В далеко зашедших случаях могут присоединяться симптомы дыхательной недостаточности – цианоз, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

Пневмоцистная пневмония – самая распространенная оппортунистическая инфекция среди пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Впервые пневмоциста привлекла к себе внимание в качестве возбудителя интерстициальной пневмонии у недоношенных детей с синдромом мальабсорбции в центральной и восточной Европе во время Второй Мировой Войны. До 1980-х годов в США было зарегистрировано менее 100 случаев пневмоцистной пневмонии у больных с иммунодефицитом (например, у получающих химиотерапию по поводу опухолей, а также у пациентов после пересадки органов, принимающих иммуносупрессивную терапию). В настоящее время Pneumocystis jirovecii – один из многих микроорганизмов, способных вызывать жизнеугрожающие оппортунистические инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Официально данный вид пневмоний относится к пневмониям, вызванным грибковыми агентами. Тем не менее, Pneumocystis jirovecii не чувствителен к противогрибковым препаратам. Хотя для постановки диагноза необходимо гистологическое подтверждение, лечение может и должно быть начато раньше, лишь при подозрении на пневмоцистную пневмонию, в особенности, у пациентов из группы высокого риска. Лечение зависит от степени заболевания, которая основана на альвеолярно-артериальном градиенте.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ.

Pneumocystis – это одноклеточный гриб, который колонизирует дыхательные пути многих млекопитающих, в том числе людей. Впервые микроорганизм был описан в 1909 г. Чагасом, а затем, через несколько лет, Деланоэ, который назвал организм в честь доктора Карини после выделения гриба из организма крыс. Гораздо позже доктор Отто Ировец с коллегами выделили пневмоцисту из организма человека.

Таксономия возбудителя до сих пор однозначно не определена. Изначально пневмоциста была отнесена к трипаносомам, а затем к простейшим. В 1980-х биохимический анализ нуклеиновых кислот РНК пневмоцисты и митохондриальной ДНК позволил предположить принадлежность возбудителя к одноклеточным грибам. Последующий анализ нуклеотидных последовательностей генома пневмоцисты, в том числе фактора элонгации 3 (компонент синтеза белка грибов), подтвердил высказанное предположение.

Возбудитель существует в трех разных формах:

- трофозоит (питающаяся форма);

- спорозоит;

- циста (содержит споры).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ.

Пневмоцисты часто обнаруживаются в легких здоровых людей. Считается, что большинство детей во всем мире контактируют с пневмоцистой в возрасте 3 – 4 лет.

Механизмы и пути передачи.

В экспериментах на животных были получены данные, что возбудитель передается воздушно-капельным путем. Что касается людей, то это было подтверждено при помощи молекулярных исследований культуры пневмоцист, полученных от пациентов, переболевших пневмонией во время внутрибольничных вспышек. Дальнейшие доказательства факта передачи возбудителя от человека к человеку были найдены при исследовании культуры пневмоцист одних и тех же пациентов при рецидивах заболевания: генотип возбудителя каждого следующего случая пневмонии у одного и того же пациента отличался.

Развитие заболевания.

Пневмоцистная пневмония развивается при сочетанном дефекте как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. При вдыхании трофозоиты пневмоцист проникают в дыхательные пути и поражают альвеолы. Иммунная система хозяина не отвечает на антигенную стимуляцию, позволяя пневмоцистам бесконтрольно реплицироваться. Альвеолярные макрофаги в отсутствие CD4+ клеток неспособны фагоцитировать возбудителя. Вследствие этого увеличивается альвеолярно-капиллярная проницаемость, которая заметна на электронной микроскопии.

Происходят следующие патофизиологические изменения:

- гипоксемия с увеличенным альвеолярно-артериальным градиетом;

- респираторный алкалоз;

- снижение диффузной емкости;

- уменьшения жизненной емкости легких.

Факторы риска развития пневмоцистной пневмонии:

- ВИЧ-инфицированные пациенты с числом CD4+ меньше 200/мкл, не получающие профилактического лечения (кроме того, пациенты с симптомами оппуртунистических инфекций независимо от количества CD4+);

- Пациенты с первичными иммунодефицитами (например, с гипогаммаглобулинемией);

- Пациенты, длительное время получающие иммунносупрессивную терапию в связи аутоиммунными заболеваниями (коллагенозы, системные васкулиты) или в связи с трансплантацией органов;

- Пациенты с онкологическими заболеваниями;

- Пациенты с выраженной кахексией.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

До начала использования ВААРТ пневмоцистную пневмонию переносили до 80% пациентов с ВИЧ-инфекцией. В настоящее время частота планомерно снижается. Тем не менее, это одна из самых распространенных оппуртунистических инфекций среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Необходимо учитывать, что пациенты с ВИЧ-инфекцией склонны к рецидивам пневмонии.

В течение определенного промежутка времени считалось, что пневмоцистная пневмония реже встречается в развивающихся странах, но проведенное исследование показало, что связано это с гиподиагностикой развивающейся инфекции из-за отсутствия диагностических возможностей. Частота пневмоцистной пневмонии в Африке в настоящее время растет, заболеваемость ею составляет до 80% пациентов с ВИЧ-инфекцией

ПРОГНОЗ.

Смертность от пневмоцистной пневмонии среди ВИЧ-инфицированных пациентов колеблется в промежутке от 20-40%, что зависит от тяжести развившегося состояния. Это заболевание по-прежнему является ведущей причиной смерти больных в терминальной стадии ВИЧ-инфекции. Ухудшает прогноз наличие хронических заболеваний легких, развившийся спонтанный пневмоторакс, необходимость проведения ИВЛ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Анамнез.

Симптомы пневмоцистной пневмонии неспецифичны. Особенностью заболевания у ВИЧ-инфицированных больных является подострое, вялое течение. Симптомы нарастают медленно, в течение нескольких недель:

- прогрессирующая одышка при физической нагрузке (95%);

- лихорадка (>80%);

- сухой кашель (95%);

- ощущение дискомфорта в груди;

- потеря веса;

- озноб;

- кровохарканье (редко).

Физикальные данные.

Данные обследования также неспецифичны, включают в себя следующие показатели:

- тахипноэ;

- лихорадка;

- тахикардия;

- аускультативная картина крайне скудная, у 50% пациентов изменения могут вообще отсутствовать. Могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы.

В далеко зашедших случаях могут присоединяться симптомы дыхательной недостаточности – цианоз, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков.

Пневмоцистная инфекция в редких случаях может проявляться и внелегочными симптомами с развитием поражения ЦНС, красного костного мозга (панцитопения), глаз, щитовидной железы, ЖКТ, лимфаденопатией,

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Поиск по сайту: