Температура тела:
В момент обследования:
Замечания:
Повышена ð
Понижена ð
Нормальная ð
Способность поддерживать безопасную окружающую среду.
Может поддерживать самостоятельно свою безопасность?
Замечания:
Да ð Нет ð
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)?
Замечания:
Да ð Нет ð
Имеются ли трудности в понимании?
Замечания:
Да ð Нет ð
Ориентирован ли во времени и пространстве?
Замечания:
Да ð Нет ð
При необходимости проведите оценку риска падения:
Замечания:
9. Потребность трудиться и отдыхать.
Трудоспособность сохранена?
Замечания:
Да ð Нет ð
Если потребность в работе?
Замечания:
Да ð Нет ð
Приносит ли работа удовлетворение?
Замечания:
Да ð Нет ð
Увлечения:
Замечания:
Да ð Нет ð
Есть ли возможность реализовать свои увлечения?
Замечания:
Да ð Нет ð
10. Возможность общения.
Разговорный язык:
Замечания:
Имеются ли трудности при общении?
Замечания:
Да ð Нет ð
Имеются ли трудности со слухом?
Замечания:
Да ð Нет ð
Нужен ли слуховой аппарат?
На какое ухо?
Замечания:
Да ð Нет ð
Есть ли нарушение зрения?
Замечания:
Очки
Контактные линзы
Замечания:
Да ð Нет ð
Да ð Нет ð
Да ð Нет ð
В зависимости от врачебного диагноза заполняется лист дополнительных наблюдений (например: диагноз – хронический бронхит, заполняется лист № 5 из приложения)
Приложение 1
ВИДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛИСТОВ НАБЛЮДЕНИЯ
Дополнительные листы
Отражаемые в них показатели
1. Лист наблюдения за кожей и слизистыми оболочками
Цвет, тургор, влажность, дефекты
2. Лист наблюдения за ожогами
Боль, гиперемия, пузыри, состояние струпа, пересадка кожи, состояние повязки, характер отделяемого
3. Лист наблюдения за пациентов с механической травмой
Вид иммобилизации, комфортность иммобилизации, изменения в области повреждения, нарушение целостности кожного покрова
4. Лист наблюдения за пациентом с послеоперационной раной
Боль, дренаж, функционирование дренажа, состояние повязки, характер и количество отделяемого
5. Лист наблюдения за пациентом с нарушением дыхания
Наличие дыхательного монитора, ЧДД, патологическое дыхание, боль при дыхании, кашель, количество мокроты, характер мокроты
6. Лист наблюдения за пациентом с рвотой
Тошнота, частота рвоты, количество рвотных масс, запах рвотных масс
7. Лист наблюдения за пациентом с нарушением стула
Колостома, илеостома, частота стула, характер стула, боль при дефекации, патологические изменения
8. Лист наблюдения за пациентом с нарушением мочевыделения
Цистостома, катетер, частота мочеиспускания, количество мочи, цвет мочи, характер мочеиспускания
9. Лист наблюдения за пациентом с изменением сознания и психики
Сознание, состояние психики, зрачки, тонус мышц
10. Лист наблюдения за пациентом с отеками
Локализация, количество выпитой жидкости, количество выделенной жидкости, суточный диурез, масса тела, водный баланс
Потребность ( сколько нарушений в удовлетворении той или иной потребности выявлено, столько и листов плана сестринского ухода) ___________________________________________________
Проблемы пациента:
Приоритетные и действительные
Не знает
Не соблюдает
Не умеет
Второстепенные и потенциальные
Риск развития пролежней, застойной пневмонии, и т.д.
2.2
Приоритетная проблема пациента
Сестринские вмешательства
Цель
( ожидаемый результат)
независимые
зависимые
Оценка ожидаемого результата
1.Знает принципы …..
2.Соблюдает …
3.Может …
4.Риск развития …. сведен к минимуму.
1.Провести беседу с пациентом о …
2.Обеспечить пациента наглядными пособиями о …
3. Обучить пац-та …..
4.Оказывать помощь пац-ту в …
5.Обучить родственников ….
1.Цель достигнута – проблема снята.
2. Соблюдает … частично.
