· Наявність дихальних розладів у новонародженої дитини є протипоказанням для його годування грудьми.
· У випадках легких дихальних розладів (1-3 бали) доцільно розпочати годування зцідженим грудним молоком, а за його відсутності – адаптованою молочною сумішшю, за допомогою альтернативних методів (чашка або шлунковий зонд) відповідно до вікової потреби дитини (табл. 2).
Таблиця 2
Фізіологічні потреби у рідині протягом першого місяця життя дитини*
Маса при народженні
(грами)
Невідчутні втрати рідини (мл/кг/добу)
Потреба у рідині
1-2 доба
3-7 доби
8-30 доби
< 750
750 - 1000
1001 - 1500
> 1500
100 - 200
60 - 70
30 - 65
15 - 30
100 - 200+
80 - 150
60 - 100
60 - 80
150 - 200+
100 - 150
80 - 100
100 - 150
120 - 180
120 - 180
120 - 180
120 - 180
* - зазначено показники мінімальної і максимальної потреби.
· У разі наявності дихальних розладів середньої важкості (4 - 6 балів) або важких (7 і більше балів):
1) якомога скоріше забезпечити судинний венозний доступ і розпочати інфузію 10% розчину глюкози відповідно до вікової потреби дитини щонайменше протягом перших 12 годин (табл. 2). За наявності захворювання, яке супроводжується додатковими втратами рідини, розрахунки добової потреби слід проводити індивідуально;
2) увести зонд у шлунок, щоби звільнити його від вмісту (п. 7.6.3 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні);
3) після стабілізації стану новонародженої дитини і появи ознак поліпшення на фоні лікування незалежно віку дитини (зменшення важкості дихальних розладів, зменшення кисневої залежності, збільшення діурезу, зростання рухової активності тощо) доцільно розпочати ентеральне харчування, призначивши зціджене грудне молоко, а за його відсутності – адаптовану суміш через зонд;
4) годування новонародженої дитини через зонд слід проводити з дотриманням основних вимог п. 7.6.4 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні;
5) якщо розпочате ентеральне годування, щоденно розраховувати необхідну кількість молока (суміші);
6) залежно від стану новонародженої дитини поступово збільшувати об’єм ентерального харчування і паралельно зменшувати об’єм інфузії, щоб забезпечити споживання добового об’єму рідини відповідно до вікової потреби новонародженої дитини;
7) під час ентерального годування слід ретельно спостерігати за загальним станом новонародженої дитини: частотою дихання, кольором шкіри і слизових оболонок, руховою активністю;
8) у разі погіршення стану новонародженої дитини під час годування останнє слід припинити, оцінити стан дитини, перевірити місцезнаходження кінчика шлункового зонда, призначений об’єм харчування, а також можливу наявність інших проблем; скоригувати виявлені проблеми.
· Після відміни кисневої терапії у новонародженої дитини зі скоригованим віком > 33-34 тижнів слід оцінити здатність дитини до смоктання (п. 7.4 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні, затверджений наказом МОЗ України від 29.08.2006 № 584) і спробувати прикласти її до грудей. Якщо цього не можна зробити з будь-яких причин, потрібно продовжити годувати дитину зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативного методу.
Специфічні заходи – киснева терапія і дихальна підтримка
· Розпочати дихальну терапію відповідно до наявних показань і коригувати її залежно від динаміки стану новонародженого (Розділи 4-6 Протоколу).
Неспецифічні заходи
· Призначення антибіотиків.
1) Наявність стійких (довше кількох годин) дихальних розладів важкого ступеня або зростання важкості дихальних розладів є показанням до призначення антибіотиків.
2) В якості стартової антибіотикотерапії рекомендовано використовувати комбінацію напівсинтетичного пеніциліну й аміноглікозиду. Антибактеріальна терапія повинна тривати щонайменше до моменту виключення наявності інфекційного захворювання або протягом щонайменше 10-14 днів у разі його підтвердження.
3) До призначення антибіотиків з дотриманням вимог стерильності забирають 0,5-1,0 мл крові з периферичної вени (артерії) на бактеріологічне дослідження.
4) Після отримання результатів бактеріологічного дослідження оптимізують антибактеріальну терапію.
5) За станом новонародженої дитини спостерігають в умовах лікарні щонайменше протягом 24 години після відміни антибіотиків.
· Корекція метаболічних розладів.
1) Гіпоглікемія/ гіперглікемія.
- Визначення вмісту глюкози у крові входить до переліку обов’язкових додаткових обстежень, які призначають новонародженій дитині з дихальними розладами. Для рутинного визначення цього показника рекомендується використовувати експрес-метод (глюкотести/глюкометр), однак всі виявлені відхилення від норми слід підтвердити біохімічним дослідженням крові.
- Своєчасний початок введення розчину глюкози зі швидкістю 4-6 мг/кг/хв з розрахунку на суху глюкозу і/або своєчасне призначення адекватного ентерального харчування дозволяють запобігти розвиткові гіпоглікемії в переважній більшості випадків.
- Якщо виявлено гіпоглікемію (рівень глюкози < 2,6 ммоль/л), потрібно діяти згідно з рекомендаціями п. 3.5.4 Протоколу медичного догляду за
- новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні (Наказ МОЗ України від 29.08.2006 № 584).
- У разі виникнення гіперглікемії (> 6,7 ммоль/л), незважаючи на використання зазначеної вище швидкості введення глюкози, рекомендується зменшити швидкість уведення глюкози до 2-3 мг/кг/хв або перейти на інфузію фізіологічного розчину. Якщо через 1 годину після цього гіперглікемія буде зберігатись, доцільно призначити простий інсулін залежно від рівня гіперглікемії (внутрішньовенно 0,01-0,1 Од/кг/год або 0,1-0,2 Од/кг через 6-12 годин) [В].
2) Значна ацидемія (рН артеріальної/капілярної крові < 7,2).
- Клінічна ефективність корекції ацидозу у новонароджених дітей не доведена рандомізованими дослідженнями [А], однак це втручання є загально прийнятою клінічною практикою у випадках значної ацидемії.
- У всіх випадках діагностованої ацидемії насамперед важливо вжити лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію причини порушення кислотно-лужного стану.
3) Анемія.
- Потреба лікувати анемію у новонароджених дітей з дихальними розладами визначається її важкістю і віком дитини, а також залежить від методу лікування дихальної недостатності (табл. 3).
Таблиця 3
Показання до переливання еритромаси у новонароджених дітей з дихальними розладами
ШВЛ
СДППТ
Самостійне дихання
< 28 днів
≥ 28 днів
< 28 днів
≥ 28 днів
FiO2 > 21 %
FiO2 ≥ 30%
FiO2 £ 30%
Hb<120 г/л або Ht <0,40
Hb<110 г/л або Ht<0,35
Hb<100 г/л або Ht <0,30
Hb<100 г/л або Ht<0,30
Hb<80 г/л або Ht<0,25
Hb<80 г/л або Ht<0,25
- Анемію у новонароджених дітей з дихальними розладами коригують переливанням еритромаси з розрахунку 10 - 20 мл/кг: переливання 10 мл/кг еритромаси збільшить величину гематокриту новонародженого на 0,1 або рівень гемоглобіну на 30 г/л.
- Точний об’єм еритромаси для корекції індивідуальних показників гематокриту (гемоглобіну) можна розрахувати за формулами I і II:
I. Потрібний об'єм еритромаси (мл) =
Об’єм циркулюючої крові (85 мл/кг[1]) х Маса дитини (кг) х (Бажаний Ht – Фактичний Ht дитини)
Ht еритромаси
II. Потрібний об'єм еритромаси (мл) =
Об’єм циркулюючої крові (85 мл/кг 3) х Масу дитини (кг) х (Бажаний Hb[2] – фактичний Hb дитини)
200 (рівень Hb в еритромасі)
4) Поліцитемія – гематокрит венозної крові ≥ 65%.
- За відсутності інших причин дихальних розладів слід забезпечити введення потрібного об’єму рідини відповідно до рекомендацій п. 3.4. даного Протоколу, або передбачити необхідність часткового замінного переливання крові.
· Забезпечення стабільної гемодинаміки.
1) У багатьох новонароджених дітей з дихальними розладами, особливо з терміном гестації до 32 тижнів, розвивається артеріальна гіпотензія.
2) Основні принципи забезпечення стабільної гемодинаміки в новонароджених дітей з дихальними розладами відповідають рекомендаціям п. 8 Розділу XIII Протоколу „Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим”(затверджений наказом МОЗ України від 08.06.2007 № 312).
· Призначення інших ліків.
1) Метилксантини.
Призначення метилксантинів (кофеїну, теофіліну або еуфіліну) недоношеним новонародженим дітям вірогідно зменшує частоту апное недоношених і потребу у ШВЛ [A].
Кофеїну цитрат:
- найбільш ефективний і безпечний метилксантин;
- дозу навантаження 20 мг/кг призначають внутрішньовенно або внутрішньо (ентерально), після чого переходять на підтримуюче введення препарату (5 мг/кг, 1 раз на добу внутрішньо або внутрішньовенно);
- у разі потреби (недостатній клінічний ефект) обидві дози можна безпечно подвоїти;
- рутинного моніторингу концентрації кофеїну у крові не потрібно.
Еуфілін:
- доза навантаження – 6 мг/кг внутрішньовенно;
- підтримуюча доза – 2,5 - 3,5 мг/кг через 12 годин внутрішньовенно.
Теофілін:
- доза навантаження – 9 мг/кг внутрішньо; підтримуюча доза – 4 мг/кг через 12 годин внутрішньо;
- безпечна терапевтична концентрація еуфіліну/теофіліну у крові становить 7 - 12 мкг/мл.
Клінічні ознаки токсичної дії метилксантинів:
- синусова або шлуночкова тахікардія,
- збудження,
- елктролітні розлади,
- поліурія,
- кровотечі із травного каналу,
- судоми.
2) Глюкокортикоїди.
- Враховуючи можливість виникнення важких ускладнень стероїдної терапії, частково обґрунтованим може вважатися її використання лише у новонароджених дітей з критично важким легеневим захворюванням, які наприкінці раннього неонатального періоду вимагають ШВЛ з жорсткими параметрами і FiO2 > 80%.
- Потрібно використовувати мінімальні дози (1 мг/кг/добу гідрокортизону або 0,15 мг/кг/добу дексаметазону) і відмінити стероїди протягом 7 - 10 днів, маючи на меті екстубацію трахеї у цей період.
- Рутинне призначення інгаляційних стероїдів не рекомендується.
3) Токоферолу ацетат (вітамін А).
Призначення вітаміну А у новонароджених дітей з дихальними розладами може прискорювати відновні процеси у легенях, зменшувати чутливість до інфекцій і сприяти альвеоляризації незрілих легень.
Показання і дозування:
- глибоконедоношеним новонародженим дітям з масою тіла < 1500 г і наявними дихальними розладами призначають 5000 МО вітаміну з першої доби життя внутрішньом’язово тричі на тиждень упродовж місяця;
- після досягнення 75% добового об’єму ентерального харчування препарат можна призначати внутрішньо (ентерально).
Киснева терапія
Загальні положення
· Киснева терапія – збагачення вільним потоком кисню повітря, яке вдихає новонароджена дитина з метою корекції гіпоксемії і підтримання нормальних показників оксигенації крові (РаО2 - 50-75 мм. рт. ст.; SpO2 - 88-94 %) у новонародженої дитини (табл. 9, Додаток 4).
· Потрібно забезпечити можливість цілодобового використання кисню в кожному акушерському стаціонарі.
· Враховуючи потенційну токсичність кисню (насамперед, для передчасно народжених немовлят), а також його відносно високу вартість, кисневу терапію слід призначати лише за наявності показань (п. 4.2 Протоколу).
· Незалежно від методу кисневої терапії, необхідно зігрівати і зволожувати кисневий потік під час її проведення. Для цього використовують стандартний електронний зволожувач з підігрівом або апарат Боброва у водяній бані (температура 36 - 37°С).
· Недостатній рівень оксигенації крові (ціаноз слизових оболонок ротової порожнини і губ і/або сталі показники насичення гемоглобіну киснем SpO2 < 88 % або РаО2 < 50 мм рт. ст. (табл.9, Додаток 4) і/або прогресивне зростання важкості дихальних розладів, незважаючи на збільшення концентрації кисню у вдихуваному повітрі понад 50 %, є показанням для початку дихальної терапії з використанням методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) або штучної вентиляції легень (ШВЛ).
· Такого новонародженого треба якомога скоріше перевести у відділення інтенсивної терапії, де існують відповідні можливості й умови для належних моніторингу і лікування.