Система органов дыхания. ФИО: Шилов Сергей Викторович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: Шилов Сергей Викторович

Клинический диагноз:

Куратор: Гудная Екатерина Сергеевна

405 группа, 4 курс

лечебный факультет

Преподаватель: доцент, к.м.н.,

Почтавцев Александр Юрьевич

Время курации: 24.11.2015 – 03.12.2015

Минск, 2015

Паспортная часть

ФИО: Шилов Сергей Викторович

Возраст: 40 лет (07.09.1975 г.)

Семейное положение: женат

Профессия, место работы: инженер, РУП “Белтелеком”

Адрес: г. Минск, ул. Матусевича 72-28

Дата поступления в клинику: 23.11.2015

Дата выписки: 03.12.2015

Исход болезни: улучшение

Диагноз направившей организации здравоохранения:Внебольничная левосторонняя пневмония

Диагноз при поступлении:Внебольничная пневмония слева, средней степени тяжести, ДН_0-1

Клинический диагноз:

Жалобы

Основные: сухой кашель с отхождением скудной мокроты; тянущее ощущение в области левого легкого при глубоком вдохе.

Дополнительные: повышение температуры, слабость, потливость.

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

21 ноября 2015г. появилось недомогание, слабость и сухой кашель. 23 ноября поднялась температура до 37,2°, появилась потливость, кашель со скудным отхождением мокроты. Пациент принял “Фервекс”, но температура продолжала подниматься (38,5°). Обратился в 26-ю поликлинику, где были проведены ОАК, ОАМ, исследование мокроты и рентгенография ОГК. Пациент был экстренно доставлен бригадой скорой помощи в 10-ю ГКБ с диагнозом внебольничная левосторонняя пневмония. Свое заболевание пациент связывает и с переохлаждением.

История жизни больного

Физическое и интеллектуальное развитие больного.

Родился 7 сентября 1975 года в городе Минске. Второй ребенок в семье. Вскармливался грудным молоком, начал ходить в 1 год, разговаривать в 1,5. По умственному и физическому развитию от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. Закончил ВУЗ. Служил в армии. Работает инженером. Женат, есть ребенок 5,5 лет. Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, болезнь Боткина, ОРЗ, синдром Жильбера. Перенес пневмонию с плевритом в сентябре 2014 году, острый бронхит в мае 2015. Туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания, малярию пациент отрицает.

Материально-бытовые условия.

Проживает в квартире с женой и ребенком. Питание регулярное, сбалансированное. Личную гигиену соблюдает.

Экспертно-трудовой анамнез.

Работает с 24 лет. 8-часовой рабочий день, условия труда удовлетворительные. Группы инвалидности не имеет. За текущий год дней на больничном листе – 10.

Аллергологический анамнез.

Наличие аллергий отрицает.

Трансфузионный анамнез. Перенесенные операции.

Трансфузий крови и ее препаратов не проводилось. Перенес операцию по удалению гематомы на IV пальце правой кости.

Наследственный анамнез.

Наследственный анамнез не отягощен.

Настоящее состояние

(Status praesens objectivus)

Общее состояние пациента средней степени тяжести. Сознание ясное.

Выражение лица обычное. Положение пациента активное. Кожные покровы бледные, кожа эластичная, упругая, высыпаний не выявлено. Видимые слизистые: розовые, влажные, чистые. Иктеричность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, умеренно. Толщина кожной складки в области плеча 1 см, в области реберной дуги 1,5 см.

Ногти овальной формы без ломкости. Оволосение по мужскому типу.

Периферические лимфатические узлы размером до 0,5 см, мягкие, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью.

Шея средней длины, подвижность в полном объеме. Доли щитовидной железы пальпации не доступны, перешеек доступен при глотании – мягкий, эластичный, 1,5 см в диаметре, пальпация безболезненна.

Опорно-двигательный аппарат

Телосложение – нормостеническое. Общее развитие мышечной системы в норме, мышцы в тонусе, сила достаточная. Соответствующие части скелета развиты симметрично, при пальпации безболезненные. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет, обоняние не нарушено. Болезненность отсутствует. Голос нормальный.

Грудная клетка - симметричная. Положение ключиц и лопаток - симметричное.

Число дыханий в 1 минуту – 17. Тип дыхания – брюшной. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки в одинаковой степени. При пальпации грудной клетки болезненных мест не выявлено. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии – легочной звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

Сравнительная аускультация легких: дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы ниже угла лопатки слева. Крепитации и шума трения плевры не выявлено.

Поиск по сайту: