Система органов пищеварения

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Корольков Николай Михайлович,1962 г.р.

Основной клинический диагноз:Ревматоидный артрит, серопозитивный период, средняя степень активности, 3 стадия, ФК 2Сопутствующие заб-ния: Артериальная гипертензия1 ст. риск 3.

Куратор: студент 1гр.,

5 курса лечебного фак-та

Рубанов А.С.

Витебск 2013г

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество – Вашкевич Алексей Васильевич
2. Дата рождения – 26.11.1948.
3. Пол - мужской.
4. Место работы, профессия - пенсионер.
5. Дата поступления в клинику: 15 ноября 2013 года.

ЖАЛОБЫ ОБСЛЕДУЕМОГО

На боли в левом голеностопном и обоих лучезапястных суставах, утреннюю скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся около 2-3 часов после пробуждения, на ограничение движений, отечность этих суставов.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным в течении 3 лет. Заболевание начиналось с болей лучезапястных суставах обеих кистей. Ранее проходил лечение в ВОКБ. Несколько месяцев назад стал отмечать обострение данного заболевания. После чего был направлен в плановом порядке в ревматологическое отделение для коррекции лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ОБСЛЕДУЕМОГО

Рос и развивался нормально. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Курит, употребление алкоголя отрицает. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, ОРЗ, ветрянка, операции отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и ближайших родственников отрицает. Ревматоидного артрита у ближайших родственников не было.

Объективный статус

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Нормостенического типа телосложения. Рост 171 см, вес 70 кг. Кожа чистая, сухая. Тургор нормальный. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, мягкоэластической консистенции.

Костно-мышечная система

Деформированные изменения в суставах кистей по ревматоидному типу. Отмечается хруст в коленных и лучезапястных при движении; утренняя скованность в течении 2-3 часов.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 19 в 1 минуту. Одышка смешанного характера. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.

Пальпация грудной клетки

Пальпаторно болезненность не выявлена. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница.

Верхняя граница.

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 6 см.

Аускультация легких

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.

Пальпация сердца и сосудов

Пульс – 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберьи на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка

Границы относительной тупости сердца

Правая: в 4-ом межреберье по правому краю грудины.

Левая: в 5-м межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: верхний край 3-о ребра слева на уровне окологрудинной линии.

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца ритмичные, приглушены. Шумов нет. ЧСС – 70 в 1 мин.

АД – 110/70 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Язык влажный, не обложен. Акт глотания не нарушен.

Живот симметричный, участвует в акте дыхания всеми отделами.

При перкуссии живота определяется тимпанит над кишечником.

Границы абсолютной печеночной тупости:

По передней подмышечной линии: верхняя граница-VIIребро

нижняя граница – н/к XI ребра

Срединно-ключичная линия: верхняя граница – н/к VI ребра

нижняя граница – по краю реберной дуги

Окологрудинная линия (правая): верхняя граница – в/к VI ребра

нижняя граница – 1см ниже реберной дуги

Срединная линия: нижняя граница на границе верхней и средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Окологрудинная линия (левая): край реберной дуги.

Размеры селезенки

Поперечный – 5см, продольный – 7см.

Поверхностная пальпация живота

Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 2 см в диаметре, безболезненная, подвижная.(смещается до 4см)

Пальпировать нисходящий отдел толстого кишечника не удалось.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 4см в диаметре, подвижная.

Восходящую кишку пальпировать не удалось.

Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отрезок подвздошной кишки в виде тяжа диаметром около 0,5 см, плотного, урчащего, безболезненного.

Большая кривизна желудка пальпаторно не определена.

Малую кривизну желудка, привратник и поперечно-ободочную кишку пальпировать не удалось.

Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, оформленный.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются.

Поиск по сайту: