С РАННИМ ДЕТСКИМ АУТИЗМОМ

Глава 6.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕТЕЙ

С ИСКАЖЕННЫМ ПСИХИЧЕСКИМ РАЗВИТИЕМ

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ

С РАННИМ ДЕТСКИМ АУТИЗМОМ

Искаженное развитие - это тип дизонтогенеза, при котором наблюдаются сложные сочетания общего психического недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, что приводит к ряду качественно новых патологических образований. Одним из клинических вариантов этого типа дизонтогенеза является ранний детский аутизм (РДА). Слово аутизм происходит от латинского слова autos - сам и означает отрыв от реальности, отгороженность от мира.

В настоящее время существует много подходов к проблеме РДА, и чтобы лучше понять эти подходы, необходимо обратиться к истории проблемы раннего детского аутизма в зарубежной и отечественной науке. Башина В. М. выделяет четыре основных этапа в становлении этой проблемы.

Первый, донозологический, период конца XIX - начала ХХ веков характеризуется отдельными упоминаниями о детях со стремлением к уходам и одиночеству.

Второй, так называемый доканнеровский, период, приходящийся на 20-40-е годы прошлого столетия, когда обсуждался вопрос о возможности выявления у детей шизофрении (Сухарева г. Е., 1974).

Третий (1943-1970 гг.) ознаменован выходом в свет кардинальных работ по аутизму L. Каnnег (1943) и Н. Asperger (1944). Впервые этот синдром был описан в 1943 г. американский детским психиатром Каннером (L Кanner). Независимо от него австрийский психиатр Аспергер (Н. Asperger) в 1944 г. описал близкое состояние у детей, назвав его аутистической психопатией. В своей первой работе L. Каnnег охарактеризовал РДА как особое состояние, с нарушениями общения, речи, моторики, которое он отнес к состояниям так называемого «шизофренического» спектра. В последующие годы РДА рассматривался как конституциональное особое состояние. Вроно М. Ш. и Башина В. М. (1975) рассматривали аутизм как аутистическое состояние, возникающее у ребенка после приступа шизофрении. Мнухин С. С. С соавторами еще в 1947 году выдвинул концепцию органического происхождения РДА. Ряд исследователей указывали на полиэтиологичность Р ДА, связывая его происхождение с органическими, реактивными причинами, последствиями нарушения симбиоза между матерью и ребенком, нарушениями адаптационных механизмов у незрелой личности (Rutter М., 1972 и др). В эти же годы были выявлены аутистические симптомы в клинике больных фенилпировиноградной олигофренией, при Х -ломкой хромосоме, синдроме Ретта и др.

Четвертый, послеканнеровский, период (1980-1990 гг.) характеризуется существенным отходом от позиции самого Каннера на ранний детский аутизм. РДА стал рассматриваться как неспецифический синдром разного происхождения.

К настоящему времени сложилось представление о двух типах аутизма: классическом аутизме Каннера и варианте аутизма, в который входят аутистические состояния разного генеза.

В отечественной психиатрии подход к классификации РДА неоднозначен. Например, Ковалев В. В. (1985) выделяет две основные формы РДА - процессуальный (шизофренический) и непроцессуальный.

Психопатологические особенности детей с РДА при шизофрении связаны не с отсутствием потребности в контактах, а с болезненными переживаниями ребенка, которые проявляются в патологических фантазиях, в рудиментарных бредовых образованиях. В связи с этим поведение детей с процессуальным синдромом отличается выраженной причудливостью, вычурностью, диссациированностью.

Башина В. М. на основании изучения характера преморбида у 272 больных ранней детской шизофренией и начальных этапов личностного развития у 28 детей с РДА выявила, что наиважнейшей особенностью РДА Каннера являлся особый асинхронный тип задержки развития. Это проявлялось в нарушении иерархии психического, речевого, моторного, эмоционального созревания ребенка с РДА. Автор отмечает вариантность аутистических синдромов от легких до тяжелых, что наблюдалось как при синдроме Каннера, так и при аутизме процессуального шизофренического происхождения. Асинхрония в развитии является важным отличительным признаком каннеровского синдрома в отличие от других видов нарушенного развития с симптомами аутизма иного происхождения.

К. С. Лебединская на основе этиопатогенетического подхода выделяет пять вариантов РДА:

· РДА при различных заболеваниях центральной нервной системы,

· психогенный аутизм,

· РДА шизофренической этиологии;

· при обменных заболеваниях;

· при хромосомной патологии.

РДА при различных заболеваниях ЦН С (органический аутизм) сочетается с теми или иными проявлениями психоорганического синдрома. Это проявляется в психической инертности ребенка, в двигательной недостаточности, а также в нарушении внимания и памяти. Кроме того, у детей наблюдается рассеянная неврологическая симптоматика: признаки гидроцефалии, изменения по органическому типу на ЭЭГ, эпизодические судорожные припадки. Как правило, у детей наблюдаются задержки речевого и интеллектуального развития.

Психогенный аутuзм. по данным западных психиатров и психологов возникает преимущественно у детей раннего возраста (до 3-4 лет), растущих в условиях эмоциональной депривации, т. е. при длительном отсутствии материнской ласки, неправильном воспитании, в интернатах и пр. Он характеризуется нарушением контакта с окружающими, эмоциональной индифферентностью, пассивностью, безучастностью, отсутствием дифференцированных эмоций, задержкой развития речи и психомоторики. В отличие от других вариантов Р ДА психогенный аутизм при нормализации условий воспитания может исчезнуть. Однако в случае пребывания ребенка в неблагоприятных условиях первые три года жизни аутистическое поведение и нарушение речевого развития становится стойким.

Дети с РДА шизофренической этиологии отличаются более выраженной отгороженностью от внешнего мира и слабостью контактов с окружающими. У них наблюдается выраженная диссоциация психических процессов, стирание границ между субъективным и объективным, погружение в мир внутренних болезненных переживаний и патологических фантазий, наличие рудиментарных бредовых образований и галлюцинаторных феноменов. В связи с этим их поведение отличается причудливостью, вычурностью, амбивалентностью. Например, при отгороженности, малой контактности и эмоциональной невыразительности в общении с близкими дети могут быть общительными, разговорчивыми, доверчивыми с посторонними лицами.

Однообразное, вялое поведение детей может прерываться немотивированными агрессивными поступками, разрушительными действиями. Кроме того, у детей может наблюдаться продуктивная психопатологическая симптоматика. Это проявляется в наличии постоянных страхов, в деперсонализации, в псевдогаллюцинаторных переживаниях.

К. С. Лебединская выделяет два важных диагностических признака РДА шизофренического генеза:

· если хотя бы короткий промежуток времени до возникновения аутизма у ребенка наблюдалось нормальное психическое развитие;

· если имеются признаки прогредиентности (прогрессирования заболевания) в виде нарастания психического дефекта (углубление вялости, аспонтанность, распад речи, регресс поведения с утратой приобретенных навыков).

Синдром раннего детского аутизма в отличие от других аномалий развития характеризуется наибольшей сложностью и дисгармоничностью как в клинической картине, так и в психологической структуре нарушений, и является сравнительно редкой патологией развития. По данным исследования В. Е. Кагана, его распространенность колеблется от 0,06 до 0,17 на 1000 детского населения. Причем у мальчиков РДА встречается чаще, чем у девочек.

Основными признаками Р ДА при всех его клинических вариантах являются:

· Недостаточное или полное отсутствие потребности в контактах с окружающими.

· Отгороженность от внешнего мира.

· Слабость эмоционального реагирования по отношению к близким, даже к матери, вплоть до полного безразличия к ним (аффективная блокада).

· Неспособность дифференцировать людей и неодушевленные предметы. Нередко таких детей считают агрессивными: когда они хватают другого ребенка за волосы или толкают его как куклу. Такие действия указывают на то, что ребенок плохо различает живой и неживой объекты.

· Недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздражители заставляет многих родителей обращаться к офтальмологу или сурдологу. Однако на первый взгляд кажущаяся нам слабой реакция ребенка на зрительные или слуховые сигналы является ошибкой. Дети с аутизмом, наоборот, очень чувствительны к слабым раздражителям. Например, дети часто не переносят тиканье часов, шум бытовых приборов, капанье воды из водопроводного крана.

· Приверженность к сохранению неизменности окружающего (феномен тождества по L. Kanner). Этот феномен проявляется у детей с аутизмом очень рано, даже на первом году жизни. Родители ребенка с аутизмом рассказывали, что маленький Митя сосал импортную соску «беби-микс». Когда соска стала непригодна, отец вытащил ее изо рта спящего ребенка, выкинул в форточку и заменил обычной отечественной соской. Ребенок проснулся ночью, кричал, выплевывал новую соску. Родителям пришлось выйти на улицу и ночью искать старую соску под окнами.

· Неофобии (боязнь всего нового) проявляются У детеи-аутистов очень рано. Дети не переносят перемены места жительства, перестановки кровати, не любят новую одежду и обувь.

· Однообразное поведение со склонностью к стереотипным, примитивным движениям (вращение кисте и рук перед глазами, перебирание пальцев, сгибание и разгибание плечей и предплечий, раскачивание туловищем или головой. подпрыгивание на носках и пр.).

· Речевые нарушения при Р ДА разнообразны. В более тяжелых формах РДА наблюдается мутизм (полная утрата речи), у некоторых больных отмечается повышенный вербализм, проявляющийся в избирательном отношении к определенным словам и выражениям. Ребенок постоянно произносит понравившиеся ему слова или слоги.

Весьма характерным при Р ДА является зрительное поведение, что проявляется в непереносимости взгляда в глаза, «бегающий взгляд» или взгляд мимо. Для них характерно преобладание зрительного восприятия на периферии поля зрения. Например, от ребенка-аутиста очень трудно спрятать необходимый ему предмет, и поэтому многие родители и педагоги отмечают, что «ребенок видит предметы загылком», или «сквозь стенку».

Однообразные игры у детей с РДА представляют собой стереотипные манипуляции с неигровым материалом (веревки, гайки, ключи, бутылки и пр.). В некоторых случаях используются игрушки, но не по назначению, а как символы тех или иных объектов. Дети с РДА могут часами однообразно вертеть предметы, перекладывать их с места на место, переливать жидкость из одной посуды в другую. Например, любимое занятие четырехлетней девочки с синдромом раннего детского аутизма было переливание воды на даче из одной бочки в другую, и попытки бабушки отвлечь девочку от таких занятий вызывали у нее бурный протест в виде плача, крика, падения на землю с битьем головой и ногами.

Дети с РДА активно стремятся к одиночеству, чувствуют себя заметно лучше, когда их оставляют одних. Контакт с матерью у них может быть различным. Наряду с безразличием, отсутствием реакции на присутствие или отсутствие матери, возможна также симбиотическая форма контакта, когда ребенок отказывается оставаться без матери, выражает тревогу при ее отсутствии, хотя никогда не бывает ласков с ней.

Аффективные проявления у детей с РДА бедны и однообразны. Аффект удовольствия возникает у ребенка чаще всего, когда он остается один и занят описанными выше стереотипными играми.

У детей с РДА наблюдаются различные интеллектуальные нарушения. По данным психометрических исследований у детей с синдромом РДА в 55-60% случаев наблюдается умственная отсталость, у 15-20% наблюдается легкая интеллектуальная недостаточность и только 15-20% имеют нормальный интеллект. В исследованиях В. Е. Кагана (1981) подчеркивается, что интеллектуальная деятельность при Р ДА неравномерна, отмечаются низкие показатели при выполнении невербальных заданий. Интеллектуальные способности в значительной степени определяются клинической формой Р ДА, его этиологией и патогенезом.

Психологические исследования раннего детского аутизма ведутся с использованием разных подходов: психоаналитического, поведенческого, когнитивного и пр. Заслуживают особого внимания работы отечественных психологов: Лебединского В. В., Никольской О. Е. и др.

Опираясь на данные, накопленные различными исследователями, и используя свой собственный экспериментальный опыт, В. В. Лебединский с соавторами предложил рабочую гипотезу, позволяющую представить механизмы психических расстройств у детей с ранним детским аутизмом, препятствующие их нормальному психическому развитию. Среди этих расстройств авторы выделяют:

1.Дефицит психической активности ребенка.

2.Нарушение инстинктивной сферы.

З. Нарушение сенсомоторных функций.

4. Нарушение двигательной сферы и речи.

Причины этих нарушений авторы делят на две основные группы:

Группа 1 - нарушения, обусловленные недостаточностью регуляторных систем (активирующей, инстинктивно-аффективной);

Группа 2 - нарушения, обусловленные дефицитарностью анализаторных систем (гностических, речевых, двигательных).

Клинико-психологический анализ показал, что у детей с недостаточностью регуляторной системы в структуре психического дефекта наблюдается низкая концентрация внимания, слабость моторного тонуса, нарушения восприятия, что проявляется в выраженной аффективной его окраске. Их поведение отличается выраженной парадоксальностью. Находясь в постоянном сенсорном дискомфорте, дети пытаются его компенсировать аутостимуляцией: раскачиванием, бегом по кругу, прыжками. Их непреодолимая тяга к грязи, воде или огню также является важным компенсаторным механизмом с целью смягчения эмоционального дискомфорта.

Отрицательная эмоциональная доминанта почти постоянно присутствует у детей с Р ДА и является причиной того, что эти дети воспринимают окружающий мир как набор отрицательных аффективных признаков. Это обуславливает состояние диффузной тревоги и немотивированных страхов.

Клинический анализ страхов аутичных детей позволил выделить 3 группы страхов:

1. Сверхценные страхи, типичные для детского 'возраста, которые обусловлены реакцией ребенка на реальную, значимую опасность. Например, боязнь остаться одному, потерять мать, боязнь чужих людей, незнакомой обстановки. Такие страхи наблюдались у 28% детей с РДА.

2. Страхи, обусловленные характерной для РДА аффективной и сенсорной гиперчувствительностью, наблюдаются у них значительно чаще - в З5% случаев. Уже в раннем возрасте дети испытывают страх от различных бытовых шумов (пылесос, шум воды и пр.), зрительных, тактильных раздражений (свет люстры, попадание на тело комаров или др. объектов). Ряд страхов связаны с гиперсензитивностью в эмоциональной сфере, в этом случае причиной могут стать незнакомые люди, новые места и пр.

З. Неадекватные бредоподобные страхи, что связано с крайней ограниченностью и фрагментарностью представлений аутичного ребенка об окружающем мире (Лебединская К. С., Никольская О. с., 1991).

Объекты страха у детей с РДА выявляются с трудом, в связи с этим психологу и педагогу необходимо внимательно наблюдать за поведением ребенка. Когда аутичный ребенок оказывается рядом с пугающим его предметом, он может оставаться безучастным, но почти всегда напрягается всем телом, может раскачиваться или отойти в сторону. Страхи у аутичных детей значительно препятствуют их эмоциональной стабилизации и адаптации.

Нарушение подкорковых функций у них нередко сочетается с рядом корковых нарушений (В. В. Лебединский, О. С. Никольская).

Например, движения у них отличаются отсутствием плавности, что указывает на нарушение связи между корковыми и подкорковыми функциями, их тонической и синергической основами. В других, более тяжелых случаях, наблюдается нарушение программы движения, трудности зрительной фиксации указывают на зрительно-моторные нарушения.

Наблюдается прямая связь между характером первичных двигательных расстройств, связанных с нарушением тоническои регуляции и речевых. У детей с РДА наблюдается не только нарушение потре6ности в речевом общении, но и страдает сама возможность реализации этого акта. У многих детей с РДА наблюдаются дизартрические расстройства, нарушение темпа и ритмическои организации речи.

Психическое развитие детей с РДА не только нарушено в связи с биологическими факторами. Особую негативную роль на динамику их развития оказывают вторичные (социальные) факторы. Исходная энергетическая недостаточность у детей и связанная с ней слабость побуждений, быстрая истощаемость и пресыщаемость любой деятельностью, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном ощущений - все это повышает готовность к формированию У ребенка реакции тревоги и страха и создает хроническую ситуацию дискомфорта. Как справедливо подчеркивают упомянутые выше авторы, аутизм является своеобразной компенсаторной реакцией, направленнои на защиту от травмирующей внешней среды.

Развитие познавательных процессов протекает у детей с РДА с выраженным искажением, что обусловлено их повышеннои аффективностью. Например, в процессе зрительного восприятия предметов У них очень долго сохраняются активные предметнопрактические манипуляции. Кроме того, наблюдаются рудиментарные способы обследования предметов: обнюхивание, облизывание и пр. Аффективный компонент восприятия у здорового ребенка к концу дошкольного возраста имеют подчиненное значение, а у детей с РДА он доминирует и на более поздних возрастных этапах.

Многие авторы обращают внимание на высокий уровень развития памяти у детей с РДА (В. В. Лебединский, О. С. Никольская др.). Однако сам процесс памяти носит у детей изолированный характер и в ее использовании проявляется выраженная автономия.

Нарушение взаимодействия психических функции наиболее специфично проявляется в формировании речи и мышления аутичного ребенка В исследованиях В. В. Лебединского, А. С. Спиваковской и других авторов выявлен диффузный характер связи между словом и предметом, что не наблюдается у здоровых детей. Аффективно насыщенная акустическая сторона слова приобретает у детейс РДА самостоятельное значение, и это проявляется в явлении автономной речи. Изучение особенностей игровой деятельности детей с РДА (Спиваковская А. С., 1980) показало тесную связь нарушения мышления и интеллектуальной деятельности с недостаточностью аффективной сферы (явление аутизма).

В исследованиях особенностей мышления у младших школьников с РДА, проведенных В.В. Лебединским с соавторами, выявлено преобладание перцептивных обобщений, несмотря на достаточно высокий уровень развития понятийного мышления. Это явление авторы объясняют задержкой развития социального опыта ребенка с РДА. «Можно предположить, - пишет В. В. Лебединский, - что в результате аутистических установок в поле сознания больного ребенка поступает лишь часть необходимой с точки зрения социальной практики информации о предметах, их свойствах и функциях. В то же время приобретают самостоятельное значение не координированные с функциональными (социально более значимыми) такие перцептивные свойства предметов, как цвет, форма, размер. В этих условиях при решении задач, где имеется конфликт между зрительно воспринимаемой ситуацией и смыслом поставленной задачи, больной ребенок ориентируется не на существенные признаки, а на глобальные перцептивные впечатления.

О. С. Никольская с соавторами выделяет четыре основных группы детей с РДА в зависимости от степени нарушения взаимодействия с внешней средой. Дети первой группы характеризуются наиболее глубокой аффективной патологией, их поведение носит полевой характер, они мутичны, не владеют не только формами контакта, но и не имеют потребности в нем. У них наблюдается почти полное отсутствие навыков самообслуживания. Эта группа детей имеет наихудший прогноз развития и нуждается в постоянном уходе. В раннем возрасте у детей этой группы наблюдается выраженное нарушение активности, дискомфорт. Они проявляют беспокойство, у них отмечается неустойчивый сон. Аутизм у детей этой группы максимально глубокий, он проявляется как полная отрешенность от происходящего вокруг. В связи с этим авторы выделяют отрешенность от внешней среды как ведущий патопсихологический синдром.

Дети второй группы отличаются более целенаправленным поведением. Спонтанно у них вырабатываются самые простейшие стереотипные реакции и речевые штампы. Прогноз у этой группы лучше, чем в предыдущей. При адекватной длительной коррекции они могут освоить навыки самообслуживания и элементарного обучения. Ведущим патопсихологическим синдромом в данной группе детей является отвержение окружающей реальности.

Дети третьей группы характеризуются большей произвольностью в поведении. В отличие от детей первой и второй группы они имеют более сложные формы аффективной защиты, что проявляется в формировании патологических влечений, в компенсаторных фантазиях. У детей этой группы более высокий уровень развития речи. При адекватной коррекции они могут быть подготовлены к обучению во вспомогательной школе. Ведущим патопсихологическим синдромом у них является замещение с целью противостояния аффективной патологии.

Дети четвертой группы характеризуются менее глубоким аутистическим барьером, меньшей патологией в аффективной и сенсорной сферах. В их статусе на переднем плане выступают неврозоподобные расстройства, что проявляется в тормозимости, робости, пугливости, особенно при контактах. Основным патопсихологическим синдромом у них является повышенная ранимость при взаимодействии с окружающими. У детей этой группы наблюдается развернутая, менее штампованная речь, сформированы навыки самообслуживания. При адекватной психологической коррекции они могут быть подготовлены к обучению в массовой школе (Никольская, Баенская, Либлинг, 1997).

Итак, специфика раннего детского аутизма проявляется следующим образом:

· дефицит потребности в общении, который в значительной степени зависит от степени тяжести РДА;

· при всех степенях тяжести у детей с РДА наблюдается аффективная дезадаптация;

· недоразвитие регуляторных функций у детей с РДА проявляется в выраженных нарушениях поведения;

· интеллектуальное и речевое развитие при РДА отличаются значительной вариабельностью и специфичностью (см. таблицу 6).

Таблица 6. Особенности психического развития у детей с РДА в зависимости от степени тяжести аффективной патологии

Поиск по сайту: