Дополнительная отметка об их продлении в случае, если срок действия полисов ОМС истек на момент оказания медицинской услуги, на настоящее время не требуется.

Таким образом, на данный момент срочной необходимости менять страховую медицинскую организацию и полис ОМС с 01.01.2011 года нет - медицинская помощь будет оказываться по «старому» полису ОМС до его замены на полис единого образца.

Полисы ОМС, полученные гражданами на территории Волгоградской области до 01.01.2011г., подлежат замене только в тех в случаях, когда произошли:

• изменения фамилии, имени, отчества, пола, даты рождения застрахованного лица
• установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе
• ветхости, непригодности и потери полиса

Срок действия полиса ОМС нового образца (с 1 мая 2011 года):

• для граждан Российской Федерации и иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации (с 1 мая 2011 года) - бессрочный
• для иностранных граждан, лиц без гражданства и беженцев с временным проживанием – на срок действия разрешения на временное проживание.

Порядок выдачи полиса ОМС нового образца застрахованному лицу.

Для получения полиса ОМС застрахованное лицо лично или через своего представителя подает заявление о выборе (замене) СМО.

В день получения заявления о выборе СМО страховая компания выдает застрахованному лицу или его представителю полис ОМС либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами ОМС.

Временное свидетельство действительно до момента получения полиса ОМС нового образца, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.

СМО выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства.

СМО обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис, с Правилами ОМС, базовой программой ОМС, территориальной программой ОМС, перечнем МО, участвующих в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации. Одновременно с полисом застрахованному лицу СМО предоставляет информацию о правах застрахованных лиц в сфере ОМС и контактные телефоны ТФОМС и СМО, выдавшей полис, которая может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки.

Полис признается недействительным в случаях:

1. Смерти застрахованного лица
2. Получения нового полиса в случаях, предусмотренных пунктом 39 настоящих Правил
3. Окончания срока действия полиса

Переоформление полиса осуществляется в случаях:

1. изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;

2. установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Выдача дубликата полиса осуществляется в случаях:

1. ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования;

2. утери полиса.

Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче полиса (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса.

Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения.

Консультация граждан по вопросам получения полиса ОМС.

В случае возникновения каких-либо вопросов о получении полиса ОМС, можно обратиться в исполнительную дирекцию «ТФОМС Волгоградской области» по адресу: 400001, г. Волгоград, ул. Канунникова, д. 5 или по тел. (8-8442) 94-67-41, 94-71-59.

Согласно «Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования», утв. председателем ФФОМС А.В. Юриным 04.04.2011г. представлены формы заявлений о выборе (замене) СМО, о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса, а также ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица.

1. Форма заявления о выборе (замене) СМО.

В ______________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации[1]

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации _______________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

в связи с[2]:

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования[3]:

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность[6])

1.2. Имя ___________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3. Отчество (при наличии) [7]_________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

1.6. Место рождения: __________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность[8] __________________

1.10. Дата выдачи ___________________________________________

1.11. Гражданство:___________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации[9]:

б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

д) населенный пункт ___________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

1.13. Адрес места пребывания[11] (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

б) субъект Российской Федерации ______________________________

(республика, край, область, округ)

д) населенный пункт _________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации[12]:

а) вид документа ________________________

г) кем и когда выдан _________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______

(при наличии)

2. Сведения о представителе застрахованного лица[13]

2.1. Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя ____________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

2.8. Дата выдачи _____________________________________________

(число, месяц, год)

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Выдано временное свидетельство № _____________________

Дата: _________________ М.П.

(число, месяц, год)

1. Форма ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица.

В ____________________________

(наименование территориального фонда

обязательного медицинского страхования)

ХОДАТАЙСТВО

______________________________

(наименование ходатайствующей организации)

о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в качестве застрахованного лица)

Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть) гражданина ________________________ в качестве лица, застрахованного по

(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.[15])

обязательному медицинскому страхованию.

Сведения о застрахованном лице ¹⁵

1. Фамилия ______________________________________________

2. Имя __________________________________________________

3. Отчество (при наличии) __________________________________

5. Дата рождения :___________________________

(число, месяц, год)

6. Место рождения :__________________________________________

7. Гражданство: _____________________________________________

8. Адрес места пребывания:

б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

д) населенный пункт ____________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________

________________ ____________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

ходатайствующей организации)

Дата: ___________________ М.П.

(число, месяц, год)

3. Форма заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса.

В _____________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса [17]

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [18]:

в связи с²:

1. Сведения о застрахованном лице

1.2. Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность[21])

1.3. Имя __________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии) [22]__________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.6. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: ______________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

1.11. Дата выдачи ____________________________________________

1.12. Гражданство: ___________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации[23]:

б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

д) населенный пункт ___________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

1.14. Адрес места пребывания[25] (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

б) субъект Российской Федерации ______________________________

(республика, край, область, округ)

д) населенный пункт _________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации[26]:

а) вид документа ________________________

г) кем и когда выдан _________________________________________

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____

(при наличии)

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных[27]

2.1. Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.2. Имя ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество (при наличии) __________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.5. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения:_____________________________________

(указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)

3. Сведения о представителе застрахованного лица[28]

3.2. Фамилия ____________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3. Имя _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии) ________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________

3.9. Дата выдачи _________________________________________

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

_____________ ________________________________

(подпись застрахованного

лица/его представителя)[30] (расшифровка подписи)

Дата: _______________________________

(число, месяц, год)

Дата: _________________ М.П.

(число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство № _________________________

[1] При заполнении заявления исправления не допускаются.

[2] Соответствующий пункт отметить знаком «V».

[3] Соответствующий пункт отметить знаком «V».

[4] Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

[5] Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

[6] Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

[7] При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

[8] Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

[9] Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

[10] Отмечается знаком «V».

[11] Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

[12] Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

[13] Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица

[14] Нужное подчеркнуть

[15] Со слов гражданина или по другим основаниям

[16] Представляется информация о ходатайствующей организации

[17] Исправления не допускаются.

[18] Соответствующий пункт отметить знаком «V».

[19] Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации.

[20] В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.11. не заполняются.

[21] Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

[22] При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

[23] Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

[24] Отмечается знаком «V».

[25] Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

[26] Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

[27] Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

[28] Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

[29] В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются.

[30] Нужное подчеркнуть.

Поиск по сайту: