ГАОУ СПО РБ БАШКИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
«УТВЕРЖДАЮ»
ЗАМ.ДИРЕКТОРА ПО УПР
АМИНЕВА Э.Р.
УЧЕБНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО.
ДИСЦИПЛИНА: ТЕРАПИЯ
СОСТАВИЛА ПРЕПОДАВАТЕЛЬ
ТЕРАПИИБакиева Н.М.
I
Наименование лечебного учреждения
Дата и время поступления
Отделение
Переведен в отделение
Проведено койко-дней
Виды транспортировки
Группа крови резус фактор
Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов
Ф.И.О.
Пол
Возраст (полных лет)
Постоянное местожительства
Место работы, профессия, должность
Кем направлен
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
Врачебный диагноз
II субъективное исследование
1) Причина обращения (мнение пациента о своем состоянии)
Жалобы
Основные
Второстепенные
2) Источник информации (пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал)
3) История развития болезни
Течение заболевания (последовательность проявления и развития отдельных симптомов)
4) История жизни больного (автобиографические данные, род занятий по возрастам)
Перенесенные заболевания
Семейно-половой анамнез
5) Аллергоанамнез:
Непереносимость пищи
Непереносимость лекарств
Непереносимость бытовой химии
6) Наследственность: наличие у кровных родственников следующие заболевания (подчеркнуть) диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез, онкозаболеваний)
7) Эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекционные заболевания; инъекции,
оперативные вмешательства, контакт с инфекционными пациентами за последние 6 мес
8) Привычные интоксикации:
Курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)
Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно
Отношение к наркотика
9) Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
10) Социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)
III Объективное обследование
1. оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
2. сознание: ясное, спутанное, отсутствует
3. положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
4. телосложение
5. рост
6. тип конституции: астенический, гиперстенический, нормостенический
7. состояние кожи и слизистых оболочек (тургор, влажность, цвет)
8. костно-мышечная система (атрофия мышц, деформация скелета, суставов)
9. дыхательная система:
Изменение голоса (да, нет)
ЧДД
Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)
Наличие и характер мокроты
Данные пальпации
Данные перкуссии
Аускультация
10. сердечно - сосудистая система:
Пульс (частота, ритм, напряжение, наполнение, симметричность)
АД на обеих руках
Определение границ относительной сердечной тупости
Аускультация сердца
11. система органов пищеварения:
Осмотр полости рта и зева
Поверхностная пальпация живота (живот обычной формы, увеличен в объеме)
12. мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, затруднено, болезненно, учащено
IV план диагностических мероприятий
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования
Лечебные назначения
Дата
| Препараты (по латыни) суточная, разовая дозировка
| Отметка о выполнении
|
|
|
|
Дневник ежедневного наблюдения
Жалобы
Сон
Аппетит
Динамика симптомов
Данные деятельности органов:
1. Система органов дыхания
2. сердечно - сосудистая систем
3. органы пищеварения
Подготовка пациента к обследованию
Дата
| Манипуляции
| Отметка о выполнении
|
|
|
|
Развернутый клинический диагноз
(ставится через 3 дня нахождения в стационаре)
Эпикриз
Приложение 7
График работы и проведения инструктажа по ТБ
№
| Название структурного подразделения ЛПУ
| Количество дней
| Отметка о проведении
первичный инструктаж по ТБ
| дата
| ФИО
непосредственного руководителя
| подпись
|
| Приемное отделение ЛПУ
|
|
|
|
|
| Терапевтическое отделение ЛПУ
|
|
|
|
|
| ИТОГО:
|
| | | | Продолжительность рабочего дня производственной практики
6 часов (из них 1 час отводится на оформление документации)
Поиск по сайту:
|