Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Дополнительные исследования

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

города Москвы

«Медицинский колледж № 4 Департамента здравоохранения

города Москвы»

Учебная история болезни стационарного больного по ПМ 02 «Лечебная деятельность» МДК.02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

Выполнил студент

Курс:

Группа:

Специальность: 060101 «Лечебное дело»

Проверил:

Дата защиты истории болезни:

________________20 г.

Оценка:______________

Москва

Наименование ЛПУ

_________________________________________________________________________

отделение ________________________________________________________________

палата ___________________________________________________________________

Паспортные данные пациента.

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________________

Возраст __________________________________________________________________

Место жительства _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Профессия и выполняемая работа ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата поступления _________________________________________________________

Дата выписки _____________________________________________________________

Клинический диагноз

Основное заболевание ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания __________________________________________

__________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________________

__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Субъективное обследование

Жалобы: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Анамнез заболевания: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Семейный анамнез и сведения о наследственности: _____________________________

__________________________________________________________________________

Диетический анамнез и привычные интоксикации: ______________________________

__________________________________________________________________________

Курит ________________________________, не курит ___________________________

__________________________________________________________________________

Алкоголь – (не) употребляет _________________________________________________

__________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез: __________________________________________________

__________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции, травмы __________________________________

__________________________________________________________________________

Болезнь Боткина – не болел, перенес в _________________________________________

Туберкулезом – не болел, перенес в ___________________________________________

__________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез _________________________________________________

__________________________________________________________________________

Санитарно-эпидемиологический анамнез ______________________________________

__________________________________________________________________________

Профессиональный анамнез _________________________________________________

__________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост - . . . . см, массатела . . . кг (должная масса . . . кг), температура тела . . . ºС______________________________________________________________________________

Общее состояние:удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое,агонирующее.____________________________________________________________________

Сознание:ясное, ступор, сопор, кома._________________________________________

Положение:активное, пассивное, вынужденное________________________________

Лицо:____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Глаза:____________________________________________________________________

Кожа: цвет:_______________________________________________________________

влажность:________________________________________________________________

эластичность ______________________________________________________________

сыпь и другие образования – нет, есть изменения._______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Ногти:____________________________________________________________________

Волосы: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подкожная клетчатка: выражена (умеренно, недостаточно, избыточно)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Отеки: нет, есть; на стопах, голенях, бедрах, пояснице, лице; умеренные, выраженные, холодные, теплые, белые, цианотичные __________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Лимфатические узлы: (не) пальпируются _____________________________________

__________________________________________________________________________

Костно-мышечная система – без особенностей, есть изменения __________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Конституциональный тип телосложения: ____________________________________

__________________________________________________________________________

Органы дыхания

Носовое дыхание: _________________________________________________________

Гортань: _________________________________________________________________

Грудная клетка:__________________________________________________________

. . . симметрично принимает участие в акте дыхания.____________________________

Дыхание: тип ; ЧДД в мин ___

глубина: ; ритм: _______________

Пальпация: ______________________________________________________________

голосовое дрожание: _______________

__________________________________________________________________________

Перкуссия: над областью легких звук ясный легочный; притупленный, тупой, тимпанический, коробочный_______________________________________________________

Укорочение – нет, есть в____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Аускультация: дыхание везикулярное, ________________________

__________________________________________________________________________

жесткое в _________________________________________________________________

ослабленное в _____________________________________________________________

не выслушивается в ________________________________________________________

Хрипы – нет, есть сухие (басовые, дискантовые); влажные (мелко -; средне -; крупно - пузырчатые____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Бронхофония ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Органы кровообращения

Осмотр: область сердца (не) изменена _______________________________________

__________________________________________________________________________

Пальпация: верхушечный толчок определяется в _______________________________

__________________________________________________________________________

Пульс______________________________ ударов в минуту, ритмичный, аритмичный;

симметричный; наполнение - ________________________________________________;

напряжение _______________________________________________________________

Дефицит пульса: нет, есть в 1 мин ___________________________________________

Перкуссия:границы относительной сердечной тупости: правая на ________________

____________________см кнаружи от правого края грудины; левая в _______________

___________________________ межреберье, кнаружи кнутри на _______________ см,

от левой срединно-ключичной линии. _________________________________________

Верхняя в III межреберье, по III ребру _________________________________________

Тоны сердца ясные, глухие, приглушены. ______________________________________

ЧСС _____________________________________________________________________

Шумы есть, нет ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Ритм правильный, аритмия. __________________________________________________

Акценты – нет, есть ________________________________________________________

Артериальное давление: систолическое ____________________________ мм рт. ст,

диастолическое _________________ мм рт. ст, пульсовое ______________ мм рт. ст

__________________________________________________________________________

Органы пищеварения

Осмотр: слизистая полости рта: _____________________________________________

__________________________________________________________________________

язык чистый (не) обложен __________________________ налетом, сухой, влажный __________________________________________________________________________

Десны: ___________________________________________________________________

Зубы:_____________________________________________________________________

Миндалины: ______________________________________________________________

Пищевод: происхождение густой, жидкой пищи (не) затруднено __________________

Живот обычной формы, изменен _____________________________________________

__________________________________________________________________________

(Не) участвует в акте дыхания ________________________________________________

мягкий, (без) болезненный в _________________________________________________

__________________________________________________________________________

Печень: область правого подреберья (не) изменена _____________________________

Печень (не) увеличена, нижний край (не) выступает из-под края реберной дуги на ________________ см.

Край гладкий, бугристый, эластичный, плотный (без) болезненный ________________

__________________________________________________________________________

Размеры печеночной тупости по Курлову

по правой срединно-ключичной линии _______________ см,

по передней срединной линии ________________ см,

по левой реберной дуге ________________см.

Перистальтика кишечника: обычная, усиленная отсутствует.

Желчный пузырь: (без) болезненный в пузырной точке.

Симптом Ортнера (положительный, отрицательный) ____________________________

__________________________________________________________________________

Органы мочеотделения

Осмотр:Поясничная область (не) изменена. ___________________________________

Кожа и мягкие ткани: _____________________________________________________

Почки и мочевой пузырь (не) пальпируются ____________________________________

Симптом Пастернацкого положительный, отрицательный, справа, слева____________

__________________________________________________________________________

Эндокринная система

Щитовидная железа (не) увеличена I, II, III, IV, V степени.

Глазные симптомы есть, нет _________________________________________________

__________________________________________________________________________

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту: да, нет.

Части тела пропорциональные: да, нет_________________________________________

Отложения подкожно-жировой клетчатки: _____________________________________

__________________________________________________________________________

Кахексия: да, нет.___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дополнительные исследования

(с оценкой показателей!)

Лабораторные____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Инструментальные________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Консультации узких специалистов __________________________________________

__________________________________________________________________________

План обследования пациента,

Поиск по сайту: