Делирий, развивающийся вторично по отношению к острому соматическому заболеванию или обострению хронического соматического заболевания
Делирий – один из вариантов универсального (неспецифического) ответа мозга на действие различных повреждающих факторов.
Соматическое заболевание, приводящее к делирию, обычно бывает тяжелым или среднетяжелым.
Соматогенному делирию не предшествует алкоголизация, употребление наркотиков или абстинентный синдром.
Чаще возникает у пожилых больных и пациентов с исходным органическим поражением головного мозга (сосудистого, травматического, воспалительного, токсического генеза и др.).
Развивается более чем у четверти пациентов, госпитализированных в реанимационные отделения и отделения интенсивной терапии по различным причинам.
Часто развивается в послеоперационном периоде после полостных операций, особенно у пожилых и соматически ослабленных больных.
Соматогенный делирий обычно бывает связан с интоксикацией, высокой лихорадкой, ухудшением показателей системной гемодинамики, дыхательной недостаточностью и др.
Развитие делирия указывает на неблагоприятное течение соматического заболевания и высокий риск неблагоприятного исхода (переход в оглушение, сопор и кому).
Значительную роль в развитии делирия может сыграть неосторожное применение многих лекарственных препаратов, особенно препаратов с холинолитическими свойствами (димедрол, атропин, платифиллин, тиоридазин, аминазин и др.). Нередко причиной соматогенного делирия является неоправданная полипрагмазия.
При отсутствии лечения соматогенный делирий может приобрести черты профессионального или мусситирующего делирия с дальнейшим переходом в аменцию или синдромы выключения сознания.
В отличие от алкогольного делирия для соматогенного характерно:
Отсутствие четкой стадийности развития (по Либермайстеру)
Часто делирий носит фрагментарный или ундулирующий характер (делириозные эпизоды)
Доминирует дезориентировка и растерянность больного (т.н. «спутанность»)
Психомоторное возбуждение обычно выражено нерезко
Развитие соматогенного делирия всегда указывает на ухудшение (утяжеление) состояния больного и неблагоприятное течение основного заболевания, поэтому требует неотложной помощи.
Принципы лечения:
1) Перевод пациента в отделение интенсивной терапии (реанимации) при наличии возможности или лечение в палате с постоянным наблюдением – лечение соматогенного делирия проводится только в соматическом стационаре или ПСО, перевод в психиатрический стационар противопоказан.
2) Тщательное обследование для выявления нераспознанных сопутствующих состояний, которые могли привести к нарастающему ухудшению состояния и развитию делирия. Обследование проводится параллельно с лечебными мероприятиями. Лечение должно быть начато незамедлительно.
3) Тщательнаядинамическая оценка состояния больного (включая контроль основных физиологических функций и ключевых лабораторных показателей).
4) Интенсивнаятерапия основного заболевания (включая поддержание гемодинамики, контроль газового состава крови, коррекция кислотно-щелочного состояния и электролитов крови, адекватная инфузионная терапия и др.).
5) Дезинтоксикационная терапия по показаниям, включая методы экстракорпоральной детоксикации при необходимости.
6) Применение витаминов, антигипоксантов, ноотропов и нейропротекторов (витамины гр. «В» (в первую очередь тиамин), пирацетам, мафусол, глиатилин, милдронат и др.).
7) При необходимости (купирование психомоторного возбуждения, коррекция диссомнических расстройств) – применение транквилизаторов в\м в небольших дозах (S.Diazepami 0.5% - 2.0 или S.Phenazepami 0.1% - 1.0-2.0). В случае необходимости возможно повторное введение транквилизаторов в тех же дозах до достижения необходимого эффекта, но не ранее чем через час после первого введения. При возможности предпочтительно применение оксибутирата натрия, обладающего антигипоксическими свойствами и непродолжительным эффектом, что позволяет лучше отслеживать состояние больного и снижает вероятность избыточной дозировки. Оксибутират натрия применяется в\в струйно дробно или в виде медленной в\в инфузии на физиологическом растворе (в условиях реанимационного отделения).
Из нейролептических препаратов возможно применение тиаприда (таблетки и раствор в\м) – 100-400 мг на ночь.
НЕДОПУСТИМО:
Применять высокие разовые дозы транквилизаторов, так как это может привести к затяжному выключению сознания, что, в свою очередь, затрудняет оценку состояния больного, увеличивает риск осложнений (нарушения дыхания, аспирация, развитие пневмонии и тромбоэмболических осложнений) и значительно замедляет восстановление функций ЦНС.
Подменять интенсивную терапию основного заболевания медикаментозной седацией и фиксацией больного.
Применять нейролептики (исключение – тиаприд в малых дозах), т.к. в большинстве случаев их использование сопряжено с высоким риском осложнений и ухудшает прогноз.
Аменция
Обычно развивается при затяжном течении тяжелых соматических заболеваний
Иногда сменяет соматогенный делирий при отсутствии положительной динамики основного заболевания
Часто развивается при сепсисе, панкреатитах, ожоговой болезни, при гнойных осложнениях после тяжелых полостных операций, при кахексии у онкологических больных, в терминальных стадиях тяжелых хронических заболеваний
Отражает выраженное истощение и длительную интоксикацию
Свидетельствует о крайне неблагоприятном течении заболевания
При отсутствии адекватного лечения основного заболевания заканчивается смертью больного
Лечение проводится только в условиях отделения реанимации (интенсивной терапии):
1) Интенсивная терапия основного заболевания с применением всех имеющихся в арсенале врача методов
2) Поиск причин нарастающего ухудшения состояния и неэффективности проводимой терапии (нераспознанные сопутствующие заболевания и осложнения)
3) Обязательное налаживание парентерального питания больного
4) Обязательно применение витаминов парентерально («В1», «В6», «С»)
5) Обязательное применение ноотропов и нейропротекторов (см. соматогенный делирий)
6) К транквилизаторам прибегать нежелательно (возбуждение ограничено пределами кровати и обычно не требует седации, а назначение транквилизаторов может ухудшить состояние пациента и прогноз – ускорить переход в сопор и кому). При необходимости седации предпочтительно применение оксибутирата натрия.
В отличие от соматогенного делирия алкогольный делирий всегда связан с алкогольным абстинентным синдромом, а не просто с эпизодом алкоголизации и возникает только у больных алкоголизмом.
Развивается в период с 1-ых по 5-ые сутки после прекращения алкоголизации на фоне алкогольного абстинентного синдрома.
Обычно в анамнезе есть указания на перенесенные в прошлом делирии - такие пациенты требуют особенно тщательного лечения алкогольного абстинентного синдрома.
Может возникать вне связи с соматическими заболеваниями или в связи с ними (но всегда в связи с абстинентным синдромом, в отличие от соматогенного делирия).
Часто провоцируется развитием острого соматического заболевания (панкреатит, пневмония, рожистое воспаление, гнойная хирургическая патология и др.) или травмы во время запоя.
Часто возникает в раннем послеоперационном периоде после экстренных операций (травмы, панкреатит, кровотечения в ЖКТ, перфорация язвы и др.) у больных алкоголизмом.
Может начаться после судорожного припадка в абстиненции.
Характерна типичная динамика развития (стадии делирия по Либермайстеру).
Практически всегда «период предвестников» (1 и 2 стадии делирия) длится часы, что, при своевременном лечении, позволяет оборвать развитие делирия.
Характерно выраженное психомоторное возбуждение, связанное с содержанием обманов восприятия, тревогой и страхом.
Обычно начинается как типичный делирий, но, при неправильном лечении, может перейти в тяжелопротекающий (мусситирующий, профессиональный) делирий с последующим переходом в аменцию или синдромы выключения сознания.
На фоне алкогольного делирия дестабилизируются имеющиеся у больного хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких, хронический гепатит и др.), что приводит к значительному ухудшению состояния пациента.
Всегда сопровождается выраженными соматовегетативными и неврологическими нарушениями (в т.ч. электролитными расстройствами и гиперкатехоламинемией) – это обуславливает высокий риск внезапной сердечно-сосудистой смерти больного при несвоевременном и неправильном лечении.
Тактика ведения:
При отсутствии серьёзной сопутствующей соматической патологии больной после осмотра психиатром бригадой СПП переводится для лечения в психиатрический стационар
При наличии сопутствующей соматической патологии – см. в разделе – тактика медицинской помощи при неотложных состояниях
Принципы лечения:
Диагностические и лечебные манипуляции проводятся параллельно. Задержка в выполнении терапевтических мероприятий для проведения любого обследования, кроме базового (физикального), недопустима.
1) Тщательноеобследование для выявления нераспознанных сопутствующих состояний (особенно: ЧМТ, пневмония, острая патология ЖКТ, отравления лекарственными препаратами и некоторыми токсическими веществами), которые могли спровоцировать делирий и могут привести к неблагоприятному исходу при отсутствии специфической терапии.
2) Тщательнаядинамическая оценка состояния больного (включая контроль основных физиологических функций и ключевых лабораторных показателей).
