Заявление о выдаче свидетельства

На въезд (возвращение) в Российскую Федерацию

___________________________________________________________________________

(наименование загранучреждения или представительства)

1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________ Место

____________________________________________________________ для фотографии

2. Год, число, месяц рождения: ____________________________________________

3. Пол: ___________

4. Место рождения: ________________________________________________________

республика, край, область, населенный пункт

5. Гражданство: ___________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства

(пребывания) в России __________________________________

индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

7. Адрес фактического проживания в России: ________________________________

республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

8. Последнее место работы в России: _______________________________________

___________________________________________________________________________

должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия,

учреждения, организации

9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя за

пределами территории Российской Федерации, утраченном заявителем (при их

наличии):

серия _______ номер _______ выдан "__" _________ 20__ года

___________________________________________________________________________

указать, кем выдан

10. Обстоятельства утраты основного документа, удостоверяющего личность

заявителя за пределами территории Российской Федерации: ___________________

___________________________________________________________________________

11. Сведения о детях (находящихся в стране пребывания вместе с

заявителем), внесенные в утраченный основной документ, удостоверяющий

личность заявителя за пределами территории Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения

12. Сведения об имеющихся у заявителя документах: _________________________

___________________________________________________________________________

наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан

(оборотная сторона)

13. Сведения о месте жительства (пребывания) родственников или знакомых

в России: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон

14. Дата выезда из России: "__" _________ 20__ года

15. Цель поездки: _________________________________________________________

туризм, командировка, частная

16. Адрес места жительства в стране пребывания: ___________________________

адрес и телефон

17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: "__" _______ 20__ года

18. Предполагаемое место, дата пересечения российской границы и маршрут

следования: _______________________________________________________________

Сведения о законном представителе:

----------------------------------

19. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________

20. Год, число, месяц рождения: ____________________ 21. Пол: _____________

22. Место рождения: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

республика, край, область, населенный пункт

23. Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________

индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

24. Гражданство: _______________________________

25. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность законного

представителя:

серия _______ номер ___________ выдан "__" _____________ 20__ года

___________________________________________________________________________

указать, кем выдан

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ

ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,

УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,

ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ

ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА

ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя/законного представителя ______ Дата: "__" ___ 20__ года

Дата приема документов: "__" ________ 20__ года М.П.

Регистрационный номер: _____________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление: ____________________________________

должность, Ф.И.О., подпись

Должностное лицо, принявшее решение о выдаче

свидетельства: ______________________________

должность, Ф.И.О.,

подпись и дата

Выдано свидетельство:

серии ___________ номер __________ Дата выдачи "__" _______ 20__ года

Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: "__" _____ 20__ года

Должностное лицо, выдавшее

свидетельство/уведомление

об отказе в выдаче свидетельства

(ненужное зачеркнуть) ___________________________________

должность, Ф.И.О., подпись, дата

Лицо, получившее свидетельство/

уведомление об отказе в выдаче

свидетельства (ненужное зачеркнуть) ___________________________________

Ф.И.О., подпись, дата

Приложение №4

к Административному регламенту МИД РФ по предоставлению государственной услуги по выдаче

дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями РФ либо представительствами МИДа России, находящимися в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через Государственную границу РФ, временного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию, утвержденному приказом МИД России от 28.06.2012 N 10304

В _____________________________________

(наименование загранучреждения

_____________________________________

или представительства)

гражданина Российской Федерации

_____________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________

_____________________________________

(дата и место рождения, республика,

край, область, населенный пункт)

_____________________________________

_____________________________________

(адрес места жительства (пребывания),

_____________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус,

квартира, телефон)

паспорт серия ___ номер _____________

выдан _______________________________

_____________________________________

(указать, кем выдан и когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

настоящим подтверждаю _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подтверждается личность заявителя и наличие у него

российского гражданства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ

ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,

УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,

ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ,

В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА СОГЛАСЕН

Дата ____________ Подпись ___________________

Должностное лицо, принявшее заявление: ____________________________________

(должность, фамилия и инициалы, подпись, дата)

Дядя Лёня

Года

Поиск по сайту: