализирована, проведен курс общеукрепляющего и местного лечения, включающий лазеротерапию с использованием установки типа УЛФ-01 при интегральной дозе воздействия 0,2-0,3 Дж/см2. Заживление язвенного дефекта и вторичных воспалительных явлений в ротовой полости закончилось через 35 дней с образованием плотного грубого звездчатого рубца на нижней десне, размерами 0,8x0,7 см. При СМЭ, проведенной через 1 мес после выписки, больная жалоб не предъявляла. На десне в проекции бокового резца справа отмечено наличие рубцового утолщения, не препятствующего акту жевания и речи.

З а д а ч а 10

Из постановления о производстве комиссионной СМЭ следует, что поводом для ее назначения явилась принятая районной прокуратурой жалоба гр-ки Г, 50 лет, обвиняющей врача-стоматолога С. в халатности, повлекшей за собой развитие у нее при медицинских манипуляциях угрожающего жизни состояния.

В представленной районной стоматологической поликлиникой медицинской карте амбулаторного больного и в объяснительной записке врача С. содержатся следующие сведения. Гр-ка Г. в течение 2 мес испытывала острую приступообразную боль в области верхних зубов слева, усиливающуюся при употреблении холодной воды и стихающую под воздействием принимаемых таблеток анальгина. Раньше к врачу не обращалась, опасаясь возможности экстракции зубов. При осмотре и рентгенологическом исследовании поставлен диагноз: глубокий кариес 5-го верхнего зуба слева, осложненный серозно-гнойным очаговым пульпитом. Больной предложено удаление пораженного зуба, на что получено ее согласие. Перед экстракцией зуба произведена мандибулярная анестезия 2 мл 2% раствора новокаина с 2 каплями 0,1% адреналина. Через несколько секунд после анестезии больная побледнела, покрылась холодным, липким потом, стала жаловаться на слабость, озноб, ощущение покалывания и зуда на лице и кистях, чувство тяжести за грудиной, затрудненное дыхание. Дальнейшее медицинское вмешательство было приостановлено, и через несколько минут врачом констатированы: расстройство сознания, отек лица и слизистой полости рта, проявления крапивницы, гипергермия, тахикардия, АД 90/40 мм рт. ст.. Поставлен диагноз: коллапс, анафилактический шок. Начат комплекс мероприятий: закрытый массаж сердца, применение антигистаминных препаратов, спазмолитиков, кортикостероидов. Спустя 1 ч состояние больной улучшилось, в течение последующих 2-3 ч все основные физиологические параметры нормализовались, прошел озноб, исчезли отечные явления и крапивница. Больная отмечала лишь чувство страха и незначительную слабость. Предложенная врачом госпитализация была категорически отвергнута и она самостоятельно, в крайне раздраженном состоянии, покинула поликлинику, пообещав «разобраться» с медицинским персоналом в суде. В конце этого же дня гр-ка Г. обратилась в прокуратуру с жалобой на врача С. СМЭ произведена по материалам, имеющимся в следственном деле.

З а д а ч а 11

Из постановления о назначении комиссионную СМЭ известно, что 12 ноября 1998 г. во время лечения в физиотерапевтическом кабинете районной стоматологической поликлинике гр-н Н., 49 лет, получил повреждения кожных покровов лица.

В представленной на экспертизу медицинской карте амбулаторного больного отмечено, что Н. проходил лечение по поводу пародонтита II степени, включающее в себя обработку десневых карманов перекисью водорода, антисептиками, фурацилином (1:5000). После уменьшения воспалительных явлений проведен кюретаж и назначен курс УВЧ-терапии. На первом сеансе лечения конденсаторные пластины аппарата УВЧ были расположены сверху и снизу от левого угла рта с зазором около 1 см, а мощность аппарата была установлена на 40 Вт. Перед началом процедуры у больного отмечались повышенная потливость и влажность кожных покровов. После включения аппарата больно почувствовал усиленное нагревание пластин, перешедшее в жжение и резкую боль в приротовой области слева. Пришедшая на крик больного медсестра отключила аппарат и вызвала врача. При осмотре выявлены 2 слегка западающих участка кожи округлой формы, диаметром около 3 см, с признаками обугливания, соприкасающихся на пораженной поверхности между собой у левого угла рта. Поверхность их уплотнена, сухая, буроватого оттенка, с признаками отека, гиперемии и потери чувствительности кожи вокруг. Отмечались бледность и возбужденность больного, учащенное дыхание и сердцебиение, АД 100/60 мм рт.ст. Больной был госпитализирован с диагнозом: ожог IIIБ степени. В стационаре проведено комплексное консервативное лечение открытым методом с обработкой пораженной поверхности изотоническим раствором хлорида натрия, 1% раствором новокаина и 5 синтомициновой эмульсией, а также с применением антисептиков, антибактериальных средств, общеукрепляющего лечения. К концу 3-й недели отмечались отторжение участков омертвевшей ткани и усиленный рост грануляций на фоне местного ультрафиолетового облучения. В течение последующих 2 нед. наблюдалась эпителизация поврежденной поверхности с образованием деформирующего рубца. При СМЭ, проведенной спустя 2 мес. после происшествия, установлена деформация левой половины лица за счет наличия у левого угла рта звездчатого рубца на площади 6x4 см, плотноватой консистенции, красноватого цвета с очагами фиолетового оттенка, малоподвижного и выступающего. Кожа вокруг - с образованием грубых складок, левая треть верхней губы вывернута наружу.

З а д а ч а 12

Поводом для назначения экспертизы послужило принятое районным судом исковое заявлен гр-на Ф. о возмещении морального и материального ущерба, нанесение которого он связывает с причинением вреда здоровью в ходе выполнения медицинских манипуляций.

Из постановления о назначении экспертизы и прилагаемой медицинской карты амбулаторного больного следует, что гр-н Ф. в течение 2 нед. лечился в районной стоматологической поликлинике по поводу эрозивного гингивита. Проводимое лечение включало в себя применение электрофореза с хлористым кальцием на одной прокладке и аскорбиновой кислотой второй, накладываемых на вестибулярную поверхность десен верхней и нижней челюстей проекции резцов; использовался аппарат «Поток-1» (сила тока — 10 мА, частота - 50 Гц). время последнего сеанса физиотерапии 2 декабря 1999 г. сразу после начала манипуляции больной громко вскрикнул, побледнел и стал показывать рукой на рот. Процедура была прекращена, а после снятия электродов на слизистой десен были обнаружены бледные полоски поражения ткани 2,0x0,5 см, по краям которых прослеживались явления отека с возвышающими валиками. Было назначено местное лечение — полоскание раствором фурацилина (1: 5000 больной отпущен домой. На следующий день во время амбулаторного приема гр-н Ф. жаловался на боль во рту, чувство жжения на деснах, затруднение приема пищи. При осмотре обнаружено: на фоне сохраняющегося отека и гиперемии десен — множественные мелкие пузырьки с относительно прозрачной жидкостью. Произведен их прокол, назначена местная противовоспалительная терапия и аппликации с облепиховым маслом. На 4—5-е сутки наблюдалось очаговое слущивание эпителия, затем - постепенное подсыхание поврежденных поверхностей и появление мелких фокусов грануляций. К концу 2-й недели прослеживались отчетливое проявления эпителизации, лечение было завершено и листок временной нетрудоспособности закрыт на 18-й день.

При СМЭ, проведенной комиссионно с участием эксперта-стоматолога спустя 3 нед после происшествия, отмечено: больной жалоб не предъявляет, слизистая десен в местах бывшего повреждения бледно-розового цвета, гладкая, полностью эпителизирована, патологических изменен со стороны зубов и слизистой ротовой полости не выявлено, регионарные лимфатические узлы увеличены, акт жевания не нарушен.

З а д а ч а 13

Из определения суда о назначении комиссионной СМЭ следует, что гр-н А., 62 лет, обратился в районный суд с исковым заявлением о возмещении морального и материального ущерба, причиненного ему из-за неправильного и несвоевременного оказания медицинской помощи врачебным персоналом городской стоматологической поликлиники.

В представленных на экспертизу медицинских картах амбулаторного и стационарного больного содержатся сведения о том, что А. обратился в стоматологическую поликлинику по поводу болевых ощущений и увеличивающегося образования в поднижнечелюстной области, которые он отмечал на протяжении последних 2-х дней при приеме пищи. При осмотре врачом В. пальпаторно определены увеличение и резкая болезненность поднижнечелюстной слюнной железы справа. Проведено рентгенологическое исследование (сиалограмма) и I протоке железы обнаружен слюнный камень, диаметром около 1,5 см. Рекомендованы сухое тепло, молочно-растительная диета, внутрь — по 8 капель 1% раствора пилокарпина. В ходе повторного осмотра через 3 дня гр-н А. отмечал усиление боли при глотании и повышение температуры до 38 °С. Объективно: выраженная отечность и гиперемия в проекции железы с признаками флюктуации, а также воспаление слизистой оболочки рта в области общего слюнного протока. Поставлен диагноз: сиалоаденит, подчелюстной абсцесс. Амбулаторно произведено вскрытие гнойника под местным инфильтрационным обезболиванием 1% раствором новокаина, установлен дренаж и больной отпущен домой. На следующий день с температурой 41 °С и признаками острого нарушения дыхания А. был доставлен машиной скорой помощи в отделение челюстно-лицевой хирургии, где диагностированы: слюнокаменная болезнь, осложненная правосторонним сиалоаденитом, разлитая флегмона мягких тканей подчелюстной области и шеи, отек гортани, сепсис в стадии септицемии. По жизненным показаниям наложена трахеостома, произведены повторное вскрытие и дренирование гнойных полостей, экстирпация правой поднижнечелюстной слюнной железы, начат комплекс мер общей и местной противовоспалительной и общеукрепляющей терапии. Больной выписан из стационара на 30-й день в состоянии выздоровления. СМЭ произведена по медицинским документам, имеющимся в следственном деле.

З а д а ч а 14

Из постановления следует, что поводом для назначения комиссионной СМЭ явилось принятое районной прокуратурой заявление гр-ки 3. о неправильном и несвоевременном оказании медицинской помощи ее мужу гр-ну Т., 32 лет, повлекшем за собой смертельный исход.

В представленной на экспертизу медицинской документации содержатся сведения о том, что 30 апреля 1997 г. около 19 ч в городскую стоматологическую поликлинику был доставлен гр-н Т. в связи с повреждением верхних зубов и губы. Со слов сопровождающей потерпевшего жены в медицинской карте амбулаторного больного отмечено, что за 1 ч до поступления в ходе возникшей ссоры между пьяными соседями Т. получил удар кулаком по лицу и упал навзничь на пол. При осмотре дежурным врачом установлено: потерпевший в состоянии сильного опьянения, заторможен, сонлив, в контакт вступает плохо, дыхание поверхностное и замедленное, АД снижено, пульс урежен, от больного ощущается резкий запах алкоголя. Проведенная проба Раппопорта положительна. Объективно: вокруг отверстий рта и носа имеются небольшие наложения подсохшей крови, на губах — припухший кровоподтек синюшного оттенка. На слизистой верхней губы с переходом на десну определяется кровоточащая ушибленная поверхностная рана, веретенообразной формы, длиной 1,5 см, с разошедшимися в центре на расстоянии 0,5 см неровными и осадненными краями. Отмечены поперечные полные переломы обоих верхних центральных резцов в области шейки с наличием оставшихся корней в лунках. Десна вокруг поврежденных зубов припухшая и кровоподтечная. В волосистой части мягких тканей затылочной области головы определяется незначительная припухлость. Кости черепа на ощупь неподвижны. Дополнительная лабораторная и инструментальная диагностика не проводилась. Перед отправкой домой потерпевшему предложено вдохнуть пары нашатырного спирта. Рекомендовано на следующий день явиться в поликлинику в трезвом состоянии для повторного осмотра и удаления корней поврежденных зубов. По показаниям сопровождавшей жены, в дальнейшем состояние Т. ухудшилось, он не мог передвигаться по дому, лег на кровать и потерял сознание. Прибывший по вызову в 22 ч врач скорой помощи констатировал смерть. В результате СМЭ трупа Т. поставлен диагноз: ушиб головного мозга с очаговым размягчением и мелкоточечными кровоизлияниями в коре, кровоизлиянием в мягкую мозговую оболочку, геморрагическая инфильтрация мягких тканей затылочной области головы; перелом 2 центральных верхних резцов на уровне шейки; кровоподтеки на губах; ушибленная рана на слизистой верхней губы и десне; концентрация этанола в крови — 2,6%о, в моче — 2,5

З а д а ч а 15

Поводом для назначения СМЭ явилось принятое районным судом заявление гр-ки О., 40 лет, с жалобой на причинение ей вреда здоровью в результате лечения больного зуба в городской стоматологической поликлинике.

Из представленной на экспертизу медицинской карты амбулаторного больного следует, что гр-ка О. обратилась в стоматологическую поликлинику 5 декабря 1997 г. в связи с приступообразными болями разлитого характера в левой половине нижней челюсти, усиливающимися по ночам. После осмотра и рентгенологического исследования ей был поставлен диагноз: глубокий кариес, острый гнойный диффузный пульпит 6-го зуба нижней челюсти слева. С целью девитации пульпы на дно кариозной полости была наложена мышьяковистая паста. Больной назначен повторный прием через день. Однако в связи с исчезновением болей гр-ка О. посетила стоматолога лишь спустя 1 нед. по причине болевых ощущений пульсирующего характера. При осмотре 12 декабря 1999 врачом отмечена резкая болезненность при постукивании по «причинному» зубу, болезненность при смыкании и накусывании. 6-й зуб нижней челюсти слева подвижен, десна вокруг него отечна и гиперемирована, региональные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. На рентгенограмме выявлено расширение периодонтальной щели с развитием некротического процесса в альвеоле зуба и распространение кариозной полости на зубную камеру. Поставлен диагноз: острый гнойный периодонтит. В качестве экстренного вмешательства произведены экстракция зуба и периостотомия. Больная госпитализирована и находилась под наблюдением врач в течение 5 дней.

СМЭ произведена спустя 1 мес. после выписки из стационара. Больная жалоб не предъявляла. Отмечено отсутствие 6-го зуба нижней челюсти слева, лунка зуба полностью закрыта, заполнена сетью балок губчатого вещества, края сглажены.

Поиск по сайту: