Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Данные общего обследования



ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:студент 6 курса,

48 группы, лечебного факультета,

Овчаров П. С.

Проверила:Шахламова М. Н.

Москва 2013

Ф.И.О. ХХХ

Возраст: 11.03.1968 г. (45 лет)

Профессия: маляр

Семейное положение:замужем.

Место жительства:г. Москва.

Дата поступления в клинику:8.04.2013 г.

 

Жалобы.

Пациентка предъявляет жалобына приступообразные боли внизу живота, возникающие и усиливающиеся перед менструацией, и обильные болезненные менструации.

 

Anamnesis vitae.

Родилась в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Ходить, говорить начала в обычном возрасте. В раннем детском возрасте и в периоде полового созревания развивалась нормально.

Перенесенные заболевания

Корь, ветряная оспа и острые респираторные заболевания.

Контакт с больными туберкулезом отрицает.

Сопутствующие заболевания:отрицает.

Питание: полноценное, регулярное.

Социально - бытовые условия: удовлетворительные.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на хлористый кальций, антибиотики пенициллинового ряда, аспирин.

Вредные привычки: не курит.

Злоупотребление алкоголем и наркотиками отрицает.

Группа крови и резус-фактор:В (III), Rh-.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция

Менструации с 12 лет, установились сразу, 5 дней, безболезненные, умеренные.

Менструальный цикл 28 дней. После перенесённого в 21 год воспаления придатков менструации по 7 дней, обильные, в меру болезненные. Менструальный цикл 21 день.

Дата последней менструации – 21.03.2013, в срок.

Половая функция

Начало половой жизни с 19 лет, в браке.

Постоянный половой партнёр, венерическими заболеваниями не болел.

От беременности не предохранялась.

 

  1. Детородная функция

Было 4 беременности:

1) 1989 год. Выкидыш на сроке 7-8 недель, в виду инфицирования во время проведения аппендэктомии

2) 1991 год. Протекала тяжело (токсикоз в 3 триместре). Закончилась нормальными физиологическими родами – мальчик 4 кг. Послеродовой период без осложнений..

3) 1995 год. Медицинский аборт на сроке 8-10 нед. Послеабортовый период без осложнений.

4) 1997 год. Медицинский аборт на сроке 8-10 недель. Послеабортовый период осложнился эндометритом.

Секреторная функция

Бели - слизистые, белесоватые, необильные, без запаха. Зуд в области наружных половых органов отсутствует.

Функция соседних органов

Функция мочевыделительной системы: мочеиспускание нормальное; боли и жжение, затрудненное мочеиспускание отсутствуют.

Функция кишечника: деятельность кишечника регулярная, стул бывает ежедневно, один раз в день, без примесей крови и слизи. Отхождение газов свободное, умеренное.

Перенесенные гинекологические заболевания

Перенесла воспаление придатков в 1989 году. Эндометрит в 1997 году.

 

Anamnesis morbi.

Со слов больной, с 2008 года её начали беспокоить приступообразные боли внизу живота возникающие и усиливающиеся перед менструацией, а также нарушения менструального цикла. Менструации стали длительными и обильными, по типу гиперменореи, а также периодически возникающие слабость и головокружения, по поводу чего пациентка обратилась в женскую консультацию. Пациентке на основании УЗИ был поставлен диагноз «множественная миома матки», по поводу чего в августе 2011 г. было проведено раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса под контролем гистероскопии. Были выявлены признаки внутреннего эндометриоза. После этого пациентку периодически беспокоили приступообразные боли внизу живота и обильные болезненные менструации, а также слабость и головокружение. 8.04.2013 пациентка была планово госпитализирована в ГКБ №61 в гинекологическое отделение.

Данные общего обследования

Телосложение нормостеническое; рост 165 см, масса тела 74 кг.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы чистые, слегка влажные, эластичные, склеры белые. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

При осмотре лимфатические узлы не видны.

Молочные железы развиты, симметричные.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.

Мышечная система

Общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций не отмечается.

Суставы

При осмотре суставов: изменения конфигурации (припухлость, утолщения) нет. Объём активных и пассивных движений сохранен. Размеры суставов не изменены.

Сердечно–сосудистая система.При осмотре грудной клетки изменений формы над проекцией сердца не обнаружено. Исследование сосудов: пульс одинаковый на правой и левой лучевой артерии, ритмичный, с частотой - 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Граница относительной тупости в пределах нормы.

Органы дыхания.Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос громкий, чистый. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония проводится во все точки выслушивания.

Система пищеварения

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Осмотр живота

Живот в объеме не увеличен, уплощенной формы, симметричен. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

Пальпация живота

Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания, тонус не повышен. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Опухоли, инфильтраты и экссудаты отсутствуют.

Перкуссия живота

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптомы флюктуации отсутствуют.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.