Теперішній стан (Status pracesens communis)

Львівський національний медичний університет

Ім.Данила Галицького

Кафедра дерматовенерології ФПДО

З курсом шкірних хвороб

Завідувач кафедри:

Проф. Надашкевич О.Н

Викладач: ас. Дашко М.О.

Історія хвороби

Клінічний діагноз:Абсцедуючі юнацькі вугрі.

Куратор:

Карвацька Р.С.

Медичний факультет,

4 курс, 28 група

Львів-2014

Паспортні дані:

1.П.І.П. хворий:Веселівський Олег Ігорович

2.Вік:17р.

3.Стать:чоловіча

4.Сімейний стан:неодружений

5.Освіта:середня

6.Професія:-

7.Місце праці:-

8.Домашня адреса:Жидачівський район, м.Ходорів, вул.Шептицького 15/18

9.Час поступлення:12.30 год., 15.10.2014р.

10.Діагноз при поступленні:Абсцедуючі юнацькі вугрі.

Скарги:

на висипання на шкірі обличчя, шиї, плечей свербіж шкіри в ділянках висипань.

Анамнез хвороби

(Anamnesis morbi)

Хворіє з 2012 року,коли на фоні хорошого самопочуття почав помічати шкірні висипання у вигляді вузликів на лиці. Пізніше процес поширився на шию, плечі. Нові висипання виникають на чистій шкірі, без ушкоджень. Лікувався самостійно лосьйоном Карсил, без покращення. Скерований у стаціонар ЛОКШВД на лікування.

Анамнез життя

(Anamnesis vitae)

Народився 17 липня 1997 р. в м. Ходорів. В рості і розвитку від однолітків не відставав. В спортивних гуртках і секціях участі не брав. Навчається у ПТУ. На даний момент гігієнічні та житлові умови хороші. Шкідливі звички заперечує. ВГГ(-), ОГ(-), Вс (-). Спадкові та венеричні захворювання заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений. В країнах ендемічних з малярією протягом останніх 3 років не був.

Об’єктивні дані

Теперішній стан (Status pracesens communis)

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Хода вільна. Конституція нормостенічна. Вага 75 кг, ріст 176 см. Шкіра звичайного кольору, жирна, помірно волога, на шкірі обличчя, шиї, плечей наявні папули, пустули, гнійно-кров’яні кірочки, висипання зливного характеру схильні до поширення. Нігті блідо-рожеві, правильної форми, нігтьова пластинка гладка. Чоловічий тип оволосіння.

Стан порожнини рота:

зів блідо-рожевого кольору. Мигдалики: не збільшені, блідо-рожевого забарвлення, не виходять за край язичка. Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожева, волога, чиста. Зуби сановані.

Лімфатична система:

лімфатичні вузли не пальпуються.

Стан органів дихання:

грудна клітка нормостенічна, конусоподібна. Дві половини симетричні. Симетричне розташування ключиць. Над - і підключичні ямки помірно виражені. Ребра направлені косо вниз. Міжреберні проміжки не розширені. Грудна клітка не деформована. Дві її половини синхронно беруть участь в акті дихання. Характер дихання: дихання безшумне, допоміжні м’язи участі в акті дихання не беруть, дихання через ніс вільне, виділень з носа не має, дихання ритмічне, середньої глибини черевний тип дихання, 17 рухів за 1 хв. Пальпація: грудна клітка не болюча, еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковою силою на симетричних ділянках. Перкусія: - порівняльна - над легенями ясний легеневий звук; - топографічна - верхні границі легень: - висота стояння верхівок спереду над ключицями зліва 4 см., справа 4 см, - ззаду на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Аускультація: над легенями вислуховується везикулярне дихання.

Серцево-судинної системи:

пальпація: верхівковий поштовх визначається в V міжребер’ї на 1,5 см ззовні від серединно-ключичної лінії зліва. Серцевий горб не визначається. Перкусія: границі відносної тупості серця: - права – IV міжребер’я на 1 см від правого краю грудини; - верхня - III міжребер’я по лівій парастернальній лінії; - поперечник відносної тупості серця – 13 см; - поперечник судинного пучка на рівні II міжребер’я – 5 см; - конфігурація серця – аортальна. Границя абсолютної відносної тупості серця: - права IV міжребер’я по лівому краю грудини; - верхня IV міжребер’я по парастернальній лінії; - ліва – V ребро на 1,5 см досередини від знайденої границі відносної тупості серця. Аускультація: - ритм правильний, синусовий; - тони серця ясні, ритмічні; - шуми не вислуховуються. - пульс однаковий на обох руках, задовільного наповнення і напруги, ритмічний 73 удари/хв. - АТ 120/80.

Система органів травлення:

Губи: рожевого кольору, чисті, вологі, без висипань і тріщин. Ясна блідо-рожеві, безболісні. Язик вологий, чистий, блідо-рожевого кольору.

Живіт дещо випнутий, права і ліва половини живота симетричні, пупок дещо втягнутий. При поверхневій пальпації живіт м’який, не болючий, без флуктуації . При глибокій, методичній, ковзній пальпації за методом Образцова-Стражеско в лівій клубової області визначається сигмовидна кишка: щільна, безболісна, малорухома. У правій клубової області пальпується сліпа кишка: щільна, малорухлива, безболісна. На рівні пупка пальпується поперечно-ободова кишка: м'якої консистенції, безболісна, рухлива, гладка. При перекусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук. Симптом Менделя негативний. Симптом Щоткіна-Блюмбергера негативний. При аускультації кишкова перистальтика звичайна, шум тертя очеревини не вислуховується.Стілець регулярний, оформлений 1 раз в день. Акт дефекації безболісний. При огляді: видимого збільшення печінки і жовчного міхура не визначається. Пульсації печінки немає. При перкусії верхня межа абсолютної печінкової тупості-VII ребро по правій серединно-ключичній лінії. Нижня межа печінки на 1 см нижче реберної дуги по правій серединно-ключичній лінії. За Курловим розміри печінки: по правій серединно-ключичній лінії-10 см, по передній серединній лінії-9 см, по лівій реберної дузі-8 см. Симптоми Ортнера і Василенко негативні. При пальпації печінка не збільшена. Межі селезінки без видимих змін, не пальпуєтья.

Система органів сечовиділення:

нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з обох сторін, сечопускання 3-4 рази на добу, денний діурез переважає над нічним.

Нервово-психічна сфера:

свідомість ясна, мова не змінена, чутливість не порушена, хода без особливостей, в позі Ромберга стійкий, настрій спокійний, сон нормальний. Зір, нюх, смак, слух збережені. Демографізм виражений.

Ендокринна система:

щитоподібна залоза не пальпується, без патологічних змін, шкіра та слизові оболонки без вираженої пігментації.

Опис вогнища ураження

(Status localis)

Процес локалізується на шкірі обличчя, шиї, плечей. Найбільша кількість елементів локалізована на обличчі. На інфільтративному фоні папули у вигляді піднесення над шкірою розміром до горошини, червонувато-синюшного кольору, множинні папули надали шкірі нерівний вигляд. Папули переходять в пустули. Пустули мають вигляд болючого мішечка з гнійним вмістом, м’якої консистенції, невеликі до 5 мм в діаметрі, пізніше появляються гнійно-кров’яні кірочки, лущення, закриті та відкриті комедони. Висипка зливного характеру з тенденцією до поширення. Пігментація після регресу елементів, поверхневі рубчики, запальні вузли, абсцеси після яких утворюються виразки, втягнуті рубці.

Поиск по сайту: