ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Вирусная инфекция, приводящая к развитию иммунодефицита с последующим развитием вторичных инфекционных (оппортунистические инфекции) и неинфекционных (опухолевых) процессов, осложнений и летального исхода. Первоначальное название – СПИД (AIDS) – синдром приобретенного иммунодефицита.

ИСТОРИЯ

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) был идентифицирован практически одновременно двумя исследователями: Люк Монтаньи (институт Пастера - Франция) в 1983 (в последующем признан ВИЧ-1) и в США в Национальном институте здоровья Робертом Галло. Считается, что до 70% зеленых мартышек (Центральная Африка) являются носителями близкого к ВИЧ вируса. Предполагается эволюционная адаптация вируса к человеку (преодоление межвидового барьера). Это подтверждается распространением ВИЧ-инфекции из Центральной Африки, где отмечается высокая инфицированность вирусом местного населения. Естественное распространение за счет негроидов произошло в Карибскую зону, а оттуда по всему миру. Имеется «политическая теория» происхождения ВИЧ-вирусов (Segal - ГДР), по которой ВИЧ-инфекция - результат исследований в центре Кемп-Детрик (США) по генной инженерии. Цель: проверить правомочность теории по избирательной «выбраковке» гомосексуалистов и проституток. Однако это противоречит фактам идентификации соответствующих клинических случаев СПИДа, подтвержденного на протяжении многих лет вирусологическими и серологическими исследованиями (случай 1953 года мальчик 15 лет, органы которого были заморожены: погиб от пневмоцистной пневмонии; 1963 год - гибель известного французского киноактера Ф. Жерара от саркомы Капоши (локализация в печени). В это время технологически было невозможно методом генной инженерии получить вирус, т.к. подобные исследования не могли быть осуществлены. Дата официальной регистрации СПИДа - 1981 год, исследования вирусологического плана начались именно с этого времени.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ

Вирусология. ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. Лентивирусы вызывают хронические инфекции с длинным латентным периодом, персистирующей репродукцией вируса и поражением ЦНС. Представителями возбудителей типичных лентивирусных инфекций являются вирус висны, вызывающий заболевание у овец, вирус иммунодефицита обезьян и вирус кошачьего иммунодефицита.

С помощью электронной микроскопии показано, что ВИЧ-1 и ВИЧ-2 имеют сходную структуру. В то же время у них есть и отличия — по молекулярной массе белков и некоторым дополнительным генам. Филогенетически ВИЧ-2 ближе к вирусу иммунодефицита обезьян, обнаруженному у воротничковых мангобеев, чем к ВИЧ-1. Предполагают, что у людей инфекция, вызванная ВИЧ-2, появилась в результате заражения от обезьян. Репликация как ВИЧ-1, так и ВИЧ-2 происходит в лимфоцитах CD4; оба вируса вызывают СПИД, хотя у инфицированных ВИЧ-2 он обычно протекает легче.

Во всем мире большинство случаев СПИДа сегодня вызвано ВИЧ-1, поэтому, говоря о ВИЧ, мы будем подразумевать именно вирус первого типа. Число инфицированных ВИЧ-1 на земном шаре превышает 40 млн. человек, большинство из них живет в Азии, Западной, Экваториальной и Южной Африке и Южной Америке.

Морфология.Диаметр ВИЧ-1 составляет 100 нм. Снаружи вирус окружен липидной мембраной, в которую встроены 72 гликопротеидных комплекса. Каждый из этих

комплексов образован тремя молекулами поверхностного гликопротеида (gp120) и тремя трансмембранного (gp41). Связь между gp120 и gp41 довольно слабая, и поверхностный гликопротеид может спонтанно отсоединяться от вируса. Поэтому gp120 обнаруживается в сыворотке, а также лимфоидной ткани ВИЧ-инфицированных. При отпочковывании ВИЧ от клетки ее мембранные белки, в том числе HLA классов I и II, и молекулы адгезии, в частности ICAM-1, встраиваются в липидную мембрану вируса. Эти белки облегчают адгезию вируса к клеткам-мишеням. Внутри к липопротеидной оболочке прилежит матриксный белок p17. Сердцевину вируса (капсид) составляет капсидный белок p24, который окружает белковонуклеиновый комплекс: две молекулы вирусной РНК, связанные с протеидом p7 и обратной транскриптазой p66. Вирус содержит все необходимые ферменты для репликации: обратную транскриптазу, интегразу p32 и протеазу p11

Жизненный цикл ВИЧ и мишени для антиретровирусной терапии.Жизненный цикл ВИЧ после проникновения в организм имеет последовательный характер, выделяют несколько этапов репликации ВИЧ в восприимчивых клетках инфицированного человека. Детальное изучение цикла репликации ВИЧ позволяет создавать эффективные противовирусные препараты.

1. Связывание вириона с поверхностью клетки. Главным рецептором для ВИЧ является рецептор CD4.CD4 — это мономерный гликопротеид массой 58 кДа, который обнаруживается на поверхности примерно 60% T-лимфоцитов, предшественников T-лимфоцитов в костном мозге и тимусе, а также моноцитов, макрофагов, эозинофилов, дендритных клеток и клеток микроглии ЦНС. В зависимости от тропизма к различным клеткам, имеющим на себе рецептор СД4+ выделяют T-тропные штаммы ВИЧ и M-тропные штаммы. T-тропные штаммы ВИЧ заражают преимущественно активированные лимфоциты CD4 крови и клеточные линии, используя для входа в клетку рецепторы CXCR4 и CD4. M-тропные штаммы способны заражать лимфоциты CD4, моноциты и макрофаги и используют для входа в клетку рецепторы CCR5 и CD4. В ранней стадии ВИЧ-1-инфекции обнаруживаются преимущественно M-тропные штаммы ВИЧ. Примечательно, что M-тропные штаммы ВИЧ передаются чаще независимо от того, какие штаммы — T-тропные или нет — преобладают у источника инфекции. Кроме основного рецептора СД4+ для проникновения в клетку ВИЧ использует 2 поверхностных корецептора: CXCR4 и CCR5. CXCR4 необходим для связывания М-тропных штаммов ВИЧ, CCR5 – для Т-тропных штаммов.

2. Слияние мембран вириона и клетки. Гликопротеид gp120 сначала связывается с определенными эпитопами CD4. После этого gp120 претерпевает конформационные изменения, благодаря которым он способен связываться с корецептором. От связывания gp120 с корецептором зависит слияние внешней оболочки вируса с клеточной мембраной. Трансмембранный гликопротеид gp41 (часть гликопротеида внешней оболочки вируса gp160) играет ключевую роль в слиянии внешней оболочки вируса и клеточной мембраны подобно гемагглютинину вируса гриппа. После связывания gp120 с рецептором CD4, в gp41 происходят конформационные изменения, в результате которых гидрофобный N-концевой фрагмент gp41 внедряется в мембрану клетки-мишени.

3. Проникновение вируса внутрь клетки приводит квысвобождению нуклеотида и геномной РНК вируса, обратной транскрипции геномной РНК ВИЧ и образование ДНК (участие фермента обратной транскриптазы). Первоначально образуется однонитевая структура, затем та же обратная транскриптаза обеспечивает образование второй нити, и линейная промежуточная форма ДНК-транскриптаза вируса транспортируется в ядро. Синтез провирусной ДНК на матрице вирусной РНК в цитоплазме клетки под действием фермента обратной транскриптазы — это ключевой момент в репродукции ВИЧ. Блокирование обратной транскриптазы нуклеозидным ингибитором зидовудином было первой попыткой подавить репродукцию вируса у ВИЧ-инфицированных. ВИЧ проникает как в активированные T-лимфоциты, так и в покоящиеся, однако в покоящихся клетках не завершается синтез вирусной ДНК. В покоящихся T-лимфоцитах образованная в результате обратной транскрипции провирусная ДНК не встраивается в геном клетки хозяина. Для того, чтобы клеточная ДНК встроилась в ДНК клетки-хозяина, необходима активация клетки и перемещение вирусного преинтеграционного комплекса из цитоплазмы в ядро. In vitro активация клеток происходит, например, после стимуляции антигенами или митогенами, in vivo активация иммунной системы наблюдается после контакта с антигеном, вакцинации или на фоне оппортунистической инфекции. Кроме того, имеется все больше указаний, что вирусный гликопротеид gp120 сам способен активировать зараженные клетки, способствуя тем самым встраиванию вирусной ДНК в клеточный геном. Помимо моноцитов, макрофагов и клеток микроглии, невстроенная в клеточный геном провирусная ДНК ВИЧ содержится в покоящихся лимфоцитах CD4 — долгоживущих клетках, которые являются важным резервуаром ВИЧ и латентной инфекции. Поскольку естественное течение ВИЧ инфекции характеризуется постоянной репродукцией вируса в активированных лимфоцитах CD4, пребывание вируса в латентном состоянии в покоящихся лимфоцитах CD4 скорее всего является случайным феноменом, не имеющим большого значения в патогенезе этой инфекции. Однако этот небольшой резервуар латентного провируса приобретает особое значение с началом ВААРТ: антивирусные препараты не действуют на нереплицирующиеся провирусы, поэтому ВИЧ продолжает персистировать в этих клетках и способен к репродукции и новому витку инфекции при отмене препаратов. Таким образом, существование этого резервуара латентного вируса не позволяет добиться искоренения вируса у ВИЧ-инфицированных с помощью ВААРТ.

4. Интеграция ДНК ВИЧ в геном инфицированной клетки (участие фермента ВИЧ – интегразы) – образование ДНК провируса ВИЧ.

5. Активация транскрипции с ДНК провируса и последующая транскрипция белков вируса, наработка всех компонентов вируса с формированием новых вирионов и их высвобождением из клетки, (участие фермента ВИЧ – протеазы).

6. Расщепление молекул предшественников протеазой ВИЧ — необходимое условие для образования новых вирусных частиц, этот фермент служит еще одной мишенью для антиретровирусной терапии.

7. Сборка вирусов происходит поэтапно: из вирусной РНК, белков Gag и ферментов Pol образуется нуклеокапсид, который перемещается к клеточной мембране. Крупные молекулы-предшественники расщепляются вирусной протеазой, после чего завершается сборка зрелых вирусов и они отпочковываются от клетки. При отпочковывании в липидную оболочку вируса могут встраиваться различные белки клетки-хозяина, фосфолипиды и холестерин. В отличие от T-лимфоцитов, в которых отпочковывание происходит на поверхности клеток и приводит к выделению вирусов в межклеточное пространство, в моноцитах и макрофагах процесс завершается накоплением вируса внутри клеточных вакуолей.

Репликация ретровирусов подвержена ошибкам и характеризуется высокой частотой спонтанных мутаций. В среднем при обратной транскрипции происходит от 1 до 10 ошибок на один геном или один цикл репликации. Мутации могут приводить к утрате вирусом способности к репликации. С другой стороны, могут появляться и накапливаться мутации, в результате которых вирус приобретает устойчивость к антивирусным препаратам. Под давлением противовирусных средств и при неполном подавлении репликации вируса устойчивые вирусы начинают преобладать.

Кроме того, для ВИЧ характерна высокая скорость репликации и, соответственно, большой оборот вирусных частиц: в среднем за сутки образуется и разрушается 1 млрд вирусных частиц. Из-за высокой скорости репликации вируса и большой частоты мутаций у одного и того же больного накапливается множество близких вариантов вируса, называемых псевдовидами. В результате естественного отбора преимущественно сохраняются псевдовиды, приобретшие в результате мутаций устойчивость к антирет ровирусным препаратам и факторам иммунной защиты, таким как нейтрализующие антитела и цитотоксические T-лимфоциты.

Отличительной чертой ВИЧ является взрывной характер процессов активации транскрипции, синтеза белков-предшественников, сборки вирионов и их почкования: за 5 мин одна лимфоцитарная клетка может образовать до 5000 вирусных частиц.

«Анатомические сайты» ВИЧ -ткани, в которых сосредоточены клетки – мишени для ВИЧ являются анатомическими резервуарами ВИЧ.

Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками является первичным сайтом репликации ВИЧ уже в период острой инфекции, так как слизистые ЖКТ и других органов содержат около половины всех CD4+лимфоцитов организма человека. Таким образом, наиболее значимые «потери» CD4+лимфоцитов обнаруживаются именно в слизистых уже в фазу острой инфекции и продолжаются на протяжении хронической. Несколько позже подключаются другие периферические лимфоидные органы и в первую очередь лимфатические узлы, что проявляется ранним возникновением ПГЛ у инфицированных пациентов. При этом необходимо подчеркнуть, что количество инфицированных клеток в ЛУ существенно выше, чем в крови (кровь содержит всего лишь 2% инфицированных клеток).

Тимус и костный мозг – первичные сайты лимфопоэза и также могут сайтами репликации ВИЧ. Так, инволюция тимуса с течением ВИЧ-инфекции характерна как для детей, так и взрослых.

Центральная нервная система – доказанный сайт репликации ВИЧ, поскольку из ткани мозга были выделены инфицированные ВИЧ макрофаги и глиальные клетки, кроме того, ВИЧ был изолирован из спинномозговой жидкости. Эти факты подтверждают, что ЦНС является резервуаром для ВИЧ. Большинство АРП плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, в результате концентрация препарата в СМЖ и тканях мозга приблизительно в 2 раза ниже, чем в плазме. Такая ситуация позволяет формироваться резистентным штаммам ВИЧ и является одной из возможных причин неэффективности ВААРТ у части пациентов.

Урогенитальный тракт. Репликация ВИЧ была обнаружена в Т-лимфоцитах и макрофагах семенной жидкости и в эпителии почечных канальцев, эпителии цервикального канала. При этом репликация ВИЧ может продолжаться при нетестируемом уровне ВН ВИЧ в плазме. Концентрация АРП в семенной жидкости такая же, как в плазме инфицированного пациента, а вот проникновение АРТ в эпителий цервикального канала затруднено и концентрация препаратов здесь очень низкая. В связи с этим в этом сайте создаются условия для формирования резистентных штаммов ВИЧ (подобно как в ЦНС), цервикальный канал и его содержимое является резервуаром ВИЧ как в организме инфицированного больного, так и источником инфекции для половых партнеров инфицированных пациентов.

Таким образом, цель ВААРТ должна быть направлена и на подавление репликации ВИЧ в клетках и органах, которые являются резервуарами инфекции в организме и позволяют вирусу избегать медикаментозного прессинга ВИЧ.

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ

Заразиться ВИЧ можно несколькими путями.

Передача ВИЧ возможна:

· при половом контакте без презерватива с ВИЧ-инфицированным;

· при переливании инфицированной крови или продуктов крови (заражение возможно также при искусственном оплодотворении, трансплантации кожи и органов);

· при использовании нестерильных игл и шприцев, которыми делал инъекции ВИЧ-инфицированный;

· от матери ребенку (во время беременности, родов и при кормлении грудью).

Медицинские работники и лаборанты могут заразиться при выполнении служебных обязанностей; по данным на 1995 г. в США ежегодно у медицинских работников происходит около 600 000 —800 000 уколов иглой, однако заражение при этом происходит редко. Риск заражения ВИЧ при уколе медицинского работника зараженной иглой в исследовании, проведенном до появления активной АРТ, составил 0,3%.

Можно совершенно точно утверждать, что ВИЧ непередается москитами, комарами, блохами, пчелами и осами. ВИЧ непередается при бытовых контактах. Не описано ни одного случая заражения через не содержащие кровь слюну и слезную жидкость. Поскольку ВИЧ не передается со слюной, нельзя заразиться через общие стаканы, вилки, бутерброды или фрукты (Friedland, 1986; Castro, 1988; Friedland, 1990). По мнению ведущих специалистов попадания на неповрежденную кожу инфицированных биологических жидкостей (например, крови) для передачи вируса недостаточно.

Половые контакты.Половые контакты без презерватива — самый частый путь передачи ВИЧ-инфекции во всем мире. Самый высокий риск заражения существует при пассивном анальном половом контакте, однако описаны случаи заражения и после однократного активного полового контакта. Заболевания, передаваемые половым путем, значительно повышают риск заражения ВИЧ.

Чем ниже вирусная нагрузка, тем менее заразен больной. Проспективное исследование, включавшее 415 ВИЧ-дискордантных пар в Уганде, показало, что из 90 новых случаев инфекции, произошедших за 30 мес, не было ни одной пары, в которой вирусная нагрузка у источника инфекции была менее 1500 мл^-1. При повышении вирусной нагрузки в 10 раз риск заражения увеличивается в 2,45 раза (Quinn, 2000). Следует отметить, что уровень вирусной нагрузки в крови не всегда соответствует уровню вирусной нагрузки в других биологических жидкостях, поэтому индивидуальный риск оценить трудно. Кроме того, ВИЧ-инфицированные не защищены от суперинфекции другими штаммами вируса.

Чем выше вирусная нагрузка, тем более заразен больной. Это особенно касается больных с острой фазой ВИЧ-инфекции. Во время этой фазы вирус активно реплицируется в отсутствие какого-либо заметного сдерживающего иммунного ответа, и уровень РНК ВИЧ-1 достигает 100 млн мкл-1.

Употребление инъекционных наркотиков. Использование нестерилизованных шприцев и игл, которыми делал инъекции ВИЧ-инфицированный, — важный путь передачи ВИЧ в странах с большим числом потребителей инъекционных наркотиков. В отличие от случайных уколов иглой риск заражения через общие иглы намного выше, так как потребитель инъекционных наркотиков проверяет правильность положения иглы, набирая в нее кровь.

Передача от матери ребенку (вертикальный путь). В отсутствие профилактических мероприятий частота передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов составляет 15-30%. Приблизительно в 75% этих случаев передача ВИЧ происходит на поздних сроках беременности и в родах. Около 10% случаев вертикальной передачи ВИЧ происходит в первых двух триместрах беременности, еще 10-15% — во время грудного вскармливания.

В западных странах вертикальная передача ВИЧ стала редкостью благодаря антиретровирусной профилактике и плановым кесаревым сечениям.

Инъекции и трансфузии инфицированных препаратов крови.В большинстве западных стран случаи трансфузии ВИЧ-инфицированной крови и ее препаратов стали редкостью. При современных методах диагностики риск заражения ВИЧ при переливании одной дозы крови составляет 1:1 000 000. Однако не все страны проводят строгий скрининг донорской крови на ВИЧ, как это делают США, Канада, Австралия, Япония и страны Западной Европы.

Поиск по сайту: