Влияние аденозина и его аналогов на проводящую систему сердца и миокард желудочков

Л.В.Чирейкин, М.М.Медведев, П.Г.Платонов

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТАХ АДЕНИНОВЫХ НУКЛЕОТИДОВ И ИХ РОЛИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТАХИАРИТМИЙ* (обзор литературы)

(Сообщение 2.)

Научно-исследовательский институт кардиологии МЗ России, г. Санкт-Петербург

Изложены современные сведения об электрофизиологических эффектах аденозина и аденозинтрифосфата на проводящую систему сердца, на эктопическую активность, на проводимость АВ-соединения, систему Гиса- Пуркинье в эксперименте и клинике, а также их роль в диагностике и лечении тахиаритмий.

Current views on adenosine and adenosinetriphosphate electrophysiological effects on the cardiac conductive system, ectopic activity, AV conduction, His-Purkinje system in experiments and clinical settings are described. Theirs role in diagnostics and treatment of tachyarrhythmias is discussed.

Ключевые слова: аденозин, аденозинтрифосфат, проводящая система сердца, эктопическая активность, синусовый узел, АВ-соединение, система Гиса-Пуркинье.

Key words: adenosine, adenosinetriphosphate, cardiac conductive system, ectopic activity, sinus node, AV junction, His-Purkinje system.

Влияние аденозина и его аналогов на проводящую систему сердца и миокард желудочков.

В экспериментах ряда авторов показано, что при пониженном потенциале покоя (<- 60 мВ), несмотря на введение катехоламинов, влияние аденозина (АД) на частоту сердечных сокращений (ЧСС) при синусовом ритме (СР) слабо выражено и снижение ЧСС составляет примерно 10% от исходной. Таково же действие АД и на аномальный автоматизм системы Гиса-Пуркинье (СГП) [4]. Нарушения функций автоматизма, связанных с воздействием на сердце катехоламинов могут устраняться АД.

Указывается, что действие АД на автоматические ритмы зависит от уровня потенциалов покоя (ПП) кардиомиоцитов (КМЦ): максимальный эффект наблюдается при высоком уровне ПП, а при низком, напротив, действие АД минимально или вовсе отсутствует. У собак АД подавляет индуцированный АВ-ритм [5].

В экспериментальной работе B.Lerman et al. [6] исследовали антиадренергическое действие АД на автоматизм СГП. АД влияет на эктопическую активность клеток проводящей системы сердца (ПСС). Так, он вызывает преходящее подавление индуцированного катехоламинами автоматического ритма, источником которого является СГП при нормальном уровне мембранного потенциала покоя (ПП) за счет снижения 4-й фазы деполяризации [1].

Способность АД влиять на автоматизм желудочков изучена в ряде экспериментов на животных [5]. Концентрация ингибиции (IC50) для волокон Пуркинье сердец морских свинок составляет (3.5 + 0.4 мкмоль/л), что свидетельствует об их большей чувствительности к АД по сравнению с клетками синусового узла (СУ) - IC50 = 100-200 мкмоль/л. Пучок Гиса в этом отношении занимает промежуточное положение (IC50=10 мкмоль/л).

Аминофиллин является конкурентным антагонистом АД и полностью устраняет его антиадренергический эффект. В ходе экспериментов на изолированных сердцах морских свинок, у которых была создана полная АВ-блокада, изопротеренол учащает желудочковый ритм на 36%, в то время как при добавлении 1,3-дипропил-8-фенил-ксантина, сильного антагониста АД, ЧСС увеличивается на 48% и сопровождается увеличением выброса АД.

Блокирование эффектов АД на рецепторном уровне приводит к нарушению физиологической отрицательной обратной связи, посредством которой АД препятствует действию катехоламинов. Результаты исследований показывают, что действие АД на СГП у человека является антиадренергическим и проявляется поддержанием метаболического равновесия в КМЦ.

К проявлениям дисбаланса этой системы с отрицательной обратной связью следует отнести некоторые катехоламин-опосредованные желудочковые аритмии, возникающие при ишемии миокарда (ИшМ) или при выраженном стрессорном воздействии. В исследовании O.Fagbemi и J.Farratt [9] выявлен положительный эффект АД при аритмиях, вызванных ИшМ у крыс. Авторы связывают такое действие с антиадренергическим эффектом АД. По их мнению, АД, препятствуя высвобождению норадреналина из нервных окончаний при ИшМ, предотвращает обусловленное катехоламином повышение уровня цАМФ в клетках и усиление тока ионов кальция в КМЦ, приводящее к развитию аритмий.

Прямое действие АД на КМЦ желудочков менее выражено, однако изменение потенциалов действия, вызванное изопротеренолом, устраняется АД [7, 8]. Не исключено, что антиаримтическое действие АД объясняется улучшением кровоснабжения миокарда в зоне ИшМ. В последние годы получает подтверждение гипотеза о возможности прямого воздействия АД на некоторые виды ЖТ посредством стимуляции пуриновых рецепторов типа А1. В пользу этого свидетельствует способность дипиридамола купировать, а аминофиллина - возобновлять устойчивую нереципрокную неавтоматическую катехоламин-зависимую желудочковую тахикардию (ЖТ) [3, 10].

Представляют интерес данные о влиянии АД на подавление спонтанной автоматической активности желудочков при искусственном ускорении СР (overdrive). В опытах на изолированных сердцах морских свинок с полной АВ-блокадой, АД удлинял постстимуляционную (post-drive) паузу, то есть подавлял спонтанный автоматизм [12].

При стимуляции изолированных волокон СГП аденозин уменьшает эктопическую активность. Показано, что действие АД связано с прямым усилением калиевой проводимости, а не с повышением активности Na-K-АТФазы. Полученные данные имеют ценность для понимания механизмов возможного нарушения ритма сердца (НРС) после его искусственного ускорения, например, при электроимпульсной терапии тахикардий или диагностической электростимуляции (ЭКС) предсердий.

В работе C.Wainwright, G.Parrat и H.Van Belle [11] (1993) содержатся сведения о том, что в/в введение анестезированным морским свинкам ингибитора транспорта пуриновых нуклеозидов снижает частоту фибрилляции желудочков (ФЖ) при перевязке коронарных артерий с 80% в контрольной группе до 30%. При назначении препарата в меньшей дозе (50 мкг/кг) подобного действия не отмечено.

В клинических условиях, по данным ряда авторов, АД приводит к транзиторному подавлению автоматической ЖТ на 5-20 сек [2, 3]. Если ЭКС выполняется у больных с гипоксией или ИшМ, когда в межклеточном пространстве повышено содержание АД, возможно развитие выраженной брадикардии или асистолии. В таких случаях единственным действенным средством могут оказаться антагонисты пуриновых рецепторов.

Оценка действия АД на СГП в клинике возможна только при наличии у больного полной АВ-блокады. У 9 пациентов, участвовавших в исследовании, АД оказывал минимальное влияние на длительность контрольного цикла СГП, в то время как на фоне введения изопротеренола длительность действия его увеличивалась с 906 + 183 до 1449 + 350 мс (р < 0.001). По мнению некоторых авторов, АД непосредственно не действует на СГП [6]. Он даже в сравнительно большой концентрации (10-100 мкмоль/л) не влияет на проведение возбуждения по пучку Гиса и поэтому не влияет на ЖТ, обусловленные механизмом re-entry. Это касается как формы microre-entry, так и macrore-entry, то есть верапамил- чувствительной фасцикулярной ЖТ и re-entry ножки пучка Гиса [3, 13].

В клиническом исследовании B.Lerman et al. [14] АД вводился 52 пациентам, страдавшим ИБС и реципрокной ЖТ, и ни в одном случае не было отмечено купирования тахикардии. В это число входили 10 больных, у которых отмечалось потенцирующее действие катехоламинов на re-entry. Возможной причиной отсутствия эффекта АД у этих пациентов может служить минимальное действие препарата на ПД медленного ответа при острых формах ИБС в инфарцированных волокнах Пуркинье и отсутствие антиадренергического действия АД на частично деполяризованные вследствие гипоксии или повышенного уровня ионов калия клетки Пуркинье или желудочковые КМЦ [15, 4].

Теоретически можно допустить, что АД-чувствительные реципрокные ЖТ могут быть обнаружены, поскольку АД способен ослаблять цАМФ-стимулированное усиление не только I(Ca(l)), но и других токов: I(Na), I(K) и I(Cl). По приведенным данным очевидна противоречивость результатов исследований, полученных разными авторами в эксперименте и в клинических условиях, в связи с чем вопрос о влиянии АД на ЖТ, обусловленные механизмом re-entry требует дальнейшего изучения.

Поиск по сайту: