У пациентов с пневмоцистной пневмонией возможно развитие острого респираторного дистресс-синдрома, что, естественно, сильно ухудшает прогноз заболевания

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ включает в себя:

· ОРДС

· Цитомегаловирусная инфекция

• Микоплазменная инфекция
• Вирусная пневмония
• Легионеллез
• Туберкулез
• МАК-инфекция

ДИАГНОСТИКА.

Лабораторные показатели.

Достаточно высокой чувствительностью обладает тест на уровень ЛДГ в крови. У больных с пневмоцистозом он составляет от 220 ЕД/л. Степень повышения этого показателя коррелирует со степенью повреждения легочной ткани. В случае правильно подобранного лечения уровень ЛДГ снижается. Сохраняющийся высокий уровень ЛДГ может указывать на неэффективность терапии и плохой прогноз заболевания.

ПЦР-диагностика в клинической практике применяется редко из-за высокой чувствительности и трудности дифференцировки заболевания и колонизации. Перспективным является метод определения β-D-глюкана в ПЦР (компонента клеточной стенки многих грибов, в т.ч. пневмоцисты), т.к., согласно исследованиям, он обладает высокой чувсвительностью и специфичностью.

Рентгенография грудной клетки. Это исследования является обязательным у всех лихорадящих больных с иммунодефицитом. Необходимо помнить, что в начальных стадиях заболевания и в случае легкого течения изменения на ретгенограмме могут отсутствовать. В большинстве случаев выявляются двусторонний инфильтрат, захватывающий область ворот легких. Реже возможно наличие ассиметричных участков инфильтрации, выпот в плевральной полости.

Компьютерная томография. Типична картина диффузных или диффузно-мозаичных зон снижения воздушности лёгочной ткани по типу «матового стекла», утолщение междолевых септ.

4. Паразитологический метод. Материалом для исследования могут быть: мокрота, лаважная (промывная) жидкость бронхов, мазки-отпечатки, биопсийный, секционный материал легких и других внутренних органов, кожи, ликвора и др. Маркеры P.carinii (АГ, AT или ДНК возбудителя при диссеминированном пневмоцистозе) могут выявляться, кроме перечисленного выше, в сыворотке крови. Обнаружение отдельных стадий развития возбудителя в биологических субстратах из органов дыхания осуществляют с помощью разнообразных методов окрашивания препаратов. Обычные методы окраски не дают возможности достоверно определять пневмоцисты из-за невосприимчивости полисахаридов клеточной оболочки возбудителя к некоторым красителям. Поэтому методы, которые используются для определения P. carinii, делятся на 2 группы. Первая группа методов использует красители, которые дифференцируют внутреннюю структуру клетки без окрашивания оболочки (азур-эозин по Романовскому, гематоксилин-эозином по Граму и др.). Это скрининговые методы, требующие дополнительной верификации. Вторая группа методов использует красители, которые воспринимаются и удерживаются нейтральными полисахаридами оболочки пневмоцист. Вследствие этого визуализируется клеточная стенка возбудителя без определения внутренней структуры. К этим методам относится окраска толуидиновым синим, кристаллическим фиолетовым, калькофлуором белым, метенамином серебра по Гомори-Грохотту, окраска по Бауэру, РЛ5-реакция и др. В последнее время для повышения эффективности лабораторных исследований предлагаются усовершенствованные методы окраски. В частности, двойное окрашивание материа ла, которое позволяет визуализировать как содержимое пневмоцист, так и оболочку. Это методы окрашивания по Гомори и Гимзе, по Романовскому и толуидиновым синим или метиленовым синим. По данным разных авторов, эффективность исследования мазков из свободно отходящей мокроты составляет 33 - 74%; из мокроты, индуцированной ингаляцией солевых растворов, - 18 - 86%; из мокроты, аспирированной бронхоскопом, - 60%; биопсийного и аутопсийного материала - 100%. Широкое колебание показателей эффективности обнаружения пневмоцист в биологических субстратах свидетельствует о том, что они зависят от вида материала, способа его отбора, условий хранения до исследования, методов окраски, а также от навыков и квалификации микроскописта.

ЛЕЧЕНИЕ.

Назначают комбинацию триметоприма и сульфометоксазола (ТМП/СМК) в/в или внутрь или пентамидин в/в в течение 2-3 нед. При среднетяжелом течении (pаO2 не превышает 70 мм рт. ст.) дополнительно назначают кортикостероиды : преднизолон , 40 мг внутрь каждые 12 ч в течение 5-7 сут, или другой кортикостероид в эквивалентной дозе в/в. Дозу кортикостероидов затем постепенно снижают в течение 3 нед. При непереносимости сульфаниламидов взрослым назначают дапсон, 100 мг/внутрь, в комбинации с триметопримом, 15 мг/кг/сут внутрь, или примахин в комбинации с клиндамицином, или атоваквон, 750 мг внутрь 3 раза в сутки. Атоваквон не столь эффективен, как ТМП/СМК, но менее токсичен. Атоваквон принимают во время еды, так как жирная пища улучшает его всасывание.

Другой способ лечения пневмоцистистной пневмонии заключается в применении триметрексата в комбинации с фолиевой кислотой . Триметрексат менее эффективен, чем ТМП/СМК, поскольку он ингибирует дигидрофолатредуктазу, не влияя на активность дигидроптероатсинтетазы, а ТМП/СМК угнетает активность обоих ферментов. Эффективность триметрексата повышается при его назначении в комбинации с другими антимикробными средствами, например дапсоном.

ТМП/СМК и пентамидин вызывают побочные эффекты 25-80% больных. При применении этих препаратов чаще всего отмечаются лихорадка, сыпь, лейкопения, гепатит, нарушение функции почек. Кроме того, у 2-5% больных пентамедин вызывает нарушение обмена глюкозы(как гипогликемию, так и гипергликемию ) и острый панкреатит. У больных с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы возникает гемолиз при применении дапсона .

ПРОФИЛАКТИКА.

В отсутствие профилактики пневмоцистная пневмония рецидивирует в течение года у 25-60% больных. Профилактика пневмоцистной пневмонии показана в следующих случаях:

- при пневмоцистной пневмонии в анамнезе;

- если число лимфоцитов CD4 меньше 200/мкл, или составляет менее 20% от общего числа Т-лимфоцитов;

- при лихорадке и кандидозе рта , если число лимфоцитов CD4 меньше 300-350/мкл.

Препарат выбора для профилактики пневмоцистной пневмонии - ТМП/СМК. При его непереносимости назначают пентамидин в аэрозоле, 1 раз в месяц. Рецидивы пневмоцистной пневмонии при профилактическом применении пентамидина возникают в течение года у 20% больных (по сравнению с 4-5% - при применении ТМП/СМК). Кроме того, при использовании пентамидина чаще отмечаются бронхоспазм, поражение верхушек легких, внелегочная инфекция и пневмоторакс, обусловленный субплевральными очагами пневмонии. Изредка наблюдаются гипогликемия, гипергликемия и острый панкреатит.

Поиск по сайту: