Клінічна симптоматика у дорослих

· У пацієнтів може визначатися безпричинна втрата ваги або втрата апетиту з або без лихоманки чи діареї.

· Пацієнти з ВІЛ-асоційованим синдромом схуднення вважаються важкими хворими, можуть мати лихоманку або різні ступені зневоднення.

· У них досить часто діагностується орофарингеальний кандидоз.

· Найчастіше у таких пацієнтів діагностується СНІД, включаючи притаманні риси неврологічних уражень, як то енцефалопатія або СНІД-дементний комплекс.

4. Хронічна діарея у дорослих

· У дорослих хронічною вважається діарея з частотою більше 3 разів на день протягом щонайменше 14 діб. Потрібно пам’ятати, що у пацієнта можуть бути епізоди гострої діареї.

· Випорожнення не завжди містять кров, за винятком дизентерії

· У пацієнта також визначається поганий апетит та втрата ваги

· У пацієнта може спостерігатись зневоднення, анемія та виснаження.

· У дорослих з хронічною діареєю часто визначаються інші симптоми:

· Сухість шкіри. Ламкість та тьмяність волосся пов’язані з недостатнім харчуванням

· Гіпопігментація губ

· Потемніння нігтів

· Молочниця, волосиста лейкоплакія та збільшення лімфатичних вузлів.

При вираженій діареї перш за все необхідно корегувати зневоднювати та поповнювати втрату електролітів. Необхідно виключити інфекційну природу діареї та непереносимість лактози. З раціону харчування необхідно виключити продукти, які важко перетравлюються, зокрема жирні та солодкі страви та віддавати перевагу продуктам. Які легко засвоюються (наприклад картопля. Рис, макаронні вироби) Можна рекомендувати запечені яблука, пюре моркви, банани, які містять пектин. У випадку зневоднення та втрати електролітів рекомендують солоний крекер, трав’яний чай, мінеральна вода, розчини електролітів.

У випадку діареї, яка викликана прийомом ІП хороший ефект дає прийом вівсяних висівок або панкреліпази. У випадку діареї. яка викликана прийомом нелфінавіру, хороший ефект отримують від прийому карбонату кальцію по 500 мг двічі на добу 9необхідно приймати окремо від антиретровірусних препаратів з інтервалом у 2 години). У випаку інфекційної діареї, а також з метою профілактики діареї, що викликана прийомом антибіотиків, використовують пробіотики Saccharomyces boulardii и Lactobacillus acidophilus. Проте вказані препарати необхідно рекомендувати із застереженням у пацієнтів з вираженим імунодефіцитом (СД4 менше 100/мкл). Основним методом симптоматичної терапії є застосування лопераміду по 2 мг 2-6 разів на добу (максимальна доза 16 мг на добу). У деяких випадках необхідно застосовувати одночасно декілька антидіарейних препарати.

5. Ураження порожнини рота

Разом з орофарингеальним кандидозом, ураження порожнини роту можуть викликати багато інших причин. Деякі з них наведені у таблиці 21.

Таблиця 21

Ураження порожнини рота та їх лікування

6. Порушення шкіри та нігтів

6.1. Дерматомікоз

· Дерматомікоз є частим проявом уражень шкіри у ВІЛ-інфікованих.

· Шкіра, як правило суха , з помірним зудом, елементи лусочок на поверхні шкіри.

· Вказані зміни можна виявити на будь-яких ділянках шкіри.

Діагноз

При мікроскопії зіскобів шкіри можна виявити грибкові включення (міцелій).

Лікування

Місцеве застосування протигрибкової мазі або крему після попередньої очистки вогнищ. Наступні засоби можуть бути використані для лікування дерматомікозів.

Таблиця 22

Лікування дерматомікозів

6.2. Оніхомікоз

Нігті у ВІЛ-інфікованих досить часто інфікуються грибками. Інфікування приводить до зміни кольору нігтів, їх викривлення або руйнування.

Діагноз

· Діагноз встановлюється на підставі огляду нігтів та клінічних проявів.

· При мікроскопічному обстеженні зрізів кутмкул можна виявити елементи грибка (міцелій).

Таблиця 23

Лікування оніхомікозів

6.3.Себорейний дерматит

· Себорейний дерматит досить часто виявляється у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Найімовірніше він викликається грибком Pityrosporum ovale (або Malasezia furfur).

· Вогнища у вигляді почервоніння з лусочками, у ВІЛ-позитивних пацієнтів може бути розповсюдженим, постійним або часто повторним.

Діагноз

· Діагноз встановлюється за даними огляду. Найчастіше вогнища локалізуються на:

· обличчі

· довкола ніздрів

· носогубному трикутнику

· бровах

· волосистій частині голови

· грудній клітині

· під пахвами

· верхній половині тулуба

· ділянці геніталій.

· Діагноз може бути підтверджений при мікроскопії лусочок з виділення грибкових елементів.

Лікування

· Часті вмивання (протирання) для видалення лусочок.

· Ефективним є миття голови або приймання душу із засобами, які містять сульфід селену.

· Місцеве застосування 1% крему з гідрокортизону або 2% крему з кетоконазолом може бути ефективним.

6.4. Короста (чесотка)

Короста викликається кліщем Sarcoptes scabei. Самки кліща для відкладення яєць проникають у шкіру, залишаючи ледь помітні ходи довжиною до декількох сантиметрів.

· Перші прояви захворювання з’являються через 2 – 6 тижнів після інвазії кліщами.

· Після цього у пацієнта швидко наростають симптоми протягом 1 – 4 діб.

· Проникаючи у шкіру, кліщі викликають інтенсивне свербіння, особливо ввечері; воно найчастіше локалізується :

· у міжпальцевих проміжках на руках

· на зап’ястях, ліктях або колінах

· на внутрішній поверхні передпліч

· на статевому члені

· на грудях (у жінок – під молочними залозами)

· на лопатках.

Ходи можуть бути поодинокими і їх досить важко виявити. Виражене свербіння (особливо в нічний час) всієї шкіри, навіть у зонах, не уражених кліщем, допомагають діагностувати захворювання.

Норвезька короста, найважча форма корости у імуноскомпрометованих пацієнтів, проявляється у вигляді везікул, оточенних обідками, в яких виявляється величезна кількість кліщів, при незначно вираженому свербінні. Ускладнення інфестації найчастіше пов’язані зі вторинними інфікуванням мікроорганізмами у результаті розчісування.

Діагноз

· Діагноз визначається на підставі клінічних симптомів та виявлення ходів кліщів

· Мікроскопія з незначним збільшенням зрізів ходів дозволяє виявити кліща.

Лікування

· Препаратом вибору є застосування 1% мильного розчину бензилбензоату. Проводять обробку всього тіла від шиї до п’ят з наступним миттям дорослих – через 24 години та дітей – через 8 годин. Одноразової обробки, як правило, достатньо. Проте, процедуру можна повторити до 3 разів.

· 1% перметрин або 1% ландан у вигляді спрею або розчину можуть бути використані для лікування. Обидва препарти наносяться на зону ураження і змиваються водою через 8 годин. Препарати не рекомендуються для використання під час вагітності, лактації та у дітей.

· Однократний прийом івермектину 200 мг є альтернативою лікування у імуноскомпроментованих пацієнтів.

· Одночасне лікування повинно бути проведене для усіх членів сім’ї хворого та його статевих партнерів.

· Одяг, постіль, рушники повинні бути випрані у гарячій воді з наступним ретельним прасуванням з обох боків.

6.5. Стафілококовий фолікуліт

· Фолікуліт – це інфекція шкіри з локалізацією у волосяних мішечках

· Пустульозний перифолікуліт досить часто розвивається у ВІЛ-інфікованих

· Як правило, інфекція викликана Staphylococcus aureus, хоча може бути викликана й іншими причинами.

Діагноз

· Діагноз базується на результатах огляду та клінічних симптомах

· Елементи у вигляді дрібних гіперемійованих фолікулів (у діаметрі менше 5 мм), у центрі яких часто виявляється гній.

· Елементи висипу сверблять та часто зливаються.

Лікування

Рекомендується застосування антибіотиків – цефалексин або клоксацилін 500 мг п/о 4 рази на день 7–21 день.

6.6.Контагіозний молюск

· Контагіозний молюск – захворювання шкіри, яке викликається вірусом Molluscum contagiosum.

· Інфекція поширюється через тісний контакт і може передаватися через одяг, постіль, рушники або статевим шляхом.

· Інкубаційний період – від декількох тижнів до декількох місяців.

· Інфекція може також передаватися при розчісуванні елементів або використанні чужих засобів для гоління.

· Контагіозний молюск досить часто виявляється у ВІЛ-інфікованих. При цьому елементи у ЛЖВС мають тенденцію до більшого поширення, стійкіші до лікування та більші за розмірами.

Діагноз

· Діагноз встановлюється на підставі виявлення щільних, тілесного кольору папул 2 – 5 мм в діаметрі з білуватим сальним вмістом.

· Папули можуть локалізуватися на будь-якій ділянці тіла без суттєвих змін протягом місяців, після чого самостійно зникати і з’являтися в іншому місці.

· Специфічної діагностики не існує.

Лікування

Задачею лікування є видалення м’якої центральної частини, після чого папула розсмоктується. Проблема полягає у тому, що кожний елемент необхідно лікувати окремо. Існує велика кількість різноманітних методів деструкції:

· вишкрібання

· хімічна деструкція концентрованим фенолом

· кріотерапія

· електрокоагуляція.

Встановлено, що АРТ дозволяє запобігти проявам інфекції

7. Неврологічні порушення

7.1. ВІЛ-енцефалопатія

Основний симптомокомплекс, який розвивається внаслідок ураження головного мозку. На ранніх стадіях порушується пізнавальна діяльність, пам'ять, виконавча функція, здібність до сприйняття.

Основні фактори її розвитку – опортуністичні інфекції, пухлини та первинна дія ВІЛ. У результаті безпосередньої дії ВІЛ розвиваються дистрофічні зміни в мозку – ВІЛ-енцефалопатія. Характерні клінічні ознаки – надмірна втомлюваність, погіршення пам'яті, пізніше – нестійка хода, зміни почерку, притуплення емоцій, зниження інтелекту. Через декілька місяців розвивається важка деменція, нетримання сечі і калу, парапарези та параплегії, втрачається контакт з оточуючими та навички самообслуговування.

При КТ виявляються ознаки атрофії кори головного мозку, розширення шлуночків мозку та боріздок кори. На ЕЕГ – сповільнення ритмів. При дослідженні спинномозкової рідини – помірний лімфоцитарний плеоцитоз, збільшений вміст білка та знижений – глюкози.

Діагностика

Діагноз СНІД – ДК ґрунтується на трьох елементах: наявність ВІЛ–інфекції, ознак набутих неврологічних порушень ЦНС та виключення інших можливих причин неврологічних або психічних розладів.

У більшості хворих СНІД – ДК розвивається, коли є глибокий імунодефіцит. Перші симптоми пов'язані з порушенням пам'яті і здібностей до концентрації уваги. Поступово погіршується неврологічний і психічний стан.

Комп'ютерна томографія головного мозку фіксує притаманні розширення шлуночків мозку, виснаження білої речовини, хоча ці зміни можуть спостерігатись і у хворих без деменції.

Лікування

Терапевтична стратегія включає антиретровірусну терапію і патогенетичне лікування.

7.2. Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія

Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія (ПМЛ) відноситься до опортуністичних захворювань ЦНС, які викликані одним із папіломавірусів (а саме – вірусом поліоми типу GС). ПМЛ при ВІЛ-інфекції розвивається приблизно у 4 – 5% хворих, а клінічно проявляється у четвертої частини. Основу хвороби складає демієлінізація нейронів головного мозку.

Основні зміни локалізуються в напівкулях головного мозку, іноді – у мозочку та стовбурі мозку, що клінічно проявляється у порушенні психічного стану, зниженні гостроти зору, іноді до повної сліпоти, афазії, геміпарезах, атаксії й інших ознаках вогнищевих вражень мозку. Головний біль, лихоманка і судоми відсутні (на відміну від церебрального токсоплазмозу і криптококового менінгіту). Клінічна картина ПМЛ прогресує протягом декількох місяців і закінчується смертю.

Діагностика

Оптимальним методом інструментальної діагностики ПМЛ є комп'ютерна томографія, яка дозволяє визначити вогнища демієлінізації в напівкулях або в речовині мозку задньої черепної ямки. Застосування магнітно-резонансної томографії дає більш чіткі зображення цих уражень. Кінцевий діагноз може бути поставлений при мікроскопії біоптатів головного мозку або на аутопсії.

Лікування

Специфічних препаратів для лікування ПМЛ не розроблено. За кордоном застосовують цитарабін внутрішньовенно в комплексі з протиретровірусними препаратами.

7.3. Патогенетичне лікування внутрішньочерепної гіпертензії

Велике значення має патогенетична терапія внутрішньочерепної гіпертензії. Застосовуються дегідратаційні препарати, які вводяться під контролем осмолярності плазми.

Введення манітолу у вигляді 20% розчину 1,0 г/кг в/в, крапельне протягом 15 – 30 хвилин кожні 4 – 6 годин, знижує внутрішньочерепний тиск, підвищує церебральний перфузійний тиск та швидкість мозкового кровообігу. Манітол має також антиоксидантну активність. Використовуються також нові препарати вітчизняного виробництва: сорбілакт, реосорбілакт: спочатку струминно, потім крапельно у дозі 5 – 10 мл/кг. Протипоказаннями для всіх осмотичних діуретиків є виражена серцево-судинна недостатність, крововиливи у мозок, гіпертонічна хвороба III ст,. гостра ниркова недостатність. У таких випадках доцільно використовувати салуретики. Лазикс (фуросемід) доцільно вводити при гіпернатріємії – в/в по 1 – 2 мг/кг 1 – 2 рази на добу.

Суттєвим доповненням дегідратації є глюкокортикостероїди, зокрема, дексазон, який призначається у залежності від тяжкості стану – 0,2 – 0,4 мг/кг/добу.

При епілептичних нападах призначаються протисудомні препарати:

- діазепам: 0,25 – 0,4 мг/кг в/в зі швидкістю 1 мл/хв.;

- тіопентал натрію: 5 –10 мг/кг/год у вигляді 0,5% розчину, при досягненні ефекту через 1 – 2 години дозу зменшують до 2 – 4 мг/кг/год протягом 24 – 48 год.;

- оксибутират натрію у дозі 50 – 100 мг/кг через 4 – 6 годин, до того ж, препарат має антигіпоксичний ефект.

Доцільне призначення антагоністу кальцію – сірчанокислої магнезії.

Патогенетична терапія при герпетичному енцефаліті включає вазотропні засоби, які спрямовані на покращення мозкового кровообігу: пентоксифілін (трентал), актовегін, інстенон. Пентоксифілін має антиагрегантну дію та пригнічує продукцію фактору некрозу пухлин-альфа, він вводиться в/в 10 – 15 мг/кг. Актовегін - антигіпоксант, який покращує клітинний обмін, вводиться 2 – 5 мл в/в повільно на фізрозчині протягом 7 – 10 діб. Пірацетам (ноотропіл), який позитивно впливає на мозкові обмінні процеси та кровообіг, призначається у дозі 30 – 50 мг/кг/добу в 2 – 3 прийоми.

Призначаються метаболіти – мілдронат в/в, вітаміни А, С, Є, В в/м. Доцільно застосовувати антикоагулянти: гепарин (20 – 40 тис. МО/добу за 4 прийоми) або низькомолекулярні гепарини у терапевтичних дозах. Показано використання антигістамінних препаратів (дімедрол, діазолін, супрастин, тавегіл, кларитин). При наявності геморагічного компоненту призначаються гемостатичні засоби (вікасол, етамзилат натрію).

При нашаруванні або загрозі бактеріальної інфекції призначаються антибіотики відповідно до чутливості збудника та з урахуванням здатності препаратів проникати через гематоенцефалічний бар’єр.

Висновки

Опортуністичні інфекції при ВІЛ/СНІД – унікальна група захворювань, які розвиваються на тлі послаблення імунодефіциту і значно відрізняються від інших інфекційних хвороб. Унікальність полягає в особливостях клінічних проявів та вимог до призначеної терапії.

Опортуністичні захворювання є основною причиною уражень і летальних наслідків у хворих на СНІД. Їх розвиток і перебіг визначають клінічну картину і тяжкість захворювання. Від своєчасної діагностики опортуністичних захворювань залежить успіх лікування і тривалість життя хворих, а також проведення профілактичних заходів.

Враховуючи великий спектр опортуністичних захворювань, необхідно приділяти значну увагу встановленню етіологічного фактору хвороби. Схильність до поліорганних та системних уражень потребує проведення диференціальної діагностики з використанням сучасних методів досліджень, зокрема, специфічних імунологічних та серологічних.

Терапія, яка призначається хворим на ВІЛ-інфекцію та СНІД, як правило, є багатокомпонентною. Імунодефіцитному стану у ВІЛ-інфікованих пацієнтів притаманні мікст-інфекції, які відзначаються певними особливостями клінічних проявів. Необхідно враховувати взаємодію препаратів, їх токсичність, високий ризик тяжких побічних ефектів. Ця проблема може бути вирішена шляхом удосконалення схем, призначення препаратів з урахуванням особливостей перебігу захворювання у кожного окремого пацієнта.

Лікування опортуністичних захворювань повинно будуватися на поєднанні тривалої етіотропної та антиретровірусної терапії і забезпеченням ефективного моніторування соматичного та імунного статусу пацієнта.

Додаток 1

Таблиця 1

Поиск по сайту: