Лечение в каждой группе имеет свои особенности

а. Если припадков ранее не было или они развивались только на фоне алкогольного абстинентного синдрома, то фенитоин не позволяет предотвратить припадки и основной способ профилактики — назначение бензодиазепинов или барбитуратов. Если доза этих препаратов достаточна, то риск припадков минимален.

б. У больных эпилепсией риск припадка на фоне алкогольного абстинентного синдрома повышен; показано немедленное назначениефенитоина.

1) Если больной не прерывал прием фенитоина, то дозу не меняют (обычно это 300—400 мг/сут внутрь). Всю суточную дозу можно давать за один прием. Если прием внутрь невозможен, то фенитоин вводят в/в, со скоростью не выше 50 мг/мин. Фенитоин нельзя вводить в/м, так как он плохо всасывается. Сразу после поступления определяют сывороточную концентрацию фенитоина. Терапевтическая концентрация составляет 10—20 мкг/мл. Гибкий режим введения фенитоина, при котором поддерживается его терапевтическая сывороточная концентрация, лучше, чем жесткий.

2) Если прием фенитоина был прекращен за пять и более дней до госпитализации, то препарат уже полностью выведен из организма. В этом случае дают насыщающую дозу фенитоина — 10—15 мг/кг в/в, со скоростью не более 50 мг/мин. У больного весом 70 кг введение занимает около 20 мин. После инфузии через ту же иглу или катетер вводят стерильный физиологический раствор, чтобы предотвратить раздражение сосудистой стенки. После введения насыщающей дозы фенитоин дают внутрь, 100 мг каждые 6—8 ч. Если нет эпилептического статуса, то насыщающую дозу можно вводить и за больший срок, например 10—15 мг/кг за 4—6 ч. Даже при медленном в/в введении возможна АВ-блокада 1 степени и артериальная гипотония, поэтому необходим мониторинг ЭКГ и АД.

3) Осложнения. Растворителем фенитоина в препарате для парентерального применения служит пропиленгликоль, который при быстром струйном введении может вызвать брадикардию и артериальную гипотонию. Поэтому скорость в/в введения фенитоина не должна превышать 50 мг/мин. Нельзя смешивать фенитоин с другими препаратами, так как возможно выпадение осадка. Длительный прием фенитоина иногда сопровождается нарушением всасывания витамина D и фолиевой кислоты, что усугубляет дефицит этих витаминов, вызванный алкоголизмом.

V. Диагностика и лечение осложнений. Чрезвычайно важно вовремя выявить осложнения абстинентного синдрома и начать их лечение. Нераспознанные инфекции и метаболические нарушения могут быстро привести к летальному исходу, но при надлежащем лечении они полностью обратимы.

А.Лихорадка. Чем тяжелее абстинентный синдром, тем чаще развивается лихорадка. По данным эпидемиологических исследований, ее основные причины при алкогольном абстинентном синдроме — дегидратация и пневмония. Нередкая причина субфебрильной температуры — алкогольный гепатит; лихорадка может сопровождать также острый панкреатит. Причиной лихорадки свыше 38°C следует считать инфекцию, пока не доказано иное. Необходим целенаправленный поиск инфекционных осложнений. Самые частые из них — пневмония (возбудители: пневмококк, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, смешанная микрофлора, Mycobacterium tuberculosis), менингит, перитонит, инфекции мочевых путей (особенно при обструкции мочевых путей и у больных с катетером Фоли); возможно заражение через венозный катетер. Все чаще встречается туберкулез, особенно у бездомных.

Б. Нарушения метаболизма. Диагностика и лечение дегидратации, нарушений обмена калия и магния — см. гл. 20, пп. IV.В—Д.

1. Гипонатриемия обычно ятрогенная, она развивается в результате в/в введения большого количества бессолевых растворов; наблюдается также у любителей пива. Лечение — уменьшить потребление воды. Если гипонатриемия значительна (натрий сыворотки ниже 110 мэкв/л) или сопровождается неврологической симптоматикой либо нарушениями психики, то осторожно вводят гипертонический раствор хлорида натрия в/в. Быстрое введение может привести к центральному понтинному миелинолизу.

2. Гипогликемия— нередкое осложнение алкогольного абстинентного синдрома. Развитию гипогликемии способствуют заболевания печени, истощение запасов гликогена, недостаточная калорийность пищи. При алкогольном абстинентном синдроме все инфузионные растворы готовят на 5% глюкозе. Если по непонятной причине развивается оглушенность, то немедленно определяют уровень глюкозы плазмы, а до получения результата вводят 50 мл 5% глюкозы в/в струйно.

3. Алкалоз обычно респираторный (обусловленный гипервентиляцией). Для алкалоза характерна гипокалиемия и гипомагниемия, которые сопровождаются мышечной слабостью и, возможно, снижением порога судорожной готовности. Лечение — транквилизаторы (для уменьшения гиповентиляции), введение калия и магния (см. гл. 20, пп. IV.Г—Д).

В. Алкогольный гепатит — это осложнение не абстинентного синдрома, а предшествовавшего ему запоя. Клиническая картина: увеличение и болезненность печени, субфебрильная температура, лейкоцитоз, небольшие изменения биохимических показателей функции печени; при биопсии — жировая дистрофия. Биохимические признаки гепатита и некроза гепатоцитов — повышенная активность сывороточной глутаматдегидрогеназы, соотношение АсАТ/АлАТ больше 1. Большая доза алкоголя может вызвать гепатит у любого человека, но на фоне воздержания теоретически должно наступить полное выздоровление. Полагают, что повторные эпизоды алкогольного гепатита в конце концов приводят к необратимому поражению печени — циррозу. Летальность при тяжелом алкогольном гепатите довольно высока. Единственное лечение — прекращение употребления алкоголя. Эффективность кортикостероидов не доказана, хотя преднизолон в дозе 40 мг/сут внутрь повышает кратковременную выживаемость.

Г. При алкоголизме и алкогольном абстинентном синдроме возможны следующие гематологические осложнения:

1. Гипопротромбинемия может быть обусловлена поражением печени и авитаминозом K. Если ПВ превышает норму более чем на 3 с, то вводят пробную дозу (5—10 мг) витамина K парентерально. При дефиците этого витамина ПВ в течение 8—24 ч после инъекции возвращается к норме. При поражении печени этого не происходит, и повторные инъекции витамина K, скорее всего, тоже будут неэффективны. Если на фоне выраженной гипопротромбинемии развивается тяжелое кровотечение, необходимо переливание свежезамороженной плазмы.

2. Тромбоцитопения. Этанол может вызвать весьма значительную, но кратковременную тромбоцитопению, клиническое значение которой, видимо, невелико.

3. Угнетение функций гранулоцитов. Алкоголь подавляет активность гранулоцитов, поэтому лица, страдающие алкоголизмом, особенно подвержены инфекциям. Даже при тяжелых инфекциях уровень лейкоцитов у них может оставаться нормальным или слегка сниженным.

4. Анемия

а. Методы исследования

1) Исследование мазка крови.

2) Определение содержания ретикулоцитов в крови.

3) Более дорогостоящие и менее значимые методы — определение уровня сывороточного железа, железосвязывающей способности сыворотки, сывороточных концентраций витамина B12 и фолата.

б. Основные формы анемии при алкоголизме

1) Железодефицитная анемия, обусловленная повторными желудочно-кишечными кровотечениями.

2) Мегалобластная анемия, вызванная обычно дефицитом фолиевой кислоты или нарушениями ее включения в биосинтетические процессы.

3) Идиопатическая анемия, обусловленная, вероятно, прямым действием алкоголя на кроветворение.

При алкоголизме, как правило, сочетаются все три формы анемии.

в. Лечение зависит от этиологии и должно быть направлено на устранение причины анемии.

1) Если данные анамнеза, физикального исследования (признаки кровопотери), анализа крови и пункции костного мозга свидетельствуют о железодефицитной анемии, то показаны препараты железа. Больным, которые могут принимать таблетки, препараты железа желательно давать внутрь. Если это невозможно, то вводят неразведенный комплекс декстран—железо в/в со скоростью не более 1 мл/мин. Поскольку возможны анафилактические реакции, то вначале вводят пробную дозу 0,5 мл и наблюдают за состоянием больного. Анафилактические реакции развиваются обычно в первые минуты после инъекции, однако большинство врачей рекомендуют ждать не менее часа и лишь затем вводить оставшуюся часть препарата. Возможен флебит в месте инъекции. Чтобы препарат не попадал в подкожную клетчатку, целесообразно установить венозный катетер. Комплекс декстран—железо можно вводить в/м глубоко в ягодицу, смещая кожу перед инъекцией для того, чтобы препарат не вытекал наружу. На курс лечения необходимо несколько в/м инъекций; они болезненны и сопровождаются выраженной местной реакцией.

2) При алкоголизме всегда имеется дефицит фолиевой кислоты, который может не сопровождаться анемией. Поэтому всем назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут.

3) Единственный способ лечения острой алкогольной тромбоцитопении и алкогольной идиопатической анемии — полный отказ от алкоголя.

г. Осложнения — анафилактические реакции на комплекс декстран—железо (см. гл. 20, п. V.Г.4.в.1).

VI. Частые сопутствующие заболевания. Некоторые заболевания особенно часто встречаются у больных алкоголизмом. Одни из них (такие, как цирроз печени, желудочно-кишечные кровотечения) являются непосредственными осложнениями алкоголизма, другие (например, ХОЗЛ) патогенетически с алкоголизмом не связаны, но часто сопутствуют ему. Лечение алкогольного абстинентного синдрома у таких больных имеет ряд особенностей. Нередко именно сопутствующее заболевание служит причиной госпитализации, а абстинентный синдром развивается уже в стационаре.

А. Поражения ЦНС

1. Черепно-мозговая травма, даже на первый взгляд незначительная, всегда может сопровождаться внутричерепным кровоизлиянием. Если у больного с указаниями на черепно-мозговую травму имеются угнетение сознания, признаки повышения ВЧД (отек дисков зрительных нервов, рвота, брадикардия в сочетании с повышенным АД), а также очаговая неврологическая симптоматика (односторонний мидриаз, парциальные эпилептические припадки), то показана экстренная консультация невропатолога и нейрохирурга.

2. Энцефалопатия Вернике — острое заболевание ЦНС. Основные симптомы — офтальмоплегия, атаксия, спутанность сознания. Глазодвигательные нарушения разнообразны: нистагм, паралич наружной прямой мышцы глаза, межъядерная офтальмоплегия, анизокория, замедление зрачковых реакций. Лечение — тиамин в/м или в/в (50—100 мг/сут). Выздоровление может растянуться на несколько недель, а некоторые симптомы (например, атаксия и нистагм) часто не проходят вообще. Летальность в острой стадии — 15—20%.

3. У большей части больных, перенесших энцефалопатию Вернике, развивается корсаковский синдром (алкогольная амнезия), для которого характерна фиксационная амнезия. Критика к своему состоянию отсутствует, провалы в памяти больные заполняют конфабуляциями. У 50% больных амнезия не регрессирует даже несмотря на лечение тиамином и полный отказ от алкоголя.

4. При алкогольной деменции страдают и кратковременная, и долговременная память, а также суждение и другие компоненты интеллекта; происходит распад личности. Дифференциальный диагноз проводят с корсаковским синдромом, при котором нарушение памяти не сопровождается снижением интеллекта.

5. Другие неврологические осложнения алкоголизма — дегенерация мозжечка, дегенерация мозолистого тела (болезнь Маркиафавы—Биньями), центральный понтинный миелинолиз.

Б. Поражения ЖКТ

1. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто развиваются эзофагит, гастрит, дуоденит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; любое из этих заболеваний может сопровождаться массивным кровотечением. Типичная причина желудочно-кишечных кровотечений при алкоголизме — поверхностный гастрит, вызванный алкоголем, аспирином или их сочетанием. Причину кровотечения, однако, следует определять эндоскопически. Лечение геморрагического гастрита — полный отказ от алкоголя, антациды, назогастральная аспирация; прогноз при таком течении благоприятный. Следующая по частоте причина кровотечений — язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Эффективна консервативная терапия (H2-блокаторы и т. п.).

Кровотечение из варикозных вен пищевода — обычно массивное, трудно поддается лечению и нередко заканчивается смертью. Показано введение вазопрессина в/в: 100 ед вазопрессина разводят в 250 мл 5% глюкозы и в течение 30 мин вводят в периферическую вену с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,3 ед/мин; затем каждые 30 мин скорость введения увеличивают на 0,3 ед/мин до полной остановки кровотечения. Максимальная скорость введения — 0,9 ед/мин. После остановки кровотечения скорость инфузии постепенно снижают. Возможны осложнения (ишемия и инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца). Другие методы лечения — баллонная тампонада пищевода, эндоскопическая склеротерапия, наложение портокавальных анастомозов, иные оперативные вмешательства. Для длительной терапии варикозного расширения вен пищевода используют пропранолол, который снижает давление в воротной системе печени.

2. Жировая дистрофия печени. Печень увеличена, безболезненна, поверхность ее гладкая. Жировая дистрофия печени — прямой биохимический эффект алкоголя, после полного отказа от алкоголя она исчезает. Полезна диета с пониженным содержанием жира; эффективность анаболических стероидов не доказана.

3. Алкогольный гепатит. Основные симптомы — лихорадка, снижение аппетита, тошнота, рвота, похудание, боль в правом подреберье, желтуха. Плохие прогностические признаки — асцит, печеночная энцефалопатия, увеличение ПВ, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия. В легких случаях наступает выздоровление, однако, как уже говорилось, после нескольких эпизодов алкогольного гепатита нередко развивается необратимое поражение печени (цирроз). Патогенетическая терапия не разработана. Назначают кортикостероиды и пропилтиоурацил, но их эффективность не доказана.

4. Алкогольный цирроз печени. Симптоматика развивается постепенно, на фоне многолетнего злоупотребления алкоголем. Первые симптомы — слабость, утомляемость, снижение аппетита, атрофия мышц; затем развиваются кровоточивость, желтуха, асцит, варикозное расширение вен пищевода и печеночная энцефалопатия. На поздней стадии возможна почечная недостаточность. Печень может быть увеличена, иногда имеет обычные размеры или даже уменьшена; поверхность ее бугристая. Вторичные признаки цирроза — “сосудистые звездочки”, “печеночные ладони”, спленомегалия, пальцы в виде барабанных палочек. Гормональные нарушения у мужчин проявляются атрофией яичек, гинекомастией, исчезновением волос на туловище.

При сочетании алкогольного абстинентного синдрома с циррозом печени прогноз неблагоприятный. Такое сочетание свидетельствует о том, что больной продолжает употреблять алкоголь. Лечение абстинентного синдрома при печеночной недостаточности имеет некоторые особенности.

а. Медикаментозное лечение

1) Транквилизаторы и снотворные назначают с предельной осторожностью, даже в небольших дозах они могут спровоцировать печеночную кому. Следует ориентироваться только на клинический эффект. Избыточная сонливость опаснее, чем возбуждение. При циррозе печени предпочтительны бензодиазепины. Представление о безопасности паральдегида ошибочно: основной путь элиминации этого препарата — печеночный метаболизм, и лишь небольшая его часть выделяется через легкие.

2) Ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) также используют с осторожностью, даже в сниженных дозах; некоторые вообще их не рекомендуют. При циррозе печени метаболизм антидепрессантов замедлен: например, T1/2 флуоксетина возрастает с 2—3 до 7—8 сут.

б. Инфузионную терапию при циррозе печени проводят с учетом того, что нарушен обмен натрия. Для цирроза печени характерна задержка натрия и воды, при этом ОЦК может быть снижен. Препарат выбора для повышения ОЦК — бессолевой раствор альбумина, особенно если имеется гипоальбуминемия. Ежедневно переливают несколько флаконов альбумина по 12,5 г или 25 г. Все инфузионные растворы должны содержать 5—10% глюкозу, с тем чтобы обеспечить поступление энергии и предотвратить гипогликемию. Для цирроза печени характерен выраженный дефицит калия, поэтому препараты калия показаны всем больным. При асците проводят терапию небольшими дозами диуретиков, при этом снижение веса не должно превышать 1 кг/сут. Препарат выбора — спиронолактон, 100—200 мг/сут внутрь. При сочетании спиронолактона с хлоридом калия возможна гиперкалиемия.

в. Инфекции могут ускорить развитие комы, поэтому их лечение должно быть интенсивным. Асцитическая жидкость — идеальная среда для роста микроорганизмов; у лихорадящих больных необходим ее посев на стерильность.

5. Гепаторенальный синдром — это развитие ОПН на фоне тяжелого поражения печени. При этом почки макроскопически не изменены, не находят изменений в них и при гистологическом исследовании. Клиническая картина: легкая артериальная гипотония, олигурия, низкий уровень натрия в моче (ниже 10 мэкв/л), гиперосмолярность мочи, симптомы поражения печени. Основным фактором патогенеза считают гипоперфузию почек вследствие вазоконстрикции. Эффективного лечения нет. Не дают эффекта ни диализ, ни консервативное лечение (инфузионная терапия, кортикостероиды, антибиотики, сосудосуживающие средства, простагландины, переливание крови); лишь иногда больных удается спасти с помощью операции (перитонеовенозное шунтирование, трансплантация печени).

6. Острый панкреатит. Заподозрить острый панкреатит следует при сочетании лихорадки и лейкоцитоза с сильной болью в животе. Для подтверждения диагноза определяют активность липазы сыворотки. Надежный диагностический признак — увеличение почечного клиренса амилазы относительно клиренса креатинина.

а. Как и при желудочно-кишечном кровотечении, проводят седативную терапию, с тем чтобы возбужденный больной не мог выдернуть у себя назогастральный зонд и венозный катетер. Часто бывают показаны наркотические анальгетики (предпочтительнее петидин, который, в отличие от морфина, не вызывает спазм сфинктера Одди); при сочетании наркотических анальгетиков с транквилизаторами и снотворными следует помнить об их аддитивном угнетающем влиянии на ЦНС.

б. Показана интенсивная инфузионная терапия. При остром панкреатите происходит выход большого количества жидкости в забрюшинное пространство. Необходимы частые измерения гематокрита, при необходимости — введение плазмы и альбумина. Возможна гипокальциемия, которая сопровождается снижением порога судорожной готовности. У всех больных определяют уровень кальция в сыворотке и в случае гипокальциемии вводят 1 г хлорида или глюконата кальция в/в.

в. Для хронического панкреатита характерен синдром нарушенного всасывания, что приводит к авитаминозу A, D и K. Авитаминоз D приводит к гипокальциемии, авитаминоз K вызывает гипопротромбинемию и кровотечения, в связи с чем показано определение ПВ и при необходимости введение 5 мг витамина K в/м (в экстренных случаях — в/в).

г. Гипергликемия при остром и хроническом панкреатите может быть обусловлена дефицитом инсулина. У всех больных исследуют капиллярную кровь на глюкозу, при необходимости вводят инсулин.

д. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Методы диагностики — тесты с бентиромидом и секретином. Больных переводят на диету, богатую витаминами и бедную жирами (менее 50 г жира в сутки), а также назначают препараты ферментов поджелудочной железы внутрь.

е. Лихорадка может быть обусловлена панкреонекрозом, забрюшинным абсцессом, нагноением ложной кисты, аспирационной пневмонией.

ж. Хирургическое лечение показано при тяжелом панкреонекрозе, а также при образовании забрюшинного абсцесса и крупных ложных кист поджелудочной железы.

з. Возможен РДСВ. В его основе лежит отек легких вследствие повышения сосудистой проницаемости. Лечение — ИВЛ, в том числе в режиме постоянного положительного давления (5—10 см вод. ст.).

7. Повышение риска злокачественных новообразований ЖКТ, в том числе его верхнего отдела.

В. Поражения сердечно-сосудистой системы

1. Алкогольная кардиомиопатия. Клиническая картина: утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузке, ортопноэ; на ЭКГ — изменения зубца P, мерцательная аритмия, нарушения проводимости, снижение амплитуды комплекса QRS. При рентгенологическом исследовании выявляют кардиомегалию. Показана ЭхоКГ. Патологическая анатомия: гипертрофия и дегенерация кардиомиоцитов, фиброз миокарда, фиброэластоз эндокарда.

2. Мерцательная аритмияможет развиться и у здоровых лиц на фоне избыточного приема алкоголя.

3. Артериальная гипертония — характерный признак алкогольного абстинентного синдрома, лечения обычно не требует.

Г. Эндокринные нарушения. При алкоголизме повышена сывороточная концентрация кортизола, так как нарушена инактивация этого гормона в печени; возможен синдром Кушинга. Другие эндокринные нарушения тоже, вероятно, обусловлены поражением печени. У мужчин повышена элиминация тестостерона, а синтез его снижен; уровень эстрогенов повышен. Клинически это проявляется атрофией яичек, гинекомастией, выпадением бороды и усов, снижением полового влечения и потенции. У женщин, злоупотребляющих алкоголем, развиваются аменорея, нарушение лютеиновой фазы менструального цикла, ановуляция, ранняя менопауза, гиперпролактинемия.

Д. ХОЗЛ. Некурящий алкоголик — редкость, особенно в городе. Поэтому алкоголизму обычно сопутствуют ХОЗЛ. В тяжелых случаях обязательно определение газового состава артериальной крови.

1. Седативную терапию проводят осторожно, ориентируясь на клинический эффект. Избыточная седативная терапия ведет к нарастанию гиперкапнии, которая сама по себе вызывает угнетение сознания, вплоть до комы. Наиболее безопасны бензодиазепины; барбитураты часто вызывают осложнения. Гипоксия и гиперкапния — возможные причины расстройств сознания у больных с алкогольным абстинентным синдромом. Гипоксия нередко сопровождается возбуждением, которое при введении транквилизаторов лишь усиливается; помогает только ингаляция кислорода.

2. Инфузионная терапия. Для ХОЗЛ характерно легочное сердце, признаки которого можно выявить с помощью физикального исследования, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. У больных с легочным сердцем необходима осторожность при введении натрия.

3. Гнойный бронхит и бронхопневмония — серьезные осложнения ХОЗЛ. Это одна из основных причин лихорадки у больных с алкогольным абстинентным синдромом. Прогностически неблагоприятны инфекции, вызванные устойчивыми к антибиотикам больничными штаммами; обычно они развиваются на фоне профилактической антибиотикотерапии у больных, которым проводят ИВЛ через трахеостомическую канюлю или эндотрахеальную трубку.

Е. Фетальный алкогольный синдром. Если мать во время беременности злоупотребляла алкоголем, то развиваются внутриутробная задержка развития, поражение ЦНС у плода, аномалии лицевого скелета. Внешний вид характерен: срастание век в углах глаз, гипоплазия верхней губы, сглаженность ямки над верхней губой. Ушные раковины нередко повернуты назад и имеют неправильную форму, нос плоский. Типична стойкая умственная отсталость.

Пороговые дозы алкоголя, вызывающие фетальный алкогольный синдром, неизвестны; большинство врачей рекомендуют полный отказ от алкоголя во время беременности. Тяжесть поражения плода бывает разной (от отдельных малозаметных дефектов до развернутой картины, описанной выше). Частота фетального алкогольного синдрома особенно высока у негритянского населения Америки и у индейцев юго-западных штатов. Влияние отцовского алкоголизма на зачатие и развитие плода неизвестно.

Литература

1. Ciraulo, D. A., Shader, R. I. (eds.). Clinical manual of chemical dependence. Washington, DC: American Psychiatric, 1991.

2. Goldstein, D. B. Pharmacology of alcohol. New York: Oxford University Press, 1983.

3. Mendelson, J. H., Mello, N. K. (eds.). The diagnosis and treatment of alcoholism (3rd ed.). New York: McGraw-Hill, 1992.

4. National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism. Fetal alcohol syndrome. Alcohol Alert 13 (PH295):1—4, July 1991.

5. Sereny, G., Sharma, V., et al. Mandatory supervised Antabuse therapy in an outpatient alcoholism program: A pilot study. Alcoholism 10:290—292, 1986.

6. Spohr, H. L., Willms, J., Steinhausen, H. C. Prenatal alcohol exposure and long-term developmental consequences. Lancet 341:907—910, 1993.

7. Tabakoff, B., Hoffman, P. L. Biochemical pharmacology of alcohol. In H. Y. Meltzer (ed.), Psychopharmacology: the third generation of progress. New York: Raven, 1987, pp. 1521—1533.

8. Vaillant, G. E. The natural history of alcoholism. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1983.

____________________________________________________________________________

Поиск по сайту: