II. ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СЕВАСТОПОЛЬСКОЙ ГОРОДСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АДМИНИСТРАЦИИ

Коммунальное высшее учебное заведение

«Севастопольский медицинский колледж имени Жени Дерюгиной»

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Севастополь – 2012 год

Схема исследования больного в терапевтическом стационаре

составлена преподавателем терапии высшей категории,

преподавателем-методистом, канд. мед. наук Ивановым В.А.

в соответствии с учебной программой дисциплины,

утвержденной МЗ Украины в 2011 г.

I. РАССПРОС ПАЦИЕНТА

Паспортная часть

1.1.1. Фамилия, имя, отчество пациента

1.1.2. Возраст (полных лет)

1.1.3. Пол

1.1.4. Дата поступления в стационар

1.1.5. Место работы и должность пациента

1.1.6. Место жительства (домашний адрес)

Жалобы, предъявляемые пациентом

1.2.1. Жалобы, предъявляемые больным при поступлении в стационар (главные и второстепенные)

1.2.2. Жалобы, предъявляемые больным на момент курации (главные и второстепенные)

История настоящего заболевания

1.3.1. Когда и при каких обстоятельствах заболел

1.3.2. Предшествовали ли началу заболевания тяжёлые переживания, физическое или умственное переутомление

1.3.3. Как началось заболевание: остро или постепенно.

1.3.4. С чем связывает больной своё заболевание.

1.3.5. Подробно описать начало заболевания, появление новых симптомов и дальнейшие их развитие до момента обследования больного.

1.3.6. Обращался ли к врачам, чем лечился, эффект от проводившегося ранее лечения

1.3.7. Что послужило причиной поступления в стационар

История жизни

1.4.1. Место рождения

1.4.2. Профессия родителей, сколько детей было в семье

1.4.3. Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где и в каких условиях рос и развивался)

1.4.4. С какого возраста пошел в школу, какое получил образование (школа, ПТУ, ВУЗ)

1.4.5. Трудовой анамнез (когда начал работать, характер и условия работы; последующие изменения в работе и месте жительства)

1.4.6. Условия труда в настоящее время (подробно охарактеризовать профессию и условия труда, наличие профессиональных вредностей: работает ли в помещении или на открытом воздухе, характеристика рабочей зоны, температура и её колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами и т.п.).

1.4.7. Бытовые условия (характер питания: питается дома или в столовой; характер принимаемой пиши, регулярность и частота приёмов, примерное меню)

1.4.8. Привычные интоксикации (курит ли, с какого возраста и много ли, курение натощак и ночью; употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве)

1.4.9. Половая жизнь (когда начал жить половой жизнью, половая жизнь в настоящее время):

- для женщин: когда начались менструации и их характер. Нарушение менструального цикла. Если кончились менструации, то когда. Течение климакса.

- количество беременностей у больной, были ли выкидыши, количество родов, количество детей, сколько было абортов.

1.4.10. Был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине

1.4.11. Наследственность (cостояние здоровья родителей, других близких кровных родственников и/или причина смерти с указанием продолжительности жизни)

1.4.12. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, начиная с раннего детства до поступления в стационар, с указанием возраста и года перенесения каждого заболевания, длительности (особое внимание обратить на гепатиты, туберкулёз, заболевания сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования)

1.4.13. Аллергологический анамнез.

II. ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр пациента

2.1.1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжёлое, средней тяжести)

2.1.2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное)

2.1.3. Сознание (ясное, ступор, сопор, кома)

2.1.4. Телосложение (нормо-, гипер- или астеническое)

2.1.5. Состояние питания (развитие подкожно-жирового слоя)

2.1.6. Наличие отёков (пастозность кожи; отёки и их локализация)

Поиск по сайту: