Лікування цитомегаловірусної інфекції

5.8. Токсоплазмоз

Токсоплазмоз – протозойна зоонозна інфекція. Токсоплазмоз переважно перебігає безсимптомно, але на фоні імунодефіциту може проявлятись як клінічно виражена хвороба. Серед уражень ЦНС при ВІЛ-інфекції особливе місце займає церебральний токсоплазмоз, для якого притаманне не тільки широке розповсюдження, але й можливість успішного лікування.

При падінні числа CD4-лімфоцитів < 100 кл/мкл може розвиватись дисемінований токсоплазмоз із проявами енцефаліту та ураженнями очей, легенів, міокарду, лімфатичних вузлів, печінки та ін. Вони майже завжди супроводжуються симптомами генералізованого процесу: високою температурою, ознаками сепсису або септичного шоку з ДВЗ - синдромом, мультиорганними ураженнями, порушеннями психіки.

Токсоплазмовий енцефаліт розвивається внаслідок реактивації латентної інфекції. Може перебігати з вогнищевими (геміпарез, геміплегія, мозочковий тремор, звуження поля зору, афазія, різкі головні болі, судоми) або дифузними (слабкість, дезорієнтація, гострий психоз, сплутаність свідомості, кома) ураженнями. При ураженні спинного мозку спостерігається поперечний мієліт. Може виникати пневмонія – характерне органне ураження у хворих на СНІД, які інфіковані токсоплазмою. З’являється лихоманка, непродуктивний кашель, швидко розвивається дихальна недостатність. Ренгенологічно – двобічні інтерстиціальні інфільтрати, іноді з прикореневою аденопатією.

Ураження органу зору проявляється як вогнищевий некротизуючий хоріоретиніт, іноді в поєднанні з васкулітом і папілітом, це ураження може передувати або поєднуватись з ураженням ЦНС. При офтальмоскопічному обстеженні виявляються одно- або двобічні вогнищеві або дифузні некрози і крововиливи.

Діагностика

При діагностиці токсоплазмового енцефаліту враховують наявність вогнищевих змін у головному мозку. Важливу роль у діагностиці токсоплазмового енцефаліту відіграють КТ і МРТ. Практично у всіх хворих візуалізується набряк головного мозку, відзначається наявність контрастного підсилення некротичних вогнищ. Як правило, вони множинні, знаходяться в базальних гангліях, білій речовині мозку. Для діагностики токсоплазмозу при ВІЛ-інфекції достатньо виявлення титру антитіл IgG в сироватці.

Таблиця 20

Лікування токсоплазмозу

Лікування

У зв’язку з тим, що СК є пухлиною, лікувати її потрібно після консультації з онкологом. У випадку локалізованих форм рекомендується лікування за допомогою радіотерапії. При генералізації процесу рекомендується застосування поліхіміотерапії. Поліхіміотерапія СК включає різні схеми наступних препаратів:

- Ліпосомальний доксорубіцин у вигляді монотерапії (максимальний ефект)

- блеоміцин

- вінкристин

- даунорубіцин

- вінбластин

- етопозид.

Ремісія досягається важко. Можливі часті рецидиви. Локалізовані форми також можуть бути видалені хірургічно, рідким азотом або лазером. Іноді рекомендуються ін’єкції блеоміцину під ураження. Застосування АРТ приводить до зменшення клінічних проявів та інволюції елементів. У зв’язку з вірусною етіологією захворювання доцільним є застосування противірусних препаратів. Встановлено, що профілактика цитомегаловірусної інфекції за допомогою ганцикловіру (не ацикловіру) приводить до зниження частоти виникнення СК.

5.9.2. Лімфоми

Лімфома – пухлина, яка розвивається із лімфоїдної тканини. За типом росту розпізняють нодулярні і дифузні лімфоми, причому вони часто трансформуються в інші. Лімфома – друга за частотою пухлина у хворих на СНІД, приблизно 12 – 16 % хворих в стадії СНІДу помирають від лімфоми. На відміну від саркоми Капоші, лімфома не пов’язана з будь-якою групою ризику. Вона може бути індукована самим ВІЛ і призводити до поліклональної гіпергамаглобулінемії, яка притаманна для ВІЛ-інфекції. При генералізованій лімфаденопатії формується В-клітинна гіперплазія. Найбільш імовірною першопричиною імунобластної лімфоми є вірус Епштейна – Барр, ДНК якого постійно виявляють в клітинах пухлини. Найчастішими формами лімфом у ВІЛ-інфікованих є неходжкінські лімфоми, лімфома Беркітта, первинна лімфома ЦНС та інші.

Неходжкінська лімфома формується в результаті тривалої стимуляції і проліфереції В–клітин, рідко Т-клітин. Факторами швидкого прогресування лімфоми є число СD4 < 100 кл/мкл, вік старше 35 років, анамнез ін’єкційної наркоманії. Ризик розвитку лімфоми у хворих на СНІД в 100 разів вище, ніж у популяції в цілому.

Первинна лімфома ЦНС зустрічається у 1 – 3% хворих на СНІД і розвивається, як правило, при кількості лімфоцитів < 50 кл/мкл.

Клінічно при лімфомі Беркітта у половини хворих спостерігається первинне ураження периферійних, внутрішньогрудних, заочеревинних лімфатичних вузлів. Процес розвивається частіше в мигдаликах, шлунково-кишковому тракті, шкірі, кістках та інших органах. Захворювання перебігає з проявами інтоксикації, яка проявляється лихоманкою, схудненням, надмірним виділенням поту вночі, локальним зудом. Притаманні аутоімунна гемолітична анемія, тромбоцитопемія, екзантема.

При локалізації лімфоми на шиї або надключичній області лімфатичні вузли збільшені у розмірах, ущільнені, рухомі, не спаяні з оточуючою клітковиною. При ураженні лімфатичних вузлів міжстіння розвивається синдром верхньої порожнистої вени (розширення вен передньої грудної стінки), при ураженні мигдаликів з'являється відчуття сторонього тіла в горлі. Мигдалик швидко збільшується у розмірах. При локалізації лімфом в шлунку клініка нагадує рак або виразкову хворобу. Можливі ураження і паренхіматозних органів.

Лікування

Для неходжкінських лімфом рекомендується CHOP-режим у вигляді 6 циклів, які передбачають:

· преднізолон 100 мг 1 раз на день протягом 5 днів

· вінкрістін 1.4 мг/м² (максимум 2 мг/день) однократно в перший день лікування

· циклофосфамід 750 мг/м²/день однократно в перший день лікування

· доксорубіцин 50 мг/м²/ день однократно в перший день лікування.

Режим повторюється на 22 день, починаючи з першого дня, всього на курс 6 циклів.

EPOCH-режим включає етопозид, преднізолон, вінкристин, циклофосфамід, дауно- або доксорубіцин і у поєднанні з АРТ виявився ефективнішим. Курс рекомендується у вигляді 6 циклів з в/в інфузіями тривалістю до 96 годин за схемою

· етопозид 50 мг/м² на день (через центральну вену)

· доксорубіцин 10 мг/м²/день (через центральну вену)

· вінкристин 0.4 мг/м² (макс 2 мг/тиждень)/день (через центральну вену)

· циклофосфамід 375 мг/м² лише на 5 день болісно в/в

· преднізолон 100 мг/день з 1 по 5 день однократно п/о

Режим повторюється на 22 день.

Лікування лімфоми Беркітта відбувається за тими ж схемами, що й попередні. Використовуються як CHOP, так і EPOCH режими. Лікування за допомогою більш агресивних схем (наприклад B-ALL) обговорюється. При лімфомі Беркітта хіміотерапія рекомендується після курсу опромінення передбачуваної зони первинної локалізації. Лікувальний ефект досягається незалежно від рівня СD4, проте для досягнення стійкого ефекту рекомендується розпочати АРТ якомога раніше (навіть при СD4 більше 350 кл/мкл). Для інтракраніальної локалізації лімфоми при лікуванні застосовуються стероїди для усунення (уникнення) набряку головного мозку.

Єдиним доведеним методом лікування первинної лімфоми ЦНС є опромінююча терапія. У більшості пацієнтів визначається СD4 менше 50 кл/мкл. У мультиваріативному аналізі ВААРТ виявилася єдиним додатковим фактором досягнення тривалої ремісії. З’явилось декілька досліджень про ефективність АРТ самостійно, тому при діагностиці первинної лімфоми ЦНС АРТ повинна починатися негайно.

5.9.3. Захворювання, викликані папіломавірусом

Вірус папіломи людини (ВПЛ) є етіологічним чинником раку шийки матки: 95 % таких пласкоклітинних раків містять ДНК ВПЛ. ВПЛ-інфекція тісно пов'язана з сексуальною поведінкою. Ризик цервікальної неоплазії вищий серед жінок з великою кількістю сексуальних партнерів, у жінок з раннім початком статевого життя. Ступінь розповсюдження ВПЛ у 5 – 10 разів вищий серед ВІЛ-інфікованих жінок, причому перебіг папіломатозу у них більш тяжкий, а ризик цервікальної неоплазії більший.

Клінічні прояви: кондиломи зовнішніх статевих органів, вагіни, шийки матки. Розрізняють екзофітні та ендофітні кондиломи. Екзофітні форми – гострокінцеві кондиломи, найбільш типовий прояв інфекції, що обумовлені доброякісними типами вірусів – ВПЛ 6 і 11, - зустрічаються дуже рідко і являють собою лише «верхівку айсберга». Ендофітні кондиломи можуть бути пласкими та інвентованими. Вони, як правило, знаходяться на шийці матки та мають вигляд пласких бляшок. Ці види кондилом можуть бути наслідком інфікування онкогенними типами вірусів. Ураження можуть регресувати, персистувати або прогресувати. У жінок з латентною інфекцією (відсутністю симптомів та негативними мазками) при поєднанні з іншими кофакторами інфекція може активуватися та є дуже контагіозною.

Діагностика

1) Цитодіагностика: матеріал для дослідження – мазок з ектоцервіксу, зовнішнього зіву і зовнішньої третини цервікального каналу. Наявність у мазку атипових клітин є показанням до кольпоскопії і при необхідності – прицільної біопсії. Мазок повинен бути повторений через 6 місяців, а далі щорічно.

2) Кольпоскопія.

3) Гістологічний метод дослідження.

Лікування

Основними методами лікування пласкоклітинних інтраепітеліальних уражень шийки матки є деструкція або ексцизія атипового епітелію. Метод ексцизії: висічення ураження за допомогою хірургічного скальпеля, електропетлі, ультразвукового скальпеля, СО₃ – лазера. Деструктивні методи: хімічна деструкція, електрокоагуляція, кріодеструкція, лазер-вапоризація ураження.

Лікування повинне бути комплексним і разом з деструкцією атипового епітелію включати використання імунотерапевтичних та бактерійних препаратів; в якості імунокоректора використовують препарат лікопід, який призначають п/о по 20 мг щоденно протягом 10 днів (курсова доза – 200 мг) через 7 днів після лазер-вапоризації. Для бактеріальної корекції рекомендуються еубіотики у формі вагінальних свічок (вміст 5х10⁸ живих мікробних клітин, по 1 свічці протягом 10 днів перед і через 14 днів після лазер-вапоризації). Нагляд за хворими періодичний: 1 раз у 3 місяці протягом першого року і далі – два рази на рік.

5.10. Лейшманіози

Лейшманіози – група паразитарних захворювань шкіри, слизових оболонок та внутрішніх органів. Збудниками є найпростіші роду Leismania, які передаються москітами. В Україні практично не реєструється, за винятком 1 – 2 завезених випадків на рік.

З урахуванням клінічного перебігу виділяють:

- вісцеральний лейшманіоз;

- шкірний лейшманіоз;

- шкірно-слизовий лейшманіоз.

Критерії діагнозу лейшманіоз:

- перебування в ендемічній для лейшманіозу місцевості;

- тривала гектична лихоманка, яка резистентна до антибактеріальних агентів;

- виражена гепатоспленомегалія;

- прогресуюча кахексія;

- прогресуюча анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія;

- виявлення збудників в біоптатах з первинного афекту, лімфовузлів, печінки, кісткового мозку, а при деяких формах – регулярно з крові.

Особливості лейшманіозу у ВІЛ-інфікованих:

- захворювання може перебігати без лихоманки;

- можлива відсутність спленомегалії;

- ефективність лікування нижча;

- частіше виникають рецидиви, загострення;

- вища летальність;

- достовірний метод діагностики – кістково-мозкова пункція з виявленням збудника.

Лікування

Для лікування застосовують пентостам, глюкантим або солюсурмін (препарати сурми). Тривалість лікування від 20 діб до 8 тижнів. Препарати в Україні не зареєстровані.

ІІ. Загальні симптоми

1. Персистуюча генералізована лімфаденопатія

Найчастішим клінічним проявом ВІЛ-інфекції є збільшення лімфатичних вузлів. Збільшені лімфовузли, як правило, безболісні, еластичні, рухомі і найчастіше виявляються на шиї, підборідді, під пахвами та у паху. Пацієнт не обов’язково буде асоціювати їх збільшення з наявністю ВІЛ-інфекції. Персистуюча генералізована лімфаденопатія визначається як збільшення у діаметрі понад 1 см триваліше одного місяця більше ніж однієї зони лімфовузлів за винятком пахової. ПГЛ є притаманною рисою ВІЛ-інфекції. Проте у більшості випадків при біопсії лімфовузла виявляють «реактивну гіперплазію», або «фолікулярну гіперплазію». Тому біопсія рекомендується у певних випадках.

Діагноз

Визначається в результаті пальпації наступних зон:

· переднього та заднього трикутника шиї

· піднижньощелепної зони

· потиличної зони

· привушної ділянки

· пахвової ділянки

· ліктьових суглобів

· пахових ділянок.

У пацієнтів з ПГЛ найчастіше виявляються наступні симптоми:

· молочниця

· волосиста лейкоплакія язика

· гіперпігментація нігтів

· оральний або геніальний герпес

· безпричинна втрата ваги

· незрозуміла лихоманка.

У той же час ПГЛ може бути симтомом не лише ВІЛ-інфекції, а також:

· ТБ

· лейкозів

· лімфоми

· СК

· сифілісу

· Chlamydia trachomatis (венерична лімфогранульома)

· CMV-інфекції

· токсоплазмозу

· EBV-інфекції

· криптококозу

· сепсису

· бубонної чуми та туляремії

· вірусного гепатиту В.

Поиск по сайту: