Лікування пневмоцистної пневмонії

У випадку підозри на пневмоцистну пневмонію лікування потрібно розпочинати негайно. У легких випадках лікування можна проводити амбулаторно. Якщо спостереження за хворим вдома проводити неможливо, порушення дихання наростають та з’являється задишка у спокої, рекомендована термінова госпіталізація. Необхідність ШВЛ залишається поганою прогностичною ознакою.

Перша лінія терапії

Триметоприм-сульфаметоксазол (бісептол, бактрим, септра) вважають золотим стандартом лікування ПП. При важкому або середньоважкому перебігу ПП препарат вводять внутрішньовенно (по 5-6 ампул тричі на день). Після стабілізаці стану пацієнта застосовують у дозі 1820 мг (чотири таблетки по 480 мг) чотири рази на день перорально. Загальна тривалість лікування 21 день. У легких випадках можна призначати пероральну терапію одразу. Побічні реакції включають висипання на шкірі (аж до розвитку синдрому Стівенса-Джонсона), нейтропенію, гепатит, розлади ШКТ. Рідко препарат може викликати психічні розлади у вигляді припадків, судом або збудження.

Друга лінія терапії

Кліндаміцин-примахін. Кліндаміцин призначається у дозі 600 мг кожні 6 годин в/в або п/о плюс примахін 15 мг п/о двічі на добу протягом 21 дня. При застосуванні примахіну можуть виникати лихоманка, висипка, проте вказані побічні реакції, як правило, не виражені та не потребують відміни препаратів, іноді може розвиватися гемолітична анемія. Серйозною побічною реакцією на кліндаміцин є можливість розвитку псевдомембранозного коліту.

Пентамідин використовується в дозі 4 мг/кг раз на день внутрішньовенно протягом 21 дня у комбінації з антибіотиками широкого спектру дії (ампіцилін сульбактам протягом 10 діб). Найчастіше побічні реакції розвиваються у вигляді ниркової недостатності, гіпотензії, гіпоглікемії, нейтропенії, порушень ритму. Нефротоксичності можна запобігти при адекватному наводненні і уважним моніторуванням функції нирок та електролітів під час лікування. Окрім того, обов’язковим є щоденне визначення рівня глюкози для запобігання вираженій гіпоглікемії. Приблизно у 20% пацієнтів, які отримували пентамідин внутрішньовенно, розвивається діабет.

Альтернативні схеми

Дапсон-триметоприм – схема, яка добре переноситься пацієнтами. Триметоприм призначається у стандартній дозі внутрішньовенно або перорально, дапсон дається у дозі 100 мг перорально 1 раз на добу. При застосуванні дапсону можуть виникати висипка, гемолітична анемія, особливо у пацієнтів з дефіцитом Г6ФД (глюкозо-6-фосфат дегідрогенази). Застосування дапсону може також приводити до утворення метгемоглобіну, тому його застосування потребує моніторування цього показника.

Атоваквон – новий препарат, що рекомендується для лікування ПП. Незважаючи на те, що препарат переноситься краще, ніж триметоприм-сульфаметоксазол, він не має більшої ефективності, особливо у важких випадках ПП. Препарат призначається у дозі 750 мг п/о двічі на день під час прийому їжі протягом 21 доби. Незважаючи на низьку токсичність, препарат рідко може викликати висипку, лихоманку або підвищення рівня трансаміназ.

За умови важкого перебігу пневмонії, при прогресуванні гіпоксії (сатурація кисню менше 92%) або розвитку ускладнень (набряк легень) рекомендується застосовувати преднізолон до 240 мг на день в/в протягом 2 тижнів. Побічні реакції та ускладнення стероїдної терапії виникають рідко, при цьому підвищується ризик активації герпес-інфекції та кандидозу, які розвиваються досить рідко.

Після завершення курсу лікування рекоменду.ться курс вторинної профілактики за допомогою TMP-SMZ – 2 таблетки один раз на день. Курс продовжують до стабілізації СD4+ > 200/мкл протягом 3 міс.

5.1.3. Інші причини пневмоній у ВІЛ-інфікованих

Серед інших причин пневмоній у ВІЛ-інфікованих можуть бути вірусні та грибкові інфекції. Для діагностики таких пневмоній необхідних сучасне обладнання, навички персоналу. Серед вірусних агентів найчастіше пневмонію можуть викликати вірус простого герпесу, вірус вітряної віспи/оперізуючого лишаю та цитомегаловірус. Серед грибкових уражень легень, крім пневмоцистозу, причинами можуть бути також гістоплазмоз, криптококоз та аспергильоз.

Підозра на легеневий туберкульоз, вірусні або грибкову пневмонію слід запідозрити у випадку відсутності ефекту лікування. Для верифікації діагнозу вірусної пневмонії рекомендують дослідження на рр65 ранній CMV антиген, ПЛР-дослідження на віруси герпес-групи (HSV ½, CMV, VZV, EBV, HHV8, HHV6). Для діагностики грибкового ураження легень рекомендуються дослідження харкотиння або спеціальні культуральні дослідження. Деякі мікроорганізми (наприклад, Nocardia sph.) можна виділити лише за допомогою культивування на спеціальних середовищах.

Лікування залежить від виділеного збудника. Наприклад, для лікування CMV пневмонії рекомендуються ганцикловір або фоскарнет, або у випадку виявлення нокардії – тривале застосування антибіотиків (до 8 тижнів).

5.1.4. Атипові мікобактеріози

Основними етіологічними чинниками атипових мікобактеріозів є мікобактерії, об'єднані в групу Mycobacterium avium complex (МАC). При цьому на долю Mycobacterium avium припадає > 90% випадків, у 7 – 12% причиною можуть бути інші види. При відсутності АРТ та специфічної профілактики атипові мікобактеріози зустрічаються у 20 – 40% пацієнтів зі СНІДом. Після запровадження профілактики та АРТ частота виникнення складає 2 випадки на 100 осіб на рік. Більшість випадків виникає при CD4 < 50 кл/мкл. Серед факторів ризику розвитку високий рівень ВІЛ РНК, попередні ОІ (особливо CMV), попередня колонізація МАС респіраторного чи шлунково-кишкового тракту

Атипові мікобактеріози не контагіозні для імунокомпетентних хворих. Інфікування людини відбувається аерогенним шляхом, через шлунково-кишковий тракт чи пошкоджену шкіру. МАС-інфекція перебігає, як правило, у вигляді неспецифічного дисемінованого процесу, для якого найбільш характерними ознаками є кількість СД4 нижче 100/мкл та:

- висока чи гіперпіретична лихоманка;

- надмірне виділення поту вночі;

- втрата ваги;

- діарея, болі в животі;

- виснаження, втома.

Вогнищеві ураження зустрічаються набагато частіше, зокрема гнійний лімфаденіт. Лімфаденіт нерідко набуває затяжного перебігу, незважаючи навіть на хірургічне лікування. Окрім цього абсцес будь-якої локалізації на тлі вираженого імунодефіциту варто розглядати як можливий прояв МАС-інфекції.

Діагностика

Діагноз мікобактеріозів реєструється після виділення збудника з харкотиння, крові, фекалій. Використання методу ПЛР дає можливість протягом декількох годин диференціювати ДНК різних мікобактерій. У зв’язку із можливим розвитком патологічного процесу у печінці та кісткового мозку, мікобактерії можуть бути виявлені при дослідженні пунктатів цих органів.

Лікування

З урахуванням резистентності атипових мікобактерій до протитуберкульозних препаратів при збереженні бактерицидної дії на них макролідів, використовують комплекс препаратів:

Таблиця 5

Поиск по сайту: