| Фамилия (как в загран. паспорте)
| PUPKIN
|
| Имя (как в загран. паспорте)
| VLADIMIR
|
| Фамилия при рождении
| ПУПКИН
|
| Имя при рождении
| ВЛАДИМИР
|
| пол
| МУЖСКОЙ
|
| дата рождения
| 22.06.1990
|
| место рождения (как в загран. паспорте)
| Г. МОСКВА
|
| страна рождения (страны СССР - указать современный аналог)
| РОССИЯ
|
| номер паспорта РФ
| 6000 000000
|
| религия
| ПРАВОСЛАВИЕ
|
| отличительные признаки
| - (можно ничего не писать)
|
| образование
| ВЫСШЕЕ
|
| гражданство
| РФ
|
| гражданство по рождению или приобретено путем натурализации
| ПО РОЖДЕНИЮ
|
| если ответили, что приобретено путем натурализации, укажите предыдущее гражданство
| -
|
| номер загранпаспорта
| 71 0000000
|
| город выдачи загран. паспорта
| МОСКВА
|
| дата выдачи загран. паспорта
| 04.02.2011
|
| срок действия загран. паспорта
| ДО 04.02.2021
|
| имеется ли другой действующий загран. паспорт, если да. укажите детали страны выдачи
| -
|
| номер паспорта
| -
|
| дата выдачи
| -
|
| город выдачи
| -
|
| гражданство в данном паспорте
| -
|
| Данные о проживании
|
| фактический адрес проживания(улица, дом., квартира)
| УЛ. ЛЕНИНА, 15
|
| город проживания
| СУРГУТ
|
| область
| ТЮМЕНСКАЯ ОБЛ.
|
| индекс
|
|
| страна
| РОССИЯ
|
| домашний телефон (с кодом города)
| -
|
| сотовый телефон
| + 7 999 299 99 00
|
| электронная почта
| PUPKIN@GMAIL.COM
|
| поставьте галочку, если фактический адрес совпадает с адресом по прописке
| НЕ СОВПАДАЕТ
|
| адрес(улица, дом, квартира)
| КОМСОМОЛЬСКИЙ ПР. 14, 144
|
| город
| СУРГУТ
|
| область
| ТЮМЕНСКАЯ ОБЛ.
|
| Данные о профессии
|
| Профессия в настоящее время, название работодателя. для учащихся - место учебы
| ООО «РОГА И КОПЫТА»
|
| Должность
| ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР
|
| Полный рабочий адрес
| Г. СУРГУТ, ПРОЛЕТАРСКИЙ ПРОСПЕКТ, 33
|
| Телефон с кодом города
| 8 (3462) 60-00-00
|
| Данные о военной службе
|
| Проходили ли Вы военную службу, службу в полиции, охране
| -
|
| если да то укажите
| -
|
| должность в переводе на англ.
| -
|
| звание в переводе на англ.
| -
|
| Данные о матери
|
| ФИО
| СИДОРОВА АЛИНА МАРКОВНА
|
| гражданство
| РФ
|
| предыдущее гражданство
| -
|
| место рождения
| Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
|
| страна рождения (для рожденных в СССР указать современный аналог)
| РОССИЯ
|
| Данные об отце
|
| ФИО
| ПУПКИН ПЕТР ВЛАДИМИРОВИЧ
|
| гражданство
| РФ
|
| предыдущее гражданство
| -
|
| место рождения
| ПОС. МАЛОЕ ВАСИЛЕВО
|
| страна рождения (для рожденных в СССР указать современный аналог)
| РОССИЯ
|
| Семейное положение
|
| Семейное положение
| НЕ ЖЕНАТ
|
| ФИО мужа/жены (если замужем/женаты)
| -
|
| гражданство мужа/жены
| -
|
| место рождения мужа/жены
| -
|
| страна рождения мужа/жены (для рожденных в СССР указать современный аналог)
| -
|
| Связи с Пакистаном
|
| Были ли Ваши бабушки, дедушки гражданами Пакистана, либо гражданами государств принадлежащих Пакистану?
| -
|
| если да, укажите детали.
| -
|
| Данные о поездке
|
| место назначения( город)
| АШВЕМ, ГОА
|
| Тип визы
| ТУРИСТ
|
| Места посещения
| ГОА
|
| продолжительность визы
|
|
| цель визы
| ТУРИЗМ
|
| начало поездки
| 12.12.2014
|
| город въезд в Индию
| ГОА
|
| город выезда в Индию
| ГОА
|
| Вы были ранее в Индии?
| ДА
|
| если да укажите адрес и время пребывания предыдущего визита в Индию Города, которые посещали
| 18.01.13 – 18.02.13 ГОА
31.01.14 – 01.04.14 ГОА
|
| Номер последней индийской визы
| <НОМЕР ВИЗЫ>
|
| Тип визы
| Т
|
| Место выдачи предыдущей визы
| МОСКВА
|
| Дата выдачи
| 02.01.13
|
| Вам когда-нибудь отказывали в визе в Индию? Если да укажите причину
| НЕТ
|
| Укажите страны, которые Вы посещали за 10 лет. в т.ч. Индию
| ФРАНЦИЯ, ИНДИЯ, ХОРВАТИЯ
|
| Посещали ли вы страны SAARC за последние 3 года? Если да, то укажите детали: страна/ год/ кол-во поездок *
| ИНДИЯ / 2013 / 1 ПОЕЗДКА
ИНДИЯ / 2014 / 1 ПОЕЗДКА
|
| Гаранты в Индии и России
|
| В Индии укажите принимающую компанию (указывает тур. оператор)
| SITA CHARTERS
|
| В России укажите данные человека, который сможет ответить на все вопросы по звонку из Консульства
| |
| Его ФИО (не вымышленный, не сам турист, не сопровождающий)
| СИДОРОВА АЛИНА МАРКОВНА
|
| Его Адрес(город, улица, дом, квартира)
| Г. КИОТО, ул. Пионерская 5, 156
|
| Его Телефон
| 8-10-81-75-999999
|
| | | | |
Афганистан • 
Бангладеш • 
Бутан • 
Индия • 
Мальдивы • 
Непал • 
Пакистан • 
Шри-Ланка