ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ И МЕРОПРИЯТИЯ ПРОГРАММЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СИФИЛИСА

[M.E.Stlouis, 1996]

Первичная профилактика:

• Санитарное просвещение и информирование населения о 3111111, их последствиях и профилактике

• Работа с группами повышенного риска в сообществах (специфические местности и специфические субпопуляции).

• Содействие изменению поведения лиц, относящих к группам риска (больные наркологических или ЗППП-клиник)

• Уменьшение числа половых партнеров.

• Избегание сексуальных партнеров высокого риска.

• Повышение частоты использования презервативов

• Увеличение степени доступности презервативов и их пропаганда.

Вторичная профилактика:

• Улучшение качества диагностики и лечения в специальных учреждениях (ЗППП-клиниках).

• Увеличение количества учреждений, работников социальных служб и/или часов для оказания помощи при ЗППП (объём оказанной помощи, доступность помощи)

• Улучшение доступности услуг ЗППП-клиник.

• Улучшение качества, доступности и своевременности лабораторных услуг

• Эпидемиологическое лечение.

• Массовое лечение

• Уведомление партнеров.

• Скрининг на инфекцию.

• Обязательная регистрация случаев болезни

• Содействие лицам с 3111111, нуждающимся во врачебной помощи

• Модификация экономических аспектов при оказании помощи больным ЗППП (напр., оплата, материальное поощрение)

Первичная профилактика сифилиса достигается путем снижения вероятности сексуальных контактов между инфицированными и неинфицированными лицами или снижения риска передачи, если такие контакты происходят, с помощью презерватива. Задачи первичной профилактики сифилиса идентичны задачам профилактики ВИЧ-инфекции и других ЗППП Специфические мероприятия, на развитие которых могут быть использованы средства для первичной профилактики, включают просвещение в области охраны здоровья и акцентирование внимания общества по отношению к сифилису и другим 3111111, их последствиям и их профилактике; работу с группами повышенного риска в сообществах (специфические местности и субпопуляции); индивидуальное или групповое консультирование, направленное на изменение поведения лиц из групп риска, обычно в ЗППП-клиниках) или в специальных учреждениях (напр., исправительных) Профилактические мероприятия могут оказать влияние на изменение поведения - от проявления желания обратиться за помощью при возникновении симптомов и признаков заболевания до долговременного изменения сексуального поведения. Усилия профилактики должны быть направлены на разъяснение полезности и доступности презерватива, особенно при сексуальном поведении высокого риска.

Возможно, самым основным элементом контроля и профилактики сифилиса является адекватная терапия инфицированных, которые добровольно обращаются за лечением. Эта задача актуальна, в первую очередь, для специализированных ЗППП-клиник. Попытки улучшить работу клиник могут быть направлены либо на улучшение качества обслуживания, предлагаемого в ограниченном количестве в местностях с высоким уровнем ЗППП,

либо на увеличение объёма помощи больным ЗППП (увеличение количества или типов клинических учреждении, в которых можно диагностировать и лечить сифилис, увеличение часов работы, оборудование мобильных клиник), либо на приемлемость обслуживания (конфиденциальность, недостаточное воспитание, осуждение со стороны работника социальной службы или другими подобными факторами).

Скрининг был и остается необходимым компонентом профилактики контроля сифилиса. Тесты серологического скрининга на сифилис явялются недорогими, чувствительными и довольно специфичными. Однако крупномасштабный скрининг становится менее эффективным при снижении уровня распространения болезни.

Уведомление и лечение сексуальных партнёров больных сифилисом является основным средством контроля сифилиса.

Эпидемиологическое лечение проводится на основании наличия сексуального контакта с больным сифилисом или вероятного заражения сифилисом, особенно в инкубационном периоде, который не сопровождается какими-либо симптомами или положительными лабораторными тестами. При эпидемиологическом лечении задача одновременного лечения большого количества лиц обычно не ставится.

Массовое лечение, т.е. лечение во время короткого периода времени большого количества лиц в данной местности, чтобы снизить распространение инфекции, является необходимой частью контроля других эндемических трепонематозов. Массовое лечение можно считать крайней формой эпидемиологического лечения, и концепция его применения основана на попытке сужения резервуара инфекции.

Надзор за подлежащей регистрации болезнью является одной из основных функций органов здравоохранения. Без хорошо организованного надзора контроль и профилактика лишены необходимой информации.

Второе направление профилактических действий против сифилиса направлено на определение действенности и улучшение стратегии, описанной выше. Кроме того, мероприятия этого направления должны быть наилучшим образом связаны с действиями общей программы:

• Эпидемиологические исследования и анализ динамики передачи и пер-систенции сифилиса в популяции для определения наиболее эффективных путей вмешательства.

• Целевая деятельность медицинских служб, направленная на отдельные лица, сообщества, субпопуляции, поддерживающие персистенцию сифилиса в сообществах.

• Участие сообществ в определении и решении проблем профилактики сифилиса.

• Краткосрочные интенсивные местные усилия по контролю, профилактике или ликвидации передачи болезни путём ограниченной по времени концентрации персонала и средств.

• Основные и дополнительные исследования для разработки более качественных средств для диагностики, лечения и профилактики, включая вмешательство, направленное на изменение поведения. Третьим направлением являются стратегические связи и действия по

профилактике сифилиса. Некоторые специфические положения программы

включают следующие положения:

• Постановка, содействие в выполнении и слежение за выполнением задач.

• Организация связей с другими программами и инициативами здравоохранения (профилактика ВИЧ-инфекции, охрана здоровья матери и ребёнка, охрана здоровья меньшинств).

• Содействие защите, вниманию и поддержке

Критерии излеченности больных сифилисом

• Раннее начало противосифилитического лечения.

• Качество лечения: его соответствие существующим схемам, достаточные дозы медикаментов, регулярность введения препаратов, продолжительность интервалов между курсами, применение методов иммуностиму-лирующей терапии, соблюдение больными рекомендованного режима.

• Ближайшие терапевтические результаты, сроки исчезновения бледных трепонем из сифилидов, время эпителизации или рубцевания твёрдого шанкра, сроки исчезновения розеол, рассасывания папул, негативации серологических реакций.

• Отсутствие каких-либо признаков болезни после окончания лечения и на протяжении всего периода диспансерного наблюдения, продолжительность которого зависит от стадии болезни до начала лечения.

• Характер течения заболевания: наличие или отсутствие рецидивов (клинико-серологических или только серологических), осложнений во время лечения, возникновение интеркуррентных заболеваний.

• Состояние спинномозговой жидкости через год после окончания лечения у пациентов, начавших лечение по поводу нейросифилиса, у лиц со специфическими поражениями нервной системы, у больных с серологической резистентностью.

• Состояние внутренних органов и нервной системы пациентов при переводе на клинико-серологический контроль и перед снятием с диспансерного наблюдения.Офтальмолог обращает внимание на состояние зритель-

ного нерва (сифилитический неврит, первичная табетическая атрофия), отоларинголог -на воздушную и костную проводимость,рентгенологпроводит рентгеноскопию грудной клетки (состояние аорты, неравномерное обызвествление по контуру восходящего отдела)Терапевт и невропатолог исключают или подтверждают специфическое поражение внутренних органов или нервной системы

• Состояние здоровья больного, его возраст, условия работы и быта Излеченность конкретного больного является сложным вопросом и решается индивидуально, что требует от врача учёта многочисленных факторов и различных показателей Заключение выносится по совокупности критериев.

Глава 3

ГОНОРЕЯ

Гонорея - это инфекционное заболевание, вызываемое специфическим возбудителем, гонококком, передающееся преимущественно половым путём и характеризующееся, в основном, поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Наблюдаются также гонококковые поражения слизистой полости рта и прямой кишки, что выявляется после орогенитальных или гомосексуальных контактов Источником заражения являются, главным образом, больные хронической гонореей, преимущественно женщины, так как у них хронический процесс протекает почти незаметно, более длительно, труднее диагностируется Больные острой и подострой гонореей при наличии островоспалительного процесса обычно избегают половых связей. Гонорея передаётся почти исключительно половым путем В отдельных случаях возможно внеполовое заражение через белье, губки, полотенца, на которых сохранился невысохший гонорейный гной Заражение новорожденного может произойти во время родов при прохождении плода через родовые пути больной матери.

Этиология

Возбудителем гонореи является Neissena gonorrhoeae - грамотрицатель-ный диплококк, имеющий форму кофейных зерен, обращенных своей вогнутой поверхностью друг к другу Гонококки имеют хорошо выраженные трехслойную наружную стенку и цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с рибосомами и ядерной вакуолью Гонококки обычно располагаются внутриклеточно в протоплазме лейкоцитов, обычно группами, но иногда можно видеть и внеклеточных гонококков Исследования гонококков в последние годы указывают на изменения их биологических свойств (наличие капсул, фагосом,р-лактамазы, снижение чувствительности к антибиотикам, появление L-форм) Гонококки поражают слизистые оболочки, в частности мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, полостей рта, носа, гортани Процесс может распространяться на предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, яичко, семявыносящие прото-

ки, а у женщин - на матку, яичники, маточные трубы. Распространяясь по кровяному руслу, гонококки могут иногда вызывать гонококковый сепсис и метастазы в различные органы При гонококковой бактериемии поражаются суставы, глаза, плевра, эндокард, мышцы, кости, нервы. У новорожденных поражаются глаза, развиваются конънктивит, кератит.

ТЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ У МУЖЧИН

Гонорейный уретрит - первичная и наиболее распространённая форма гонококковой инфекции у мужчин, протекающая в разнообразных формах С клинической точки зрения оправдано выделение переднего уретрита и заднего уретрита По давности заболевания и выраженности клинической картины выделяют следующие формы гонореи.

• свежая гонорея (давность заболевания до 2-х месяцев)

• острая

• подострая

• торпидная

• хроническая гонорея (давность заболевания свыше 2-х месяцев или неустановленная давность заболевания).

• Свежий острый передний гонорейный уретрит. Инкубационный период составляет 3-5 дней. Первичные симптомы - легкий зуд и жжение в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, особенно при мочеиспускании. Затем наступает отечность, а при надавливании на мочеиспускательный канал из наружного отверстия появляются скудные слизисто-гнойные выделения. Через 1-2 дня резко усиливаются симптомы болезни: наружное отверстие гиперемировано, отделяемое становится гнойным Крайняя плоть и головка полового члена гиперемированы и отёчны. Мочеиспускательный канал инфильтрирован, при пальпации болезненный. Пациенты жалуются на режущую, жгучую боль при мочеиспускании по всей уретре, болевые ощущения при эрекции При двустаканной пробе первая порция мочи мутная, вторая - прозрачная Объясняется тем, что первая порция мочи смывает весь гной в канале и становится мутной Вторая порция мочи, проходя по очистившейся от гноя уретре, остаётся прозрачной. Это свидетельствует о переднем уретрите.

• Свежий острый задний гонорейный уретрит. Часто гонококковый процесс может перейти на заднюю уретру. Это происходит при сниженной сопротивляемости организма, частых половых возбуждениях, приёме алкоголя, неправильной местной терапии (уретроскопия, бужирование, катетеризация). С развитием заднего уретрита течение заболевания ослож-

няется. Кроме клинических симптомов переднего уретрита, у больных появляются новые признаки и субъективные ощущения.

О частые позывы к мочеиспусканию (каждый час, а в тяжёлых случаях -каждые 15-20 минут);

О болезненность и появление нескольких капель крови к концу мочеиспускания (терминальная болезненность и гематурия);

О частые эрекции и поллюции с примесью крови в сперме (гемоспер-мия), что связано с наличием воспалений в семенном бугорке,

О моча во всех порциях мутная в связи с поступлением гноя из предстательной части уретры в мочевой пузырь.

• Свежий подострый гонорейный уретрит - признаки такие же, как и при остром гонорейном уретрите, но слабее выражены.

• Свежий торпидный гонорейный уретрит характеризуется незначительными субъективными ощущениями Больные жалуются на чувство зуда в мочеиспускательном канале, давящую боль в промежности, иногда у них возникают болезненные поллюции. Выделения из мочеиспусательного канала скудные или совсем отсутствуют.

• Хронический гонорейный уретрит наступает после стихания воспалительных процессов при остром и подостром гонорейном уретрите. Переходу свежего острого гонорейного уретрита в хроническую форму способствуют следующие причины

О нерациональное лечение, перерывы в лечении, самолечение;

О нарушение режима во время лечения (употребление алкоголя, погрешности в диете, половые сношения);

О аномалии мочеиспускательного канала (парауретральные железы, ги-поспадия, сужение наружного отверстия);

О смешанные мочеполовые инфекции (гонококковые и хламидийные, микоплазменныые, трихомонадные, вирусные);

О различные хронические заболевания (сахарный диабет, туберкулёз, анемии, алкоголизм).

Схема обследования больного хронической гонореей

1. Анамнез - жалобы на зуд, жжение в мочеиспускательном канале, но менее выраженные, чем при остром заднем уретрите. При поражении предстательной части мочеиспускательного канала наблюдаются расстройства мочеиспускания и половых функций (учащение и усиление позывов к мочеиспусканию, боль к концу мочеиспускания, болезненные эякуляции, примесь гноя и крови в сперме).

2. Осмотр выделений - обычно незначительные и появляются по утрам;

могут полностью отсутствовать, под влиянием различных причин выделе-

ния могут усилиться и симулировать картину острого уретрита, однако вскоре самопроизвольно проходят.

3. Осмотр полового члена - обнаруживаются поражённые парауретраль-ные ходы в виде красных точек на головке полового члена, из которых выдавливаются капельки гноя.

4. Двухстаканная проба применяется для суждения о состоянии предстательной части мочеиспускательного канала: отделяемое в этой части незначительно и смывается первой порцией мочи, поэтому вторая порция может оставаться прозрачной и не содержать нитей.

5. Пальпация уретры на буже - определяют наличие или отсутствие в уретре плотных узелков (литтреитов).

6. Пальпация органов мошонки (придаток, яичко, семенной канатик) с целью выявления инфильтратов, спаек, болезненности.

7. Пальпаторное исследование простаты и определение величины, формы, консистенции, болезненности, уплотнений.

8. Массаж простаты и семенных пузырьков; микроскопическое исследование секрета на лейкоциты, лецитиновые зёрна, гонококки, трихомонады, флору.

9. Бактериоскопическое исследование выделений из уретры. Ю.Бактериологическое исследование выделений из уретры. Уретроскопия производится с целью установления характера изменений слизистой мочеиспускательного канала при наличии выделений после ан-тибиотикотерапии. Возможные патологоанатомические изменения в уретре: мягкий инфильтрат, твёрдый инфильтрат, переходный инфильтрат, воспаленные Морганиевы пазухи и устья выводных протоков Литтреивых желез.

Диагноз гонореи, независимо от типичности клинических признаков, может быть поставлен только при лабораторном обнаружении гонококков.

При наличии клинических и анамнестических данных, но при отсутствии гонококков таких лиц учитывают как подозрительных на гонорею и проводят лечение, как при гонорее. Также поступают с выявленными источниками заражения и контактами даже при отсутствии у них клиники и гонококков.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГОНОРЕИ У МУЖЧИН

Без лечения больные гонореей длительное время являются источниками заражения. Кроме того, у них часто развиваются осложнения, которые приводят к тяжёлым последствиям. Различают следующие осложнения гоно

реи у мужчин: баланопостит, фимоз, парафимоз; лимфангиит; кавернит, колликулит; стриктуры уретры; эпидидимит; деферентит и фуникулит; ор-хит; простатит; везикулит.

•Гонорея осложняется воспалением головки полового члена - балани-том и внутреннего листка крайней плоти - поститом. Обычно эти воспаления сочетаются, проявляясь баланопоститом. При усилении воспалительных явлений вовлекается вся крайняя плоть, которая отекает и увеличивается так, что не удаётся её оттянуть назад и обнажить, развивается фимоз. Иногда воспалённая и отёчная крайняя плоть ущемляет головку полового члена - развивается парафимоз.

•В ряде случаев гонококки проникают в лимфатические сосуды полового члена и вызывают их воспаление - лимфангиит. Клинически заболевание проявляется плотными набухшими тяжами в области уретральной поверхности полового члена. Кожа над ними иногда гиперемирована и отёчна. Лимфангииты могут протекать с повышением температуры тела, ознобом.

•Кавернит (воспаление пещеристых тел полового члена) развивается при распространении гонококкового процесса за пределы околожелезистой клетчатки уретральных желез в пещеристое тело мочеиспускательного канала. У больных возникает боль в половом члене при эрекции, а в пещеристом теле прощупываются плотные узелки. При острых кавернитах появляются резко болезненная инфильтрация, боль и искривление полового члена при эрекции, затруднённое мочеиспускание.

•Колликулит (поражение семенного бугорка) характеризуется клиническими симптомами заднего уретрита - незначительные выделения из канала, позывы к мочеиспусканию, терминальная гематурия. Нередко колликулит протекает асимптомно и диагностируется только при уретроскопии. Колликулит может привести к преждевременной эякуляции, импотенции, неврастении.

•Стриктуры - сужения мочеиспускательного канала. Наиболее важным симптомом стриктуры является затруднение мочеиспускания. Струя мочи тонкая, а в тяжёлых случаях моча выделяется по каплям. Диагноз ставят на основании анамнеза, жалоб больного, инструментального исследования канала головчатьм бужом или эластическими бужами, а также рентгенографии мочеиспускательного канала.

• Эпидидимит (воспаление придатков яичек) наблюдается довольно часто и возникает вследствие проникновения гонококков в придаток из предстательной части мочеиспускательного канала через семявыносящий проток. Заболевание начинается внезапно с появления боли в области придатка яичка и в паховой области. У больных наблюдаются повышение температуры тела до 39-40°С, озноб, головная боль, слабость. При пальпации придаток увеличен, плотный и болезненный. Кожа мошонки напряжена,

гиперемирована Гонококковые поражения придатков приводят к образованию рубцов в протоках придатков яичек. В результате этого наступают азооспермия и бесплодие

•Деферентит (поражение семявыносящего протока) и фуникулит (поражение семенного канатика) наблюдаются одновременно с поражением придатков яичек. Семявыносящий проток пальпируется в виде плотного, болезненного тяжа В ряде случаев включаются фасции и мышцы семенного канатика, образуя болезненный тяж толщиной с палец.

•Орхит (поражение яичка) встречается редко Клинически при этом боль в мошонке значительная, а ухудшение общего состояния более выражено, чем при эпидидимите Иногда воспалительный процесс переходит на оболочки яичка, вызывая в их полости скопление экссудата, который пальпируется как флюктуирующее образование.

•Простатит (воспаление предстательной железы) протекает остро или хронически По характеру и степени поражения различают простатит-

• катаральный,

• фолликулярный,

• паренхиматозный.

О При катаральном простатите протоки прилегающих железистых долек предстательной железы воспалены, инфильтрированы, в их просвете имеется значительное количество лейкоцитов, слизи, эпителия, гонококков Больные при этом жалуются на учащённые позывы к мочеиспусканию. Отмечается лёгкое жжение или щекотание в области промежности, незначительное ощущение давления в области заднего прохода. Моча прозрачная с примесью единичных нитей и хлопьев Пальпаторно в предстательной железе никаких изменений не выявляется. Простатит может быть распознан только при микроскопическом исследовании секрета, в котором выявляется повышенный лейкоцитоз, а также иногда гонококки.

О Фолликулярный простатит развивается вследствие дальнейшего распространения воспалительного процесса с закупоркой выводных протоков желез и образованием наполненных гноем изолированных фолликулов У больных в области промежности появляется чувство жара, болезненность в конце акта мочеиспускания При пальпации предстательная железа может быть увеличена, прощупываются отдельные болезненные шаровидные уплотнения.

О Паренхиматозный простатит возникает при вовлечении в процесс мы-шечно-эластической стромы предстательной железы Отдельные воспалительные инфильтраты, разрушая паренхиму железы, сливаются между собой и образуют вначале ограниченные гнойные полости. Сливаясь между собой, гнойники могут образовывать один большой абсцесс, который захватывает целую долю и даже всю железу. Субъективные и объективные

симптомы паренхиматозного простатита соответствуют симптомам заднего уретрита Возможно затруднение мочеиспускания и даже полная задержка мочи. У больных появляются ощущения давления и полноты в заднем проходе, боль при дефекации. Боль нередко иррадиирует в половой член, крестец, таз При пальпации обнаруживается увеличение предстательной железы за счет пораженной доли или всей железы.

Хронический простатит часто приобретает затяжное течение Появляются различные функциональные расстройства мочеполового аппарата: ослабление эрекции, преждевременная эякуляция, снижение оргазма Нередко больные отмечают быструю утомляемость, снижение работоспособности, становятся раздражительными В секрете предстательной железы отмечается повышенное содержание лейкоцитов, уменьшение числа липоид-ных зёрен, а иногда их полное отсутствие Гонококки в секрете предстательной железы больных хроническим простатитом содержатся редко Простатит може быть вызван и смешанной гонококковой инфекцией- гонококковой и хламидийной, микоплазменной, трихомонадной или другой бактериальной

•Везикулит (воспаление семенных пузырьков) часто сочетается с простатитом и эпидидимитом. Клинические проявления везикулита обычно завуалированы симптомами заднего уретрита, эпидидимита или простатита Больные жалуются на выделения, зуд и боль в мочеиспускательном канале, боль в конце акта мочеиспускания Возможны терминальная гематурия, повышенная половая возбудимость, частые поллюции и эрекции, болезненные эякуляции, а также гной и кровь в сперме Семенные пузырьки при везикулите пальпируются выше долей предстательной железы в виде продолговатых болезненных образований

ГОНОРЕЯ У ЖЕНЩИН

Особенностями гонорейной инфекции у женщин являются-

О вялое, бессимптомное течение (связано с пониженной функцией яичников, неадекватной дозой сульфаниламидов, которые снижают вирулентность гонококков, образованием L-форм гонококка),

О инфекция часто протекает как смешанная (гонорейно-трихомонадная, гонорейно-хламидийная, гонорейно-микоплазменная, гонорейно-кандидоз-ная),

О инфицируется несколько органов (многоочаговое поражение)

Выделяют гонорею нижнего отдела половых органов (уретрит, параурет-рит, бартолинит, вестибулит, цервицит, эндоцервицит) и гонорею верхнего отдела половых органов, или восходящую гонорею (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит).

•Гонококковый процесс у женщин при поражении уретры локализуется в эпителии слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Уретрит сопровождается зудом в уретре, болью в начале мочеиспускания и учащёнными позывами к нему, а также незначительными, слизистыми, почти бесцветными выделениями. При уретроскопии определяют изменения слизистой оболочки мочеиспускательного канала в виде мягкого инфильтрата.

•Парауретрит часто сочетается с уретритом гонококковой этиологии. Воспалительный процесс в протоках определяется по гиперемии их устьев и слизистым или слизисто-гнойным выделениям, которые появляются при ' выдавливании в виде капли. В выделениях обнаруживаются гонококки.

• Вестибулит (поражение преддверия влагалища) обусловлен гонорейным процессом в ямке и луковице преддверия влагалища, мелких желёзках в области клитора, в бороздках между малыми половыми губами и в промежуточной части луковицы преддверия влагалища. Слизистая оболочка преддверия влагалища гиперемирована, отёчна, покрыта слизисто-гнойны-ми выделениями. В области ямки, луковицы и выводных протоков малых преддверных желез имеются воспалительные явления.

•Бартолинит (поражение больших желез преддверия влагалища). Гонококки обычно размножаются в цилиндрическом эпителии выводных протоков больших желез преддверия. Признаком поражения протока является гиперемированное пятно величиной с горошину с тёмно-красной точкой в центре, соответствующей устью выводного протока железы. При пальпации воспалённой большой железы преддверия из устья выводного протока удаётся выдавить каплю слегка мутной слизи. Если выводной проток закрывается, образуется различной величины болезненная киста, наполненная патологическим секретом и набухшая по направлению к преддверию влагалища. Иногда в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани, что приводит к образованию болезненного инфильтрата, который располагается сбоку у отверстия влагалища. Вокруг воспалённой железы возникают отёк, гиперемия, болезненность. Наиболее тяжёлые формы бар-толинита возникают при смешанной инфекции - гонококковой и хламидий-ной.

.•Цервицит и эндоцервицит (воспаление шейки и шеечного канала матки) - наиболее распространенное проявление гонококковой инфекции у женщин. У больных обнаруживается слизисто-гнойное отделяемое из канала шейки матки. При осмотре влагалищной части шейки матки с помощью зеркала обнаруживают отек, гиперемию, эрозии вокруг наружного отверстия шейки матки в виде "красного венчика". Хронический эндоцервицит может протекать, без выраженных клинических симптомов и местных воспалительных процессов.

•Эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки) может быть острым или хроническим. При остром течении гонорейного эндометрита по-

вышается температура тела, наблюдается лейкоцитоз. У больных постепенно усиливается боль внизу живота, нарушаются сроки менструации. Наблюдаются слизисто-гнойные или кровянистые выделения из канала шейки матки. Матка увеличена, тестоватой консистенции, болезненна. При хроническом процессе жалобы менее выражены, боли внизу живота появляются лишь при физических напряжениях и половых сношениях, отмечаются нарушения менструального цикла. При хроническом процессе матка несколько увеличена и плотна.

•Сальпингит является наиболее частым проявлением восходящей гонококковой инфекции. Различают следующие виды гонококкового поражения труб матки: катаральный сальпингит, глубокий гнойный сальпингит, но-дозный сальпингит, пиосальпинкс, гидросальпинкс, аднекстумор. Прикатаральном сальпингите поражается слизистая оболочка труб матки (гиперемия, отек слизистой оболочки и умеренная секреция); труба отёчная, равномерно утолщённая, пальпируется при исследовании. В ее просвете скапливается серозно-гнойная жидкость, нередко образуются внутренние спайки.Глубокий гнойный сальпингит характеризуется переходом воспалительного инфильтрата глубже в подсерозный и мышечный слои трубы, которая утолщается и стенки её уплотняются. При прогрессировании процесса складки труб отекают, препятствуя прохождению секрета, который при закрытии воронки растягивает стенки трубы, развиваютсягидросальпинкс илипиосальпинкс с гнойным содержимым. Через брюшной конец трубы гной может вытекать в полость тазовой брюшины, где под воздействием гонотоксина выделяется транссудат с большим количеством фибрина. Между воспалённой трубой, яичником, маткой, кишечными петлями, сальником образуются спайки, что приводит к образованию конгломератной опухоли, в которой невозможно различить отдельные органы (аднекстумор). Гонококковые сальпингиты протекают подостро, вяло, с незначительными симптомами. Больные предъявляют жалобы на ноющие боли внизу живота, иногда схваткообразные, усиливающиеся при физическом напряжении, во время менструации, при дефекации. Заболевание периодически обостряется вследствие употребления алкоголя и после половых сношений.

•При гонококковом сальпингоофорите больные жалуются на ноющую боль внизу живота и в области крестца, усиливающуюся при напряжении брюшной стенки. Иногда повышается температура тела до 38-39°С, отмечается озноб. Нарушаются ритм, интенсивность и длительность менструаций. Гонококки на поверхности яичника вызывают слущивание эпителия, что в последующем из-за слипчивого воспаления между маточной трубой и яичником приводит к образованию спаек. Вследствие гонококкового саль-пингоофорита может развиться непроходимость маточных труб, приводя-

щая к бесплодию женщин, внематочной беременности, ограниченному перитониту.

•Гонорейный пельвиоперитонит возникает вследствие инфицирования брюшины гонококками из брюшного отверстия маточной трубы, из вскрывшихся пиосальпинкса, пиовариума, а также проникновения их из подсерозной основы маточной трубы по лимфатическим сосудам. Клиническая картина вначале развивается на фоне симптомов, характерных для сальпингита. Больных беспокоят резкие, схваткообразные боли внизу живота, метеоризм, запоры, тошнота, рвота, повышение температуры тела до 38-40°С Брюшная стенка напряжена, положительный симптом Щёткина-Блюмберга При бимануальном исследовании в прямокишечном пространстве определяется выпот, выпячивающий задний свод влагалища и смещающий матку вперёд и вверх. Над симфизом четко определяется верхняя граница выпота. Гнойный выпот может самостоятельно вскрыться в соседние органы (прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище). Диагноз восходящей гонореи и пельвиоперитонита ставится на основании данных анамнеза, клиники и после обязательного обнаружения гонококков в мазках или в посеве отделяемого мочеполовых органов Одним из последствий гонококкового пельвиоперитонита является первичное или вторичное бесплодие.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ

Диагностика гонореи основывается на следующих данных.

• анамнез заболевания,

• клиническая картина,

• обнаружение возбудителя.

Решающее значение имеют лабораторные методы исследования. При подозрении на наличие гонококковой инфекции исследуют отделяемое мочеиспускательного канала, парауретральных протоков, большой железы преддверия влагалища, канала шейки матки, стенок влагалища, секрет предстательной железы, семенных пузырьков, желез и лакун мочеиспускательного канала, промывные воды прямой кишки.

В клинической практике для диагностики гонореи чаще применяютбак-териоскопический и бактериологический методы, реже - имму-нофлюорвсцентный, серологический, илшуноферментный. Новыми и перспективными для диагностики гонореи являются молекулярно-биологичес-кие методы. ПЦР (полимеразная цепная реакция) и ЛЦР (лигазная цепная реакция).

Бактериоскопическое исследование

При типичной клинической картине заболевания, если бакгериоскопиче-ское исследование обнаруживает гонококк, в применении бактериологического метода нет необходимости.

Материалом для бактериоскопического исследования является отделяемое слизистой уретры и прямой кишки у мужчин; выделения уретры, шейки матки, прямой кишки у женщин Кроме того, исследованию подлежат все материалы, подозрительные на наличие гонококков

У мужчин отделяемое слизистой оболочки берут петлёй из глубины уретры, предварительно очистив её отверстие тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия. При малом количестве выделений до взятия материала производят массаж уретры в дистальном направлении.

У женщин патологическое отделяемое из уретры, бартолиновых желез и парауретральных ходов берут ложкой Фолькмана или петлёй, из шейки матки-влагалищным пинцетом или петлёй.

Материал из прямой кишки получают либо путём промывания её ампулы тёплым изотоническим раствором хлорида натрия с помощью катетера с двойным током жидкости, либо соскабливая его со слизистой оболочки анального канала ложкой Фолькмана.

При обследовании на фарингеальную гонорею специально обработанным ватным тампоном берут материал из лакун миндалин и с задней стенки глотки выше нижнего края мягкого неба.

Мазки на одном стекле окрашивают 1%-ным водным раствором метиле-нового синего или 0,5%-ным водным раствором бриллиантового зелёного в течение 1 минуты, на другом - по способу Грама При окраске по Граму гонококки ярко-розового цвета (грамотрицательные), остальные кокки фиолетового цвета (грамположительные). При окраске метиленовым синим на бледноокрашенном фоне протоплазмы лейкоцитов гонококки выглядят тёмно-синими, ядра лейкоцитов - синими В мазках, окрашенных метиленовым синим, гонококки лучше выявляются, а в мазках, окрашенных по Граму, они лучше дифференцируются Окончательное заключение дают только на основании окраски по Граму.

Бактериологическое исследование

•

Показаниями к проведению бактериологического исследования являются неоднократное получение отрицательного результата бактериоскопического анализа при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на гонорею, наличие в мазках из патологического материала подозрительных на гонококк микроорганизмов, установление излеченно-

ста гонореи. Выделения из уретры засевают на среду асцит-агар или используют безасцитные питательные среды. Посев проводят не раньше чем через 5-7 дней после приёма антибактериальных препаратов или местного применения антисептических средств. Для выявления гонококков, продуцирующих р-лактамазу, используют чашечный, йодометрический и ацидо-метрический тесты.

Серологическая диагностика

Единственной серологической реакцией, используемой при диагностике гонореи, является РСК (реакция Борде-Жангу), хотя и она применяется всё реже. Реакцию Борде-Жангу рекомендуется проводить при хронической и осложнённой гонорее, особенно в случаях, когда заболевание не подтверждено бактериологически.

Серологические исследования (реакция Борде-Жангу, реакция определения гонококкового антигена), а также кожно-аллергическая проба с гонококковой вакциной имеют лишь вспомогательное значение и непригодны ни для доказательства гонококковой инфекции, ни для установления изле-ченности.

Иммунофлюоресцентный метод

При помощи этого метода вполне удовлетворительно можно распознать гонококк. Хорошие результаты получают при прямой иммунофлюоресцен-ции, когда фиксированные над пламенем спиртовки препараты предварительно окрашивают 1%-ным спиртовым раствором эозина и метиленового синего, а затем обрабатывают флюоресцирующей антисывороткой. При таком методе получается более характерное свечение, позволяющее отличать гонококки от других микроорганизмов

Для более раннего выявления гонококков в отделяемом больных гонореей, особенно женщин, используют замедленный Иммунофлюоресцентный метод. В отличие от обычного бактериологического исследования, этот метод позволяет распознать гонококки раньше и преимущественно в тех случаях, когда в исследуемом материале возбудитель находится не в монокультуре, а в ассоциации с другими микроорганизмами.

Иммуноферментный анализ

Используется метод определения АГ с помощью ИФА путем исследования мазков из уретры и проб мочи. Материал больных иследуют с помощью теста Gonozyme, коммерческого набора для постановки ИФА. Чувст

вительность и специфичность теста 95,2% и 100% соответственно. Метод ИФА является дополнительным быстрым диагностическим методом для обнаружения Neissena gonorrhoeae, особенно при неинвазивном (пробы мочи) обследовании мужчин.

Молекулярно-биологические методы

ПЦР (полимеразная цепная реакция) применяется в качестве метода ко-амплификации для определения в уретральных и эндоцервикальных образцах и пробах мочи Neissena gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Обработанные образцы амплифицируются в одной реакционной смеси, содержащей праймеры для обоих микроорганизмов. Продукты ПЦР выявляются колориметрически в лунках микропланшета после гибридизации с зондами, специфичными для каждого патогена. Разрешающая чувствительность обнаружения гонококков в уретральных образцах и моче у мужчин составляет 98,6% и 94,2% соответственно. Разрешающая чувствительность обнаружения гонококков в моче и эндоцервикальных образцах женщин методом ПЦР составляет 88,9% и 95,2% соответственно.

ЛЦР (лигазная цепная реакция) также может применяться для одновременного определения в одном образце Neissena gonor-rhoeae и Chlamydia trachomatis. Чувствительность ЛЦР при определении Neissena gonorrhoeae в образцах, полученных от женщин и мужчин, составляет 97,3% и 98,5% соответственно, а специфичность в обоих случаях превышает 99%.

Эти данные указывают, что двойная ПЦР и ЛЦР могут использоваться как высоко чувствительные методы выявления гонококков и хламидий в одном образце мочи или генитальном мазке, обеспечивая удобный и дешевый подход к скринингу на наличие нескольких возбудителей.

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ

Основное значение при лечении гонореи имеют антибиотики и сульфа-ниламидные препараты, оказывающие бактерицидное и бактериостатичес-кое действие на гонококки. При острой свежей гонорее для получения терапевтического эффекта достаточно этиотропного лечения. Больным осложнённой, торпидной и хронической формами гонореи показана комплексная этиологическая и патогенетическая терапия.

Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального использования всех существующих методов и средств лечения: антибиотиков, сульфаниламидов продлённого действия, специфической (гонококковая вакцина) и неспецифической иммунотерапии (пирогенал, продигиозан, ау-тогемотерапия, левамизол, калия оротат, метилурацил, тактивин, тималин,

реинфузия облученной лазером аутокрови), физиотерапии, местного лечения, соблюдения режима и диеты.

Основные принципы лечения больных гонореей:

• клиническое и лабораторное обследование больных с целью выявления сопутствующих заболеваний (сифилис, хламидиоз, трихомоноз и др.) и одновременного их лечения;

• комплексное лечение, включающее следующие виды терапии:

• этиотропное (для уничтожения возбудителя),

• патогенетическое (для повышения сопротивляемости организма к инфекции),

• симптоматическое (для ликвидации местных патологических изменений в пораженной ткани);

• индивидуальное лечение с учётом пола, возраста больного, клинической формы, тяжести патологического процесса, наличия осложнений;

• соблюдение больными во время и после лечения определённого режима питания, воздержания от половых контактов и физических нагрузок;

• одновременное лечение половых партнеров больного.

Конкретный план лечения разных форм гонореи

• Свежая гонорея (острая и подострая) - антибиотикотерапия.

• Лечение больных хронической, а также свежей торпидной гонореей начинают с иммунотерапии и местного воздействия, а затем назначают антибиотики и продолжают местное лечение.

• Острая восходящая гонорея; острый эпидидимит, простатит, везикулит. постельный режим, антибиотики, иммунотерапия и местное лечение.

• Хронический простатит и везикулит: лечение, как при хронической гонорее, с учетом особенностей местной терапии; физиотерапия.

При выборе средств антибактериальной терапии необходимо учитывать чувствительность гонококков к лекарственным средствам, показания и противопоказания к их назначению, фармакокинетику, фармакодинамику, механизм и спектр антимикробного действия, а также взаимодействие с другими лекарственными препаратами.

Воспалительные явления по истечении 10-12 дней после окончания ан-тибиотикотерапии и исключения гонококков после провокации следует рассматривать как постгонорейные Больного или больную обследуют и в соответствии с этиологическим и топическим диагнозом приступают к лечению.

При остропротекающих неосложненных рецидивах гонореи следует применять другой антибиотик из группы тетрациклинов, макролидов, аминог-ликозидов или их комбинации У больных с вялым малосимптомным тече-

• 90

нием рецидива, которое наблюдается чаще у женщин, антибиотикотерапию следует проводить лишь после местного лечения и иммунотерапии.

Осложнённую и восходящую гонорею в острой стадии заболевания рекомендуется начинать лечить с введения антибиотиков на фоне аутогемоте-рапии. Лишь после уменьшения островоспалительных явлений приступают к иммуно- и физиотерапии. Местное лечение проводят после окончания курса антибиотиков

Мужчинам и женщинам, предполагаемым источникам заражения или половым контактам, у которых гонококки не обнаружены, необходимо проводить лечение по схемам хронической гонорее

Больные острой гонореей с невыявленными источниками заражения, в случае невозможности установить за ними диспансерное наблюдение (лица без определенного места жительства, работы и ведущие аморальный образ жизни и т.п ) подлежат превентивному противосифилитическому лечению.

Больным гонореей с невыявленными источниками заражения, но имеющие постоянное место жительства и работы, превентивное противосифили-тическое лечение не проводится, но последующий клинико-серологичес-кий контроль (после лечения гонореи) осуществляется в течение 3 месяцев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ И МЕТОДИКА ИХ ^/ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ГОНОРЕЕ

Для лечения больных гонореей рекомендуют применять препараты группы пенициллина (бензилпенициллин, бициллин-1, -3, -5, ампициллин, ам-пиокс, оксациллин), левомицетин, препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрациклин, метациклин, доксициклин, вибрамицин), мак-ролиды (эритромицин, олететрин, эрициклин), аминогликозиды (сизоми-цин, канамицин), рифампицины (рифампицин, бенемицин), сульфанила-мидные препараты пролонгированного действия (сульфамонометоксин, сульфадиметоксин) и комбинированные сульфаниламидные препараты (бисептол, сульфатон).

Антибиотики

Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется за 20-30 минут до введения антибиотика назначать один из антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол и др. по 1 таблетке).

Препараты группыпенициллина являются основными антибиотиками для лечения гонореи, а остальные - антибиотиками резерва.

У мужчин с острым и подострым гонорейным уретритом и у женщин с острой и подострой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы рекомендуется курсовая доза бензилпенициллина 3,4 млн ЕД

При свежих торпидных случаях неосложнённой гонореи, острых осложнениях гонореи у мужчин, восходящей и хронической гонорее курсовая доза бензилпенициллина должна быть 4,2-6,8 млн. ЕД (в зависимости от тяжести заболевания).

При первой инъекции вводится 600 000 ЕД, а при последующих - по 400 000 ЕД в физиологическом растворе с интервалом в три часа без ночного перерыва.

В исключительных случаях (невозможность повторного посещения) у мужчин с острым и подострым уретритом можно воспользоваться введением одновременно всей курсовой дозы (3 млн. ЕД) бензилпенициллина с 5 мл собственной крови или дюрантных препаратов пенициллина.

Пенициллин в курсовой дозе 4 000 000 ЕД может быть также введён внутримышечно одномоментно (по 2 000 000 ЕД в каждую ягодицу), при этом за 30 минут до инъекции и через каждые 6 часов внутрь назначают этамид по 0,7 г, суммарная доза этамида составляет 2,8 г.

При хронической гонорее у женщин целесообразно использовать регио-нарное введение бензилпенициллина. С этой целью с начала лечения в толщу мышечного слоя шейки матки вводят однократно 200 000 ЕД препарата. Одновременно с этим делают внутримышечные инъекции бензилпенициллина в разовых и курсовых дозах, рекомендуемых при хронической гонорее.

Курсовые дозы у детей должны быть, как и у взрослых. Детям препарат вводится разовыми дозами по 50 000 - 200 000 ЕД (в зависимости от возраста) с интервалом в 4 часа круглосуточно.

Бициллин - 1, 3, 5. Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы вводят в виде 6 инъекций по 600 000 ЕД с интервалом в 24 часа или по 1 200 000 ЕД через 48 часов в курсовой дозе 3,6 млн.ЕД. Больным с другими формами гонореи назначают 7-10 инъекций по 600 000 ЕД с интервалом в 24 часа, в курсовой дозе 4,2-6 млн. ЕД.

Инъекции бициллина производят двухмоментно - сначала вводят иглу в наружно-верхний квадрант ягодицы, а затем, при отсутствии крови из иглы, вводят антибиотик.

Как исключение, только при свежем и подостром гонорейном уретрите у муж-чин возможны разовые введения бициллина-3 в дозе 2 400 000 ЕД (по 1 200 000 ЕД препарата в каждую ягодицу). При этом за 30 минут до инъекции антибиотика больные получают 1,05 этамида (3 табл.). Затем та же доза этамида назначается через 3, 6 и 9 часов; всего на курс 4,2 г препарата.

Ампициллин. Больным острой и подострой гонореей назначается 3,0 г, хронической - 8,0 г препарата (по 0,5 г через каждые 4 часа в день).

Ампиокс. Больным острой и подострой гонореей препарат назначается внутрь по 0,5 г через 4 часа в течение 4-5 дней, при хронической гонорее -в течение 5-7 дней. Для детей до 12 лет препарат назначается внутрь из расчёта 0,1 г на 1 кг массы тела, старше 12 лет - в тех же дозах, что и взрослым.

Если препарат назначается внутримышечно, суточная доза для новорожденных детей и детей в возрасте до 1 года - 0,1-0,2 г на 1 кг массы тела; от 1 до 6 лет - до 0,1 г, от 7 до 14 лет - 0,05 г на 1 кг массы тела; взрослым -2,0 г в сутки. Суточную дозу вводят в 3-4 приёма с интервалом 6-8 часов.

Оксациллин. При острой и подострой формах заболевания назначается внутрь по 0,5 г 5 раз в день, на курс 10,0. При других формах гонореи - 14,0 г.

Препараты ампиокс и оксациллин активны и по отношению к пеницил-линазопродуцирующим штаммам микроорганизмов.

Карфециллин. Назначают по 0,5 г 3 раза в день, при свежей неосложнённой гонорее - 5,0 г на курс лечения, при хронической и осложнённой -8,0г.

Противопоказанием к применению препаратов пенициллина является наличие в анамнезе непереносимости к этому антибиотику и новокаину (при растворении пенициллина в новокаине).

Аугментин. Назначается при свежей неосложнённой гонорее по 375 мг каждые 8 часов. На курс - 1,875 г. При осложнённой и хронической гонорее: в течение первых трех дней по 750 мг каждые 8 часов, остальные два дня - по 375 мг каждые 8 часов.

Сулациллин. Препарат вводится внутримышечно по 1,5 г с интервалом 8 часов, курсовая доза при свежих формах 6,0 г; при хронических и осложнённых - 9,0 г.

Левомицетин. Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы левомице-тин назначают внутрь в курсовой дозе 6 г (по 3 г в день), при других формах гонореи -Юг (первые два дня по 3 г, остальные - по 2 г в день). Разовые дозы в 0,5 г дают в равные промежутки времени с ночным перерывом в 7-8 часов, за 30 минут до еды.

Детям левомицетин назначают по 0,2 - 0,25 г 4 раза в день. Курсовая доза такая же,как и у взрослых с острой гонореей (6,0 г).

Антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, хлорте-трациклин, окситетрациклин). У мужчин с острым и подострым уретритом и у женщин с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой систе-

мы тетрациклин, хлортетрациклин и окситетрациклин назначают в курсовой дозе 5 г (5 млн. ЕД).

При острой осложнённой гонорее у мужчин, восходящей - у женщин, а также при хронической гонорее курсовую дозу следует увеличить до 10 г Первые 2 дня назначают по 0,3 г и последующие дни по 0,2 г 5 раз в день через равные промежутки времени. Ночной перерыв не должен превышать 7-8 часов. Для предупреждения развития кандидоза одновременно следует назначать нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день или леворин по 250 000 ЕД 4 раза в день.

Метациклин, рондомицин. При свежей острой и подострой неосложнённой гонорее назначается внутрь после еды в дозе 0,6 г (первый приём), затем по 0,3 г каждые 6 часов; на курс лечения 2,4 г. При остальных формах гонореи на курс 4,8 г.

У мужчин и женщин со свежей неосложнённой гонореей может быть применено однодневное лечение метациклином (рондомицтом): больным свежей острой гонореей препарат даётся в 2 приёма по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом; на курс лечения 2,4 г. Больным свежей торпидной гонореей назначают в 3 приёма по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом;

на курс лечения 3,6 г, а свежей осложнённой гонореей - в 4 приёма по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом; на курс лечения 4,8 г.

Доксициклин (вибрсшицин). Больным свежими неосложнёнными острыми и подострыми формами гонореи препарат назначается внутрь по 0,1 г (первый приём 0,2 г) каждые 12 часов, на курс лечения 1,0 г. При остальных формах заболевания препарат назначают по той же методике, но на курс 1,5 г.

Антибиотики макролиды

Эритромицин. Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы эритромицин назначается круглосуточно в курсовой дозе 8,8 млн.ЕД (два дня по 400 000 ЕД 6 раз в сутки и последующие дни по 400 000 ЕД 5 раз в сутки). Больным остальными формами гонореи -12,8 млн.ЕД по той же методике.

Макропен. Больным с острой и подострой гонореей назначается по 400 мг 3 раза в сутки в курсовой дозе 3,6 г; при остальных формах гонореи курсовая доза составляет 6,0 г.

Олететрин. Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом и женщинам с острой гонореей мочеполовой системы олететрин назначается в курсовой дозе 4 млн. ЕД; при остальных формах гонореи - 7,5 млн. ЕД

и более. Первый день дают 1 250 000 ЕД (первый приём 500 000 ЕД и 3 приёма по 250 000 ЕД), а в остальные дни - по 250 000 ЕД 4 раза в сутки через равные промежутки времени.

Эрацин. Назначают по 400 мг 4 раза в сутки через б часов. Курсовая доза при свежей гонорее - 8 г (5 дней); при хронической -11,2 r (7 дней).

Эрициклин. Больным с острым и подострым течением заболевания препарат назначается по 0,25 г пять раз в день после еды, на курс - 3,0 г; при остальных формах заболевания - 6,0 г (осложнённых формах - 7,0).

Азалиды

В качестве препарата выбора для лечения гонореи и сочетанных инфекций урогенитального тракта эксперты ВОЗ рекомендуют азитромицин (су-мамед) - антибиотик из группы азалидов.

• Азитромицин. При лечении свежей гонореи назначается по 1,5 - 2,0 г однократно либо в 2 приёма по 1,0 г. При свежей торпидной и хронической гонорее суммарная доза составляет 2,0 г по следующей схеме: первый приём 1 г, затем каждые 24 часа по 250 мг до достижения курсовой дозы.

• Рокситромицин (медикамицин, джосамицин) применяют по 1,0 г однократно при лечении свежей неосложнённой гонореи.

Антибиотики аминогликозиды

Канамицин - антибиотик широкого спектра действия. Применяется в виде моно- или сульфата канамицина, хорошо растворим в воде. При остром и подостром гонорейном уретрите у мужчин и острой гонорее нижнего отдела мочеполовой системы у женщин канамицин назначается внутримышечно по 1 млн. ЕД через 12 часов в курсовой дозе 3 млн.ЕД, при других формах гонореи - 6 млн. ЕД. При длительном применении препарат может оказывать нефро- и ототоксическое действие. Канамицин нельзя назначать одновременно с другими антибиотиками, обладающими ото- и нефроток-сическим действием.

Цефалоспорины

• Цефалексин (кларцеф, цепорекс)- в первые 2 дня по 0,5 г 4 раза в день, с третьего дня по 0,25 г 4 раза в день. Курсовая доза при свежей неосложнённой гонорее - 5,0 г, при осложнённой и хронической формах - 7,0 г.

• Цефтазидим (фортум) вводится внутримышечно в курсовой дозе 2 г при острой гонорее.

• Клафоран при остром и подостром гонорейном уретрите у мужчин вводится внутримышечно по 1,0 г через 12 часов 2 раза в день, на курс 2,0 г. При остальных формах гонореи - курс лечения 8,0-10,0 г препарата.

• Кетоцеф вводится внутримышечно по 1,5 г однократно при остром, подостром и хроническом гонорейном уретрите.

• Цефтриаксон (роцефин, лонгацеф) вводится внутримышечно по 1,0 г через 12 часов 2 раза в день при остром и подостром гонорейном уретрите; на курс 2,0 г.

• Цефобид вводится внутримышечно по 1,0 г в день; на курс лечения при свежих формах - 3,0 г; при всех остальных - 5,0 г.

Сульфаниламидные препараты пролонгированного действия

• Сульфамонометоксин и сульфадиметоксин. Назначают при непереносимости антибиотиков и после безуспешной пенициллинотерапии. Первые 2 дня назначают по 1,5 г 3 раза в сутки через равные промежутки времени и в последующие дни - по 1,0 г 3 раза в сутки. Курсовая доза при острой и подострой неосложнённой гонорее - 15,0 г; при других формах -18,0г.

• Бисептол, бактрим. Больным свежей острой и подострой гонореей препарат назначается по 4 таблетки каждые 6 часов; на курс 7,68 г (16 таблеток); при других формах - 9,6 г (20 таблеток). В порядке исключения у мужчин может быть назначен укороченный (однодневный) метод лечения бисептолом. При этом при острых и подострых формах гонореи препарат назначается по 5 таблеток (2,4 г) в два приёма после еды с 8-часовым интервалом; на курс - 4,8 г. При свежей острой торпидной и осложнённой форме - по 5 таблеток (2,4 г) в три приёма после еды с 8-часовым интервалом, на курс 7,2 г.

• Берлоцид 960, берлоцид 480. При свежей острой и подострой гонорее назначается по 2 таблетки берлоцида 960 (либо по 4 таблетки берло-цида 480) через 12 часов в течение 2-х дней; на курс 8 таблеток берлоцида 960 (или 16 таблеток берлоцида 480). При хронической гонорее курсовая доза составляет до 20 таблеток берлоцида 960 либо 40 таблеток берлоцида 480. При необходимости может быть назначен укороченный метод лечения берлоцидом: по 2,5 таблетки берлоцида 960 через 8 часов (на курс 5 таблеток), либо по 5 таблеток берлоцида 480 через 8 часов (на курс 10 таблеток).

• Сульфатен. Больным свежей острой и подострой гонореей препарат назначают по 4 таблетки (1,4 г) с интервалом 8 часов, на курс - 4,2 г. При других формах заболевания - 5,6 г (осложнённых формах - 7,0 г).

Фторированные хинолоны

Синтетические противомикробные препараты широкого действия (фто-рированные производные оксихинолонкарбоновой кислоты), обладающие отличной способностью проникать в ткани и жидкости.

• Свежая острая неосложнённая гонорея:

• абактал (пефлоксацин) - однократно 0,6 г;

• максаквин (ломефлоксацин) - однократно 0,6 г;

• нолицин (норфлоксацин) - однократно 0,8 г;

• ципрофлоксацин (цифран) - однократно 0,5 г;

• сифлокс - однократно 0,75 г.

• Свежая осложнённая и хроническая гонорея:

• абактал - по 0,6 г 1 раз в сутки, на курс 2,4 г;

• максаквин - по 0,6 г 1 раз в сутки, на курс 2,4 г;

• сифлокс - по 0,5 каждые 12 часов, на курс 4 г;

• ципробай (ципрофлоксацин) - первый приём 0,5 г;

затем по 0,25г каждые 12часов, на курс 1,25г;

• таривид (офлоксацин) - первый приём 0,4 г, затем

по 0,2 г каждые 12 часов, на курс 1,6.

Применение фторированных хинолонов противопоказано беременным и детям до 14 лет.

Спектиномицин (тробицин)

Для лечения гонореи, вызываемой р-лактамазообразуюшими штаммами гонококков, применяются более эффективные антибиотики (спектиноми-цин, розоксацин, цефалоспорины 2-го и 3-го поколений). На этом фоне положительно выделяется тробицин (спектиномицин) из группы аминоцик-литолов. Тробицин химически отличается от всех остальных антибиотиков и его антибактериальная активность направлена специфически на Neisseria gonorrhoeae. На курс лечения неосложнённого гонорейного уретрита, цервицита или проктита необходима однократная внутримышечная инъекция препарата (2,0 г для мужчин и 4,0 г для женщин). Доза 4,0 г вводится поровну в верхне-наружный квадрант каждой ягодицы. Для лечения детей достаточно 40 мг препарата однократно.

Рифампицин

Больным свежей острой и подострой и неосложнённой формой гонореи препарат назначается внутрь по 0,3 г (первый приём - 0,6 г) каждые 6 часов за 30-60 минут до еды, на курс 1,5 г. При остальных формах гонореи - по этой же методике на курс 6,0 г. Беременным рифампицин противопоказан.

Иммунотерапия

Иммунотерапия является вспомогательным методом лечения гонорейных заболеваний и применяется наряду с другими видами терапии с целью повышения реактивности организма в борьбе с инфекцией.

Специфическая иммунотерапия

Вакцинотерапия. Применение гонококковой вакцины показано больным после безуспешной антибиотикотерапии при вялопротекающих рецидивах, при свежих торпидных и хронических формах заболевания, мужчинам с осложнённой и женщинам с восходящей гонореей (после уменьшения острых воспалительных явлений). В амбулаторных условиях вакцинотерапия у больных гонореей назначается одновременно с антибиотиками. В условиях стационара антибиотики назначаются во время или в конце вакцинотерапии. Вакцину вводят внутримышечно в ягодичную область или внутрикожно. Реакция на введение гоновакцины бывает общей (недомогание, головные боли, общая слабость), температурной, очаговой (усиление выделений, болезненность в поражённых органах, помутнение мочи) и местной (болезненность в области инъекций).

При осложнённой гонорее вакцинацию следует начинать с 200-250 млн. микробных тел. При осложнениях, сопровождающихся высокой температурой, нарушением общего состояния организма, резкой болезненностью в поражённом органе, необходимо воздержаться от применения вакцины.

При торпидной и хронической формах гонореи начальные дозы гоновакцины - 300-400 млн. микробных тел.

Инъекции гоновакцины делают с интервалами в 1-2 дня в зависимости от реакции, а дозы увеличивают каждый раз на 150-300 млн. микробных тел. Допустимая максимальная разовая доза не должна превышать 2 млрд. микробных тел, а количество инъекций - до 6-8.

У женщин с торпидной и хронической формами гонореи можно применять очаговую вакцинацию в подслизистую шейки матки, уретры. В этих случаях вакцинацию начинают с малых доз: от 50 млн. микробных тел, постепенно повышая до 150-200 млн. Этот метод вакцинации может сопрово-

ждаться очень бурной общей и температурной реакцией, наступающей через 20-30 минут после введения вакцины. Очаговую вакцинацию следует применять только в условиях стационара и строго учитывать противопоказания к ней (беременность, менструация, острый воспалительный процесс).

У детей начальная доза гоновакцины не должна превышать 50-100 млн. микробных тел. Высшая однократная доза 500 млн. микробных тел. Детям до трех лет вакцинация не проводится.

Противопоказания: активный туберкулёз, органические поражения сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, тяжёлые заболевания почек и печени, истощение, выраженная анемия, аллергические заболевания, менструация.

Все виды иммунотерапии рациональнее проводить до назначения антибиотиков. При амбулаторном лечении с целью предупреждения развития восходящего процесса и ввиду эпидемиологической настороженности антибиотики назначаются одновременно с иммунотерапией

Неспецифическая иммунотерапия

Пирогенол. Показания: свежая торпидная и хроническая формы гонореи и негонорейные воспалительные заболевания нижнего отдела мочеполовых органов, а также при осложнениях (простатит, эпидидимит, аднек-сит, периаднексит и др.).

Противопоказания: острые лихорадочные заболевания, беременность, гипертоническая болезнь, активный туберкулёз, менструация. Больным сахарным диабетом и лицам старше 60 лет препарат назначают с осторожностью, начиная с уменьшенных доз и повышая их только в зависимости от реакции.

Препарат назначают с 2,5 - 5,0 мкг у женщин и с 5,0 - 7,5 мкг у мужчин в виде внутримышечных инъекций, которые повторяются через 1-2 дня. Доза пирогенала при последующих инъекциях увеличивается на 2,5 - 5,0 - 10,0 мкг (в зависимости от реакции). Максимальная доза (разовая) не должна превышать 100 мкг. Следует добиваться повышения температуры тела в пределах одного градуса При чрезмерно высоком повышении температуры, резком ознобе, головной боли, рвоте, боли в пояснице и внизу живота (эти явления продолжаются обычно 6-8 часов и исчезают без лечения) рекомендуется не снижать дозу препарата, а увеличивать интервал между инъекциями (на 1-2 дня) или повторить последнюю дозу.

Применяется такжепирогенал одновременнос гоновакциной. При этом начальная доза пирогенала 2,5 -5,0 мкг, гоновакцины 200-300 млн микробных тел. Затем разовые дозы пирогенала увеличивают на 5,0 - 15,0 мкг; гоновакцины на 150-300 млн. микробных тел. Максимальная доза пи-

рогенала 100 мкг, гоновакцины 1,2 млрд. микробных тел. Оба препарата назначают в одном шприце.

Продигиозан. Показания и противопоказания к применению те же, что и при пирогенале. Дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от переносимости препарата, начиная с 15 мкг. Затем дозу увеличивают на 10-15 мкг в зависимости от реакции организма (общей, местной, очаговой). На курс лечения 4 инъекции с интервалом 4-5 дней. Максимальная разовая доза 75 мкг.

Аутогемотерапия. Показания: гонорейные осложнения, сопровождающиеся резкой болезненностью в пораженном органе, высокой температурой и тяжёлым состоянием больного. После прекращения болей, снижения температуры, улучшения общего состояния следует перейти к более активной иммунотерапии вакциной.

Левамизол применяют внутрь курсами. Назначают по 150 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. После 4-дневного перерыва цикл повторяют. На курс лечения - 4 цикла Левамизол назначают при повторных заболеваниях гонореей, торпидном и хроническом течении гонококковой инфекции, осложнённой гонорее.

Калия оротат больным гонореей назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 20-30 дней.

Метилурацил принимают внутрь после еды по 0,5 г 2 раза в день, на курс лечения 10-14 дней.

Миелонид вводится подкожно в среднюю треть задней поверхности голени в дозе 6 мг, через день, на курс 18 мг.

Глицирам назначается по 0,05 г 3 раза в течение 10 дней.

Тактивина 0,01%-ный раствор вводится по 0,5 мл подкожно через день, всего 7-8 инъекций (3,5 - 4,0 мл) в зависимости от формы заболевания.

Тимактин - иммунокорректор, который применяется у больных с осложнённой гонореей. Назначаетс

Поиск по сайту: