МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ
ФОРМУЛЯР № _______
ТРАНСПОРТНОГО ЗАСОБУ ДЕРЖ. №____________
ФОРМУЛЯР№_______
ТРАНСПОРТНОГО ЗАСОБУ держ. № _____________
I. Основна характеристика автомобіля
А. Загальні дані
1. Тип і марка (пожежного та спеціального) автомобіля __________________________
_______________________________________________________
2. Завод виробник _______________________________________________________________
3. Рік випуску заводом _________________________________________________________
4. Марка шасі __________________________________________________________________
5. Завод-виробник шасі ___________________________________________________________
6. Рік випуску шасі заводом ______________________________________________________
7. Заводський № шасі __________________________________________________________
8. Заводський № двигуна ________________________________________________________
9. Технічний паспорт ______________________________________________________________
10. Балансова вартість автомобіля ___________________________________________________
11. Габарити автомобіля в мм: _______________________________________________________
довжина __________________________
ширина ________________________
висота __________________________________
Б. Характеристика спеціального обладнання автомобіля
1 Тип і марка насосу __________________________________________________________________
2 Розташування насосу _________________________________________________________
(переднє, середнє, заднє)
3 Потужність насосу ________________________________________________________
4 Тип і марка відбору потужності ______________________________________________
5 Ємкіть водобака (цистерни) ______________________________________________літр
6 Ємкість баку для піноутворювача _______________________________________ літр
7 Число колін автодрабини ____________________________________________________ шт.
8 Найбільша довжина повністю висунутої драбини ___________________________ метр
9 Основний тип приводу механізмів драбини ____________________________________
10 Максимальна вантажопідйомність кабіни (ліфта) _____________________________ кг
11 Радіостанція: а) тип ______________________________________________________
б) спосіб живлення __________________________________________
(від акум. бат. автомобіля, від спец. акум. бат.)
Спеціальне обладнання інших типів автомобілів ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Розділ формуляра заповнив ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(звання, прізвище) _________ (підпис)
„______” __________________ 20 р.
ІІ. Обкатка і випробування автомобіля і агрегатів
Дата обкатки чи випробування автомобіля
| Дата обкатки чи випробування насосу, спеціальних і ходових агрегатів
| Об’єм обкатки
| Підпис відповідальної особи
| нового
| після ремонту
| нового
| після ремонту
| км
| год
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата обкатки чи випробування автомобіля
| Дата обкатки чи випробування насосу, спеціальних і ходових агрегатів
| Об’єм обкатки
| Підпис відповідальної особи
| нового
| після ремонту
| нового
| після ремонту
| км
| год
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ІІІ. Постановка автомобіля в експлуатацію, його приналежність
і переміщення автомобіля
Дата і № наказу про ввід автомобіля в експлуатацію
| Найменування підрозділу, за яким числиться автомобіль
| Дата і № наказу про переміщення автомобіля
| Найменування підрозділу, куди переданий автомобіль
| 1.
| 2.
| 3.
| 4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ІV. Дані про водіїв автомобіля
Дата і № наказу про закріплення за автомобілем
| Прізвище, ініціали
водія
| Класс кваліфікації
| Стаж роботи водія
| Підпис водія про прийом автомобіля
|
загальний
| на пожежному чи спец. автомобілі
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| V. Зведений облік роботи автомобіля
Автомобіль на „____” _____________________ 200__ р. має пробіг з початку експлуатації __________________ км. Встановлений на автомобілі двигун відпрацював при стаціонарному режимі _________ мотогодин. Загальна робота автомобіля (приведений пробіг) складає _______________________ км.
Підпис ____________________________________________
(посада, прізвище )
„_____” _________________ 20__ р.
Рік і місяць
| Облік пробігу автомобіля по спідометру в км
| Облік стаціонарної роботи двигуна автомобіля в мотогодинах
| Облік загальної роботи автомобіля (приведений пробіг) в км
| Підпис особи, яка робила запис
|
|
|
|
|
| 20....р.
|
|
|
|
|
| Січень
|
|
|
|
|
| Лютий
|
|
|
|
|
| Березень
|
|
|
|
|
| Квітень
|
|
|
|
|
| Травень
|
|
|
|
|
| Червень
|
|
|
|
|
| Липень
|
|
|
|
|
| Серпень
|
|
|
|
|
| Вересень
|
|
|
|
|
| Жовтень
|
|
|
|
|
| Листопад
|
|
|
|
|
| Грудень
|
|
|
|
|
| Всього за рік
|
|
|
|
|
|
VІ. Технічне обслуговування автомобіля
Дата постановки автомобіля на технічне обслуговування
| Робота автомобіля км, мотогод.
| Місце виконання технічного обслуговування
| Дата закінчення технічного обслуговування
| Підпис особи відповідальної за технічне обслуговування
| | з моменту випуску з заводу
| від останнього ТО
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Підпис особи відповідальної за ремонт
| 8.
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата видачі автомобіля (агрегату) з ремонту
| 7.
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Найменування агрегатів і основних деталей, замінених, відремонтованих
| 6.
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Місце виконання ремонту
| 5.
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Вид ремонту
| 4.
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Робота автомобіля (агрегата), км, мотогод
| від останнього ремонту
| 3.
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | з моменту випуску з заводу
| 2.
| Дата здачі автомобіля чи його агрегата в ремонт
| 1.
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | VIII. Консервація автомобіля
Дата постановки автомобіля в консервацію
| Підстава (дата і № наказу про консервацію)
| Запас моторесурсів до наступного основного чи капітального ремонту
| Підпис відповідальної особи про підготовку автомобіля до консервації
| Підпис відповідальної особи про прийом автомобіля на консервацію
| Дата знаття автомобіля з консервації
| 1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ІХ. Характеристика і облік акумуляторних батарей
| № батареї
| | | | | | | |
| Тип батареї
| | | | | | | |
| Завод-виробник
| | | | | | | |
| Дата виготовлення
| | | | | | | |
| Дата приведення в робочий стан
| | | | | | | |
| Дата встановлення
| | | | | | | |
| Дата проведення контрольно тренувальних циклів
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Дата зняття батареї з автомобіля
| | | | | | | |
| Причина зняття батареї з автомобіля
| | | | | | | | Х Облік автопокришок
Заводський № автопокришки
| Розмір
| Дата
| Пробіг в км з початку експлуатації
| Причина зняття з автомобіля
| видачі на автомобіль
| зняття з автомобіля
| на день видачі на автомобіль
| на день зняття з автомобіля
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ХІ. Пожежно-технічне обладнання автомобіля
№ з/п
| Найменування
| Належна кількість
| Фактично присутнє на
| | | | | | | | | | | | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | ХІІ. Інструмент, приналежності і запасні частини, які вивозяться на автомобілі
№ з/п
| Найменування
| Належна кількість
| Фактична присутнє на
| | | | | | | | | | | | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | № з/п
| Найменування
| Належна кількість
| Фактична присутнє на
| | | | | | | | | | | | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ХІІІ. Дорожні пригоди, зв’язані з пошкодженнями
і технічними несправностями автомобіля
Дата пригоди
| Прізвище, ініціали водія, винного в пригоді
| Перелік пошкоджень і несправностей автомобіля
| Примітки
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Поиск по сайту:
|
©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|