МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Утвержден протоколом

Заседания Экспертной комиссии

По вопросам развития

Здравоохранения № 18 МЗ РК

От 19 сентября 2013 года

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола:Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

2. Код протокола:

3. Код (коды) по МКБ-10:

О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae).

О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови.

О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.

О45.9Преждевременная отслойка плаценты неуточненная.

4. Сокращения, используемые в тексте:

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

УЗИ – ультразвуковое исследование

КТГ – кардиотокограмма

АГ – аретриальная гипертензия

АФС – антифосфолипидный синдром

ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

МНО – международное нормализованное отношение

ВОП – врач общей практики

5. Дата разработки протокола:апрель,2013 год

6. Категория пациентов: беременные и роженицы с ПОНРП

7. Пользователи протокола:врачи акушер-гинекологи, ВОП

8. Указание на отсутствие конфликта интересов:конфликта интересов не выявлено

9. Определение:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки (во время беременности, в первом и во втором периодах родов) [1].

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Классификация:

В зависимости от площади отслойки плаценты:

- Полная отслойка плаценты (от маточной стенки отслаивается вся плацента)

- Частичная отслойка плаценты (от маточной стенки отслаивается часть плаценты). Частичная отслойка плаценты может быть краевой (когда отслаивается край плаценты) или центральной (отслаивается центр плаценты).

Частичная отслойка может быть: - прогрессирующей

- непрогрессирующей

Этиология, патогенез. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов:

- Сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий),

- Гемостатический (тромбофилия).

Они относительно часто возникают при преэклампсии, артериальной гипертензии (АГ), гломерулонефрите.

Изменения гемостаза – причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают антифосфолипидному синдрому (АФС), генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдене, дефицит ангиотензина – ІІ, дефицит протеина Си пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП.

Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС – синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию полиорганной недостаточности (ПОН).

Предрасполагающие факторы ПОНРП:

1) Во время беременности:

- Сосудистая и другая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефрит, тяжелая анемия)

- Эндокринопатия (сахарный диабет)

- Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка)

- Аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию

- Преэклампсия

- Инфекционно-аллергические васкулиты

- Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам

2) Во время родов:

- Излитие околоплодных вводов при многоводии

- Гиперстимуляция матки окситоцином

- Рождение первого плода при многоплодии

- Короткая пуповина

- Запоздалый разрыв плодного пузыря

3) Другие причины ПОНРП: при падении, травме, наружном акушерском повороте, амниоцентезе.

11. Показания для госпитализации:экстренная госпитализация при:

- кровотечении и симптомах геморрагического шока

- боли в животе

- гипертонусе матки

- острой гипоксии плода

12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: -

13. Диагностические критерии:

Клиническая картина.

Основными симптомами ПОНРП является:

- Кровотечение и симптомы геморрагического шока;

- Боль в животе;

- Гипертонус матки;

- Острая гипоксия плода;

Кровотечение при ПОНРП может быть:

- Наружным

- Внутренним

- Смешанным

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки плаценты.

Степень отслойки плаценты (легкая, средняя, тяжелая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода (таблица 1).

Таблица 1. Отслойка плаценты

13.1. Жалобы на внезапное кровотечение из половых путей, резкие боли в животе, часто локальная боль.

13.2. Физикальное исследование включает: клинические симптомы - кровянистые выделения и боли в животе, гипертонус, болезненность матки, отсутствие расслабления матки между схватками. При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. В первым периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжен, иногда наблюдают умеренное количество кровянистых выделений со сгустками.

13.3. Лабораторные исследования: анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС синдрома, фибринолиз диагностируется при высоких титрах продуктов деградации фибрина:

I. Фаза гиперкоагуляции: в крови увеличивается количество тромбопластина и протромбина; время свертывания меньше 4 минут; паракоагуляционные тесты не изменены

II. Переходная фаза: фибриноген меньше 2 г/л, паракоагуляционные тесты положительные, увеличено количество продуктов деградации фибрина; тромбиновое время >30-35с, протромбиновое время >20с, количество антитромбина ІІІ <75 %

III. Фаза гипокоагуляции: фибриноген <1.5 г/л, паракоагуляционные тесты часто отрицательные; содержание продуктов деградации фибрина >2х10^-2/л, тромбиновое время >35с, протромбиновое время >22с, содержание антитромбина ІІІ составляет 30-60 %; количество тромбоцитов снижено.

13.4. Инструментальное исследование УЗИ при ПОНРП следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы.

13.5. показание для консультации специалистов (гемотрансфузиолог, врач УЗИ, )

13.6. Дифференциальный диагноз: представлен в таблице 2.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз

14. Цели лечения:не допустить развития ДВС синдрома, получение жизнеспособного плода, сохранения репродуктивной функции женщины.

15. Тактика лечения:

1. Общие мероприятия:

- Измерить АД и ЧСС: критерии артериальной гипотонии – АД систолическое менее 90 мм.рт.ст. или на 40 мм.рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония – систолическое АД менее 70 мм.рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах).

- Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования.

- Провести катетеризацию мочевого пузыря.

- Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза.

- Организовать согревание пациентки.

- Установить ингаляцию увлаженного кислорода.

- Произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АЧТВ, МНО, уровень лактата.

- Определить группу крови и резус – фактор.

2. Акушерские мероприятия:

- УЗИ фетоплацентарного комплекса

- Кардиотокография

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:

- Степень тяжести отслойки плаценты: легкая степень

- Кровопотеря менее 250 мл.

- Непрогрессирующая ретроплацентарная гематома.

- Отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода.

- Антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты).

- Отсутствие симптомов геморрагического шока

- Отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы).

- Отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты (предлежание, приращение плаценты).

- Наличие условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода и роженицы в течение родов.

Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, ваккум- экстракция плода) во ІІ-м периоде родов проводится по акушерским показаниям. После родоразрешения мероприятия проводится аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений.

При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. Гистерэктомия показана при некоррегируемой атонии матки.

15.5. Профилактические мероприятия.

Специфической профилактики не существует.

16. Индикаторы эффективности лечения:сохранение репродуктивной функции, предотвращение развития ДВС синдрома и получение живого ребенка.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

17. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Зав.кафедрой акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, д.м.н., профессор Шарифканова М.Н.

2. Доцент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, к.м.н. Алимбаева Г.Н.

3. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, к.м.н. Джусангалиева А.Ш.

4. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, к.м.н. Белеуханова Г.Р.

5. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, к.м.н. Нурбаева Т.Ю.

6. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, Абдакимова Г.К.

18. Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».

19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных доказательной медицины.

20. Список использванной литературы:

1.Айламазян Э.К., Кулаков В.И. и др.,/Национальное руководство по акушерству, 2007 г.

2. Акушерство и гинекология в 2-х тт. т.1. Акушерство (пер.с англ.). ДеЧерни. М.:08-776с.

3. Акушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от А до Я (пер.с англ.). Холлингуорт. М.:10-400с.

4. Акушерство+CD. Национальное руководство. Айламазян. М.:11-1200с.

5. Кокрановское руководство. Беременность и роды (пер.с англ.). Хофмейр. М.:10-440с.

6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии (пер.с нем.). Дистлер. М.:10-416с.

7. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: диагностика и лечение (пер.с англ.). Пирлман. М.:08-499с.

8. Оперативное акушерство Манро Керра (пер.с англ.). Баскет. М.:10-392с.

9. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Feb; 14(1):1-18.

Поиск по сайту: