Психоневрологический статус

Сознание ясное, больной спокоен, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови (АсТ, АлТ, глюкоза, мочевина, билирубин, общий белок).

3. Определение ревматоидного фактора, ЦИК.

4. Анализ мочи общий

5. Электрокардиография

6. Рентгенография лучезапястного и тазобедренного и коленных суставов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови 15.11.2013г.

Цветной показатель: 0,9

Гемоглобин: 120 г/л

Эритроциты: 4,68х10¹² /л

СОЭ: 24 мм в час.

Лейкоциты: 9,0х10⁹ /л

-палочкоядерные: 1%

-сегментоядерные: 61%

-лимфоциты: 29%

-моноциты: 8%

- эозинофилы : 1%

Тромбоциты: 320х10⁹ /л

2. Биохимический анализ крови 15.11.2013г.

Глюкоза: 4,9 ммоль/л

Билирубин: общий – 12.8, прямой – 2,6 мкмоль/л

Мочевина: 7,6 ммоль/л

Креатинин : 0,05 ММоль/л

Общий белок: 63 ммоль/л

АЛТ: 17 Е/л

АСТ: 18 Е/л

ЩФ : 82 Е/

СРП : 21,6 Мг/л

3. Общий анализ мочи 15.11.2013г.

Цвет: соломенно-желтый

Реакция: кислая

Удельный вес: 1,020 г/мл

Прозрачность: полная

Белок: -

Сахар: -

Эпителий: 1-2 в поле зрения (плоский)

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

4. ЭКГ от 15.11.2013г.

Ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

5.Рентгенография кистей от 18.12.2013г.

Диагноз: Ревматоидный артрит 2-3-й степени.

Рентгенография коленных суставов

Диагноз: левосторонний гонартроз 2-3 ст. колен сустава

6.Анализ крови на ревматоидный фактор от 18.11.2013г.

Ревматоидный фактор – положительный.(214 МЕ/мл)

7.Анализ крови на ЦИК от 18.11.2013г.

ЦИК— 89 ед.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб пациента (На боли в обоих голеностопных и тазобедренных суставах, меньше в кистевых, утреннюю скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся около 2-3 часов после пробуждения, на ограничение движений, отечность голеней.); данных объективного исследования (Деформированные изменения в суставах кистей по ревматоидному типу. Отмечается хруст в плечевых, коленных и лучезапястных, тазобедренных суставах при движении; утренняя скованность в течении 2-3 часов.); данных лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови – СОЭ 24 мм/ч, ЦИК – 89 Ед., ревматоидный фактор – положительный, данные рентгенологического исследования) можно поставить клинический диагноз – Ревматоидный артрит, серопозитивный период, средняя стпень активности, III-я стадия, ФК 2.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита следует проводить с системной склеродермией, системной красной волчанкой, реактивными артритами, остеоартрозом.

При системной склеродермии полиартрит носит фиброзирующий характер (а не деструктивный как при ревматоидном артрите), развивается теносиновит, приводящий к симптому запястного канала, чаще развивается остеолиз ногтевых фаланг, развиваются поражения кожи - маскообразность лица, "птичий нос", "кисетный рот", склеродактилия, трофические нарушения, участки гиперпигментации и депигментации, множественные телеангиэктазии, двусторонний базальный легочный фиброз.

При системной красной волчанке наблюдаются высыпания на скулах (по типу люпоидной "бабочки"), дискоидная сыпь, явления фотодерматита, эрозии и язвы в ротовой полости, частое поражение почек (протеинурия, гематурия), серозиты, повышение титра антинуклеарных антител, тромбоцитопения, лейкопения, зарегистрированная не менее 2 раз, обнаружение LE-клеток.

При реактивных артритах (синдром Рейтера) поражение суставов обычно асимметричное, развивается после перенесенных инфекций мочеполового или кишечного тракта, часто возникает уретрит и конъюнктивит.

При остеоартрозе утренняя скованность продолжительностью менее 30 минут, возраст больных обычно старше 40 лет, чаще поражаются коленные и тазобедренные суставы, СОЭ - нормальная, ревмофактор - отрицательный.

ЛЕЧЕНИЕ

План лечения данного пациента:

1.режим общий

2.Стол №10

3.Нимесулид 2,0 по 1 порошку 2 раза в день (НПВС с противовоспалительной целью).

4.Метотрексат 2,5мг по 2 таблетки утром и вечером( цитостатик)

5.Фолиевая кислота 0,1 1 таблетка в день.(водорастворимый витамин)

6.Sol. Pentoxyphylini 5,0 в 200,0 мл 0,9% NaCl в/в капельно (с целью улучшения микроциркуляции)

7.Омепрозол 20 мг вечером

8. Эналаприл 5 мг 2 р/сут.

ДНЕВНИК

ЭПИКРИЗ

Пациент Корольков Н. М. поступил в ревматологическое отделение ВОКБ 15/11/2013. При поступлении пациент предъявлял жалобы на на боли в левом голеностопном и обоих лучезапястных суставах, утреннюю скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся около 2-3 часов после пробуждения, на ограничение движений, отечность голеней. Был обследован клинически, лабораторно и инструментально. Был выставлен диагноз – Ревматоидный артрит, серопозитивный период, средняя степень активности, III-я стадия, ФК 2. Пациент продолжает получать лечение:

1.режим общий

2.Стол №10

3.Нимесулид 2,0 по 1 порошку 2 раза в день (НПВС с противовоспалительной целью).

4.Метотрексат 2,5мг по 2 таблетки утром и вечером( цитостатик)

5.Фолиевая кислота 0,1 1 таблетка в день.(водорастворимый витамин)

6.Sol. Pentoxyphylini 5,0 в 200,0 мл 0,9% NaCl в/в капельно (с целью улучшения микроциркуляции)

7.Омепрозол 20 мг вечером

8. Эналаприл 5 мг 2 р/сут.

ЛИТЕРАТУРА

А.М. Литвяков. Внутренние болезни. Учебное пособие,ч.1. Минск,2007

Федоров Н.Е., Немцов Л.М., Бураков И.И. Обследование больного и оформление истории болезни, Витебск, 2003;

Ревматоидный артрит, под ред. В.А. Насоновой и В. Лайне, М., 1993;

Поиск по сайту: