Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ГЛОМЕРУЛОПАТИИ. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ



Гломерулопатии

Всю почечную патологию можно разделить на две основные группы: гломеруло- и тубулопатии. И хотя, в большинстве случаев имеется сочетанное поражение клубочков и канальцев, все же в одних случаях можно говорить о первичном и преобладающем поражении клубочков — гломерулопатиях, а в другой об изначальном преимущественном поражении канальцев — тубулопатиях.

Классическим примером гломерулопатии являются гломерулонефриты (ГН), доминирующие в ряду почечных заболеваний. Сейчас стало очевидным, чтоГН — это не единое заболевание, а неоднородная группа почечных болезней, отличающихся по этиологии, патоморфологии, клинике, течению и даже попатогенезу. Но общим для всей этой группы заболеваний является первичное, исходное поражение клубочков, развитие в них иммунного воспаления с последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных структур (канальцев, интерстициальной ткани, сосудов).

Предполагается существование двух основных механизмов развития ГН. Первый, иммунокомплексный, связан с образованием и длительной циркуляцией в крови растворимых комплексов Аг–АТ, оседающих в клубочковой мембране. Иммунные комплексы, как правило, не имеют прямого отношения к клубочкам. Природа антигена, входящего в состав комплекса, может быть самой разнообразной; совершенно необязательно, чтобы антиген обладал специфическим иммунологическим сродством к почечной ткани. Это могут быть различные экзо- и эндогенные вещества: белки микробов, вирусов, паразитов, проникающих в организм, антигены поврежденных тканей, лекарственных препаратов, вакцин и др. В большинстве случаев хронического ГН природа антигена остается невыясненной. Этиологический фактор удается установить лишь у 5–10 % больных хроническим ГН. Только в отношении b‑гемолитического стрептококка, являющегося причиной острого диффузного ГН, имеются убедительные данные его нефритогенности, специфичности к почечной ткани. Что касается антител, участвующих в образовании иммунных комплексов, то это комплементсвязующие, преципитирующие антитела, относящиеся к IgG и IgM. В образовании иммунных комплексов при гломерулонефритах могут принимать участие также IgA.

Осаждение иммунных комплексов и их концентрация в клубочках объясняются особенностями почечного кровотока, выделительной функцией почек, их способностью и обязанностью выделять чужеродный белок. Иммунные комплексы, фильтруясь через стенку клубочковых капилляров при недостаточности механизмов их полного удаления, оседают и накапливаются в клубочках. Здесь при наличии определенных предрасполагающих условий происходит активация системы комплемента и постепенно запускается вся многокомпонентная последовательность событий, приводящая к развитию иммунного воспаления. Размеры, электрический потенциал, степень растворимости иммунных комплексов, характер антигена определяют глубину их проникновения сквозь толщу гломерулярного фильтра. Локализация иммунных комплексов может быть различной: субэндотелиальной, интермембранозной, субэпителиальной, мезангиальной, что в значительной мере определяет характер морфологических и функциональных нарушений почек, а в конечном итоге разнообразие форм ГН.

Второй механизм развития ГН, так называемый антимембранозный, связан с образованием аутоантител к базальной мембране клубочков, то есть аутоантигеном в данном случае является сама базальная мембрана. Механизмы, ведущие к приобретению аутоантигенных свойств базальной мембраной, понятны не до конца. Возможно, это вызвано структурными изменениями базальной мембраны под влиянием инфекционных, токсических, лекарственных агентов. В ряде случаев появление аутоантигенов в базальной мембране обусловлено мутацией генов, кодирующих синтез отдельных цепей коллагена базальной мембраны. Так, при синдроме Альпорта (наследственном хроническом нефрите, сочетающемся с глухотой и нарушением зрения), обусловленном мутацией гена, кодирующего синтез цепи α5 коллагена, образуются антитела, приводящие к распаду базальной мембраны клубочка, улитки уха и хрусталика глаза, коллаген которых содержит эту аномальную цепь. При синдроме Гудпастчера (быстропрогрессирующем ГН) у больных вырабатываются антитела к мутантной α3‑цепи коллагена. Это приводит к иммунной атаке как на базальную мембрану клубочков, так и на базальную мембрану легких, которая также содержит эту цепь коллагена.

Возможно, по механизмам развития целесообразно выделить особо острый постстрептококковый ГН. Появляющиеся на 6–12‑й день после перенесенной стрептококковой инфекции (фарингита или ангины) антитела против стрептококка действуют не только на инфект, но и на структуры мембран клубочков, имеющие сходные с микробом антигены. Это приводит к повреждению базальной мембраны, изменению ее антигенных свойств и появлению аутоантигенов. Образовавшиеся аутоантигены, в свою очередь, обусловливают выработку антипочечных аутоантител, которые потенцируют патологический процесс в клубочках. В дальнейшем может присоединиться иммунокомплексный механизм повреждения почек. Возникающие при этом иммунные комплексы фиксируются на базальной мембране клубочков и расширяют масштаб повреждения почечной ткани.

Таким образом, при многообразии патогенетических механизмов гломерулонефриты характеризуются рядом общих моментов, а именно:

1. Роль иммунных комплексов или антител к базальной мембране капилляров клубочков состоит в индукции иммунного воспаления — в активации гуморальных систем воспаления (комплемента, кининовой, свертывающей) и привлечении в зону их накопления клеток воспаления — нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, лимфоцитов, тромбоцитов.

2. Активированные клетки выделяют повреждающие факторы (активные формы кислорода, гидролитические ферменты лизосом, лимфотоксин, перфорин и др.), а также провоспалительные цитокины (ряд интерлейкинов, фактор некроза опухолей, трансформирующий фактор роста и др.), которые стимулируют пролиферацию собственных клеток почечных клубочков (эндотелиальных, эпителиальных, мезангиальных).

3. Активированные клетки почечных клубочков одновременно с пролиферацией усиливают синтез внеклеточного матрикса, избыточное накопление которого вызывает склероз, приводящий к прогрессирующей потери почечной функции и развитию почечной недостаточности.

4. Гемодинамические (как системные, так и внутриклубочковые) расстройства и метаболические нарушения, возникающие на более поздних этапах болезни, ускоряют процессы склерозирования почечной ткани.

5. Финалом иммунного воспаления в почечной ткани является гломерулосклероз, одинаковый при всех морфологических вариантах болезни, независимо от этиологии.

В настоящее время различают три основных клинических типа ГН: острый, хронический и быстропрогрессирующий. Значительная часть этих ГН (80–85%) носит иммунокомплексный характер. И только развитие быстропрогрессирующего ГН в большинстве случаев обусловлено антимембранозным механизмом.

В зависимости от характера функциональных нарушений почек все ГН могут быть разделены на две группы: на гломерулонефриты нефритического типа и на гломерулонефриты с нефротическим синдромом. На долю последних приходится только 10–20 % случаев хронического ГН.

Для нефритического типа ГН наиболее характерны следующие клинические проявления: олигурия, незначительная протеинурия, в том числе и цилиндрурия, гематурия. Кроме того, для нефритического типа ГН характерны развитие отеков и гипертензия, в патогенезе которых значительная роль отводится самому почечному фактору. Все вышеперечисленные признаки: олигурия, незначительная протеинурия, цилиндрурия, отеки, гипертензия могут быть в какой-то степени условно обозначены как нефритический синдром, свойственный определенным морфологическим типам ГН. Такая условность объясняется тем, что вышеперечисленные признаки, как показывает клиническая практика, редко встречаются вместе. Чаще они встречаются в том или ином сочетании. Так, для латентной формы ГН, наиболее частой формы хронического нефрита, характерны лишь изменения в моче — небольшие протеинурия и гематурия. Иногда имеет место незначительное повышение артериального давления. Гипертоническая форма ГН характеризуется выраженной артериальной гипертонией в сочетании с минимальными мочевыми изменениями. В 6–8 % случаев встречается гематурическая форма хронического ГН, для которой ведущим клиническим симптом является стойкая гематурия, к которой может присоединяться незначительная протеинурия, а на поздних стадия и артериальная гипертония.

Каковы же механизмы развития функциональных отклонений, свойственных так называемому нефритическому синдрому?

Олигурия объясняется в основном снижением клубочковой фильтрации вследствие нарушения почечной гемодинамики.

Протеинурия, гематурия являются результатом повреждения клубочкового фильтра, повышения его проницаемости.

В патогенезе нефритических отеков принимают участие много факторов. Ведущее значение придается нарушению внутригломерулярного кровотока, обусловленного альтерацией клубочковых капилляров, их сдавлением накапливающимся экссудатом. В ответ на развивающуюся ишемию происходит активация клеток ЮГА, усиление секреции ренина и образование активного ангиотензина II. Ангиотензин II, во-первых, сам стимулирует реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах. Во-вторых, ангиотензин II стимулирует продукцию альдостерона, который приводит к задержке ионов натрия в организме. Таким образом, возникает гиперосмия. В ответ на гиперосмию возбуждаются осморецепторы, усиливается секреция АДГ. Последний задерживает воду в организме, развивается отек.

Развитие артериальной гипертензии также, прежде всего, связано с ишемией почек и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, благодаря которой стимулируется продукция ангиотензина II и альдостерона. Ангиотензин II является самым мощным из известных вазоконстрикторных агентов. Он непосредственно вызывает сокращение гладких мышц артериол, так как способствуют биосинтезу и освобождению норадреналина из адренергических синапсов, и повышает чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам. Гипертензивное действие альдостерона заключается в том, что под влиянием этого гормона происходит накопление ионов натрия и кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, что приводит к повышению чувствительности сосудов к катехоламинам и в конечном итоге к повышению тонуса сосудов. Кроме того, с действием альдостерона связаны эффекты другого прессорного фактора — вазопрессина. Гипернатриемия вызывает увеличение осмотического давления плазмы крови, в результате чего усиливается секреция вазопрессина. Вазопрессин обладает прямым сосудосуживающим эффектом, к тому же способствует задержке воды в организме. Увеличение объема циркулирующей жидкости обусловливает возрастание притока крови к сердцу, и как следствие, увеличение его ударного объема, что сопровождается повышением систолического давления. В формировании артериальной гипертензии определенную роль может играть уменьшение выработки поврежденными почками депрессорных факторов простагландинов и кининов.

К гломерулопатиям относится и другой часто встречаемый почечный синдром нефротический, который осложняет течение разнообразных болезней почек.

Нефротический синдром (НС) представляет собой ярко очерченный симптомокомплекс, который складывается из следующих признаков: массивной протеинурии, гипопротеинемии, диспротеинемии, гиперлипидемии и генерализованных отеков, причем, главным признаком нефротического синдрома является массивная протеинурия (у взрослых больше 3,0–3,5 г в сутки, у детей соответственно меньше).

Принято различать первичные и вторичные НС. К первичным относятся врожденный НС, нефропатия с минимальными изменениями, НС при мембранозном и мембранознопролиферативном гломерулонефритах, фокальносегментарном гломерулосклерозе.

Вторичный НС осложняет поражения почек, которые развиваются вторично, в результате их вовлечения в системное заболевание организма. Это поражение почек при коллагенозах, сахарном диабете, затяжных инфекциях (туберкулез, сифилис), патологически протекающей беременности, хронических интоксикациях солями тяжелых металлов, при поражениях почек после введения вакцин, сывороток, некоторых лекарственных веществ (препараты золота, нестероидные противовоспалительные препараты) Многообразие этиологических факторов НС подчеркивает его неспецифичность и определяет его статус в нозологии как синдрома.

НС наиболее часто встречается у детей, особенно до 5 лет. У детей может встречаться особая форма НС, при которой трудно найти предшествующую распознаваемую болезнь почек. Это врожденный, идиопатический или первичный липоидно-нефротический синдром. В его этиологии, полагают, играют определенную роль токсикозы беременности, внутриутробные инфекции, асфиксия в родах.

В настоящее время является общепризнанным, что первичные патологические изменения при НС происходят в клубочках и в подавляющем большинстве случаев они развиваются при участии иммунных механизмов. Однако до сих пор не совсем ясны конкретные механизмы, приводящие к развитию НС. Имеются несколько гипотез на происхождение этого синдрома. Согласно одной из них, отложение иммунных комплексов, происхождение которых может быть самым различным, на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров вызывает структурные повреждения клубочкового эпителия, а именно, уменьшение числа малых отростков, слияние ножек подоцитов, что признается основной причиной протеинурии, поэтому эту патологию называют «болезнью малых ножек подоцитов» или нефропатия с минимальными изменениями.

Согласно другой точке зрения иммуновоспалительный процесс в клубочках приводит к нарушению метаболизма клубочкового эпителия, ответственного за синтез сиалогликопротеинов, в результате чего не образуется полианионный слой. Снятие полианионного слоя считается основным фактором, ответственным за развитие протеинурии, в то время как слияние ножек подоцитов относят к вторичным компенсаторным изменениям.

Согласно третьей гипотезе основное значение в патогенезе нефротического синдрома придается избыточно продуцируемому активированными Т‑лимфоцитами фактору, повышающему проницаемость клубочковой мембраны. Надо полагать, что эти гипотезы не являются взаимоисключающими, а дополняют друг друга. Однако, как бы там ни было, но НС характеризуется резким повышением проницаемости гломерулярного фильтра для белковых молекул. Суточная потеря белка с мочой порою достигает 50 г.

Итак, самым выразительным клиническим признаком НС является длительная значительная протеинурия, от которой зависит появление других симптомов. Большая потеря белка с суточной мочой, особенно альбуминов, в связи с небольшими размерами их молекул, приводит к гипопротеинемии и диспротеинемии. Гипопротеинемия, в свою очередь, приводит к развитию выраженных отеков.

Патогенез отеков при НС сложен, но, в первую очередь, развитие отеков связано со снижением онкотического давления плазмы крови. Это снижение ведет к нарушению Старлингова равновесия, жидкость не удерживается в сосудистом русле, переходит из капилляров в интерстициальное пространство, наступает гиповолемия. В ответ на гиповолемию включаются защитные механизмы, направленные на поддержание постоянства внутрисосудистого объема. Импульсация с волюмрецепторов при гиповолемии приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и в конечном итоге к избыточной продукции альдостерона. Задержка под влиянием альдостерона ионов натрия в организме влечет за собой раздражение осморецепторов и гиперсекрецию АДГ. Последний задерживает воду в организме. Однако низкое онкотическое давление плазмы крови не удерживает задержанную воду, и она вновь поступает в интерстициальное пространство, способствуя этим развитию отека и его увеличению.

До сих пор нет единого мнения о механизмах нефротической гиперлипидемии. Полагают, что в связи с гипопротеинемией возникает компенсаторная гиперпродукция белков печенью. При этом одновременно в печени усиливается синтез липопротеидов, жирных кислот и триглицеридов. Кроме того, рост липопротеидов в крови связывают со снижением активности липопротеидлипазы жировой ткани. Гиперлипидемия при нефротическом синдроме выражается в повышенном содержании в сыворотке холестерина, фосфолипидов и триглицеридов, причем количество холестерина увеличивается пропорционально тяжести гипоальбуминемии. Чем ниже уровень альбуминов, тем выше содержание холестерина. Гиперлипидемия имеет важное клиническое значение. Она является надежным показателем нефротического происхождения отеков.

При НС постепенно развиваются патологические изменения и в канальцах почек в виде белковой дистрофии. Но они носят вторичный характер, являются результатом инфильтрации канальцев белками и липидами. Вот почему при НС к клубочковой протеинурии впоследствии присоединяется протеинурия канальцевого происхождения. При длительном течении могут появляться и другие признаки поражения канальцев. Возможно развитие ацидоза, глюкозурии, калийурии, аминоацидурии.

Гематурия, гипертензия не характерны для нефротического синдрома. Однако если эти отклонения свойственны основному патологическому процессу, обусловившему НС, то последний, естественно будет сочетаться с ними.

У больных с НС наряду с потерей альбуминов теряются и другие белки, хотя и в меньших количествах. Однако это может привести к значительным клиническим последствиям. Потеря с мочой иммуноглобулинов, гормонтранспортирующих белков, витамин D-связывающего белка, трансферрина, антитромбина III и других факторов свертывания крови с небольшой молекулярной массой может привести к повышенной восприимчивости к инфекционным заболеваниям, нарушению гормонального баланса, гипокальциемии, остеомаляции, фиброкистозным остеитам, железодефицитной анемии, гиперкоагуляции.

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.