Диференціальна діагностика. Паспортна частина

Паспортна частина

П.І.Б.: Стоян Олег Андрійович

Вік: 47 років

Професія: інженер-будівельник

Домашня адреса: м.Київ, вул. Шепоткіна 27, кв. 4

Дата поступлення у стаціонар: 22.10.2011

Скарги хворого

Хворий скаржиться на наявність кількох фістул,асиметрію обличчя,внаслідок припухлості,розхитаність 35,36,37 зубів ,біль який виникає під час накушування на них,присмак гною у роті,деформацію щелепи та обличчя,періодичне підвищення температури тіла.

Анамнез хвороби

3 місяці тому хворий помітив незначне збільшення лівої лицевої ділянки внаслідок припухлості, з’явився біль у 36 зубі, його рухомість, гнойотеча з ясенних кишень,деформація коміркового відростка. У подальшому розвитку захворювання хворий почав відмічати зникнення болю,зменшення припухлості та покарщення загального стану.Минулого місяця хворий помітив появу на слизовій оболонці гнійника,який самостійно прорвав. Під час наростання симптомів хворий до лікаря не звертався, самостійно лікуватись не намагався. Поступив до стаціонару 22.10.2011 року.

Анамнез життя

У дитинстві хворий Стоян О.А. переніс вітряну віспу,кір. Наразі хворіє на хронічний обструктивний бронхіт. Зі слов пацієнта, СНІД, туберкульоз, гепатит заперечує. Наявність алергічних реакцій на побутові алергени, харчові продукти та лікарські засоби заперечує.

Загальний стан хворого

Загальний вигляд хворого задовільний. Температура тіла 36.8 градусів,періодично підвищується до субфебрильної. Шкіра та видимі слизові блідо-рожевого кольору. Артеріальний тиск 110\80 мм. рт. ст., пульс 96 уд. за хв. Частота дихання 25/хв.

Місцевий статус

При зовнішньому огляді обличчя асиметричне. При пальпації: регіонарні лімфатичні вузли збільшені,рухомі,безболісні. Спостерігається запальна інфільтрація м’яких тканин навколо вогнища у щелепі. Під час огляду ротової порожнити в ділянці 36 зуба слизова оболонка синюшна та набрякла. Коміркова частина щелепи з боку ураження збільшена з двох боків. «Причинний» зуб знаходиться в комірці, коронка його зруйнована,реакція на перкусію позитивна. Розташовані поруч зуби 35,37 рухомі (2ст.). На комірковій частині спостерігаються нориці з гнійними виділеннями та «вибухаючими» грануляціями.

Попередній діагноз

На підставі скарг хворого, даних анамнезу та загального і місцевого огляду ми можемо попередньо поставити діагноз: «Хронічний одонтогенний остеомієліт від 36 зуба.»

Дані додаткових методів досліджень

Загальний аналіз крові: эритроциты 4,5*10*12/л, лейкоцити 10,1*10*9/л, гемоглобін 120 г/л, колірний показник 0,9, тромбоцити 260*10*9/л, ШОЕ=23 мм/год.

Аналіз сечі:
Колір — солом'яно-жовтий
Прозорість — дещо мутна
Запах — відсутній
Питома вага — 1037
Реакція(рН) — нейтральна
Білок — 0,045 г/л
Цукор — відсутній
Ацетон — відсутній

Бактеріологічне дослідження гною та грануляцій: змішана мікрофлора з переважанням Staphilococcus.

Рентгенографія: на рентгенограмі лівої половини нижньої щелепи в боковій проекції (укладка по Генішу) спостерігається вогнище деструкції в ділянці 35,36,37 зубів,що не має чітких меж. В ділянці вогнища деструкції спостерігаюсть крайові секвестри середніх розмірів.

Диференціальна діагностика

Диференційну діагностику хронічного остеомієліту проводимо з хронічним деструктивним періоститом . Головною відмінною ознакою буде однобічне стовщення коміркового відростку,відсутність нориць та специфічних рентгенологічних ознак. Підшкірною мігруючою гранульомою, при якій по перехідній складці завжди можна нащупати тяж, який зв’язує зуб із норицею. Актиномікоз(кісткова форма), при якому допомагають діагностичні імунологічні методи (проба з актинолізатом),пряма мікроскопія гною. На рентгенограмі виявляються періостальні нашарування. Виявляються окремі вогнища резорбції маленьких та великих розмірів оточені навколо склерозом кістки. Фіброзна дисплазія (вогнищева форма) при якій показники кількості Т-лімфоцитів та їх бласттрансформувальних властивостей залишаються в нормі, порівняно з хронічним остеомієлітом. На рентгенограмі представлена ділянками просвітлення кісткової тканини круглої форми з обідком склерозу по периферії,виявляється нерівномірне стоншення кортикального шару кістки, безперервність його не порушена. Остеобластокластомою (кістозна форма)при якій на рентгенограмі спостерігається горизонтальна резорбція коренів зубів,що знаходяться в ділянці ураження пухлиною. Радикулярна кіста на рентгенограмі характеризується наявністю гомогенної ділянки розрідження кісткової тканини, округлої форми з чіткими межами. В кістозну порожнину повернений корінь причинного зуба. Амелобластома (полікістозна форма) наявність великих за розміром, численних вогнищ розріджень кісткової тканини, з чіткими контурами і локалізацією в ділянці кута та гілки щелепи. Кісти прилягають одна до одної, межі їх чіткі,але не рівні. Еозинофільна гранульома на рентгенограмі в початковому періоді видно дефекти кістки круглої та овальної форми, які в подальшому можуть зливатись і утворювати поліциклічну чи комірковий малюнок.

Остаточний діагноз

На підставі скарг хворого, анамнезу, об’єктивних даних, а також після проведення додаткових методів дослідження та диференціальної діагностики, ми можемо поставити діагноз: «Хронічний одонтогенний остеомієліт від 36 зуба. Деструктивна форма».

Етіопатогенез

Хронічний одонтогенний остеомієліт виник на фоні первинної сенсибілізації організму та вторинної імуносупресії (хронічний обструктивний бронхіт) . «Причинний » зуб не був вчасно пролікований, таким чином спричинив запальний процес. Згідно теорії Е. Лексера (1884) та О.О.Боброва (1898) під назвою «інфекційно-емболічна», яка не має абсолютно ніякого відношення до щелепних кісток(пласких) і безумовно до одонтогенних остеомієлітів, так як експеримент проведений був на трубчастих кістках тварин. Відповідно до теорії С.М. Дерижанова (1940) в якій експерименти були проведені на кроликах, сенсибілізованих конячою сироваткою та незначною кількістю мікробних тіл, які були розрішальною дозою, що вводтлась у кістковий мозок щелепи. Такі дії приводили до констуювання клінічної картини гострого остеомієліту. Остеомієліт розвивається у сенсибілізованому організмі за наявності інфекції, яка «дрімає» в ньому. Згідно з поглядами Васильєва Г.В. , Снєжко Я.М. (1953) для запалення кістки необхідно зниження імунної реактивності організму людини. Семенченко Г.І. викликав гострий остеомієліт уведенням у кітку щелепи культури стафілококів без попередньої сенсибілізації кінською сироваткою. Соловйов М.М. (1971) розглядав причини місцевих імунних процесів під впливом гормонів кори наднирникових залоз – глюкокортикоїдів, які активізують інфекційні та алергійні процеси. Стецула В.І. (1958,1962) вказував на тромбоз та тромбоемболію, як провідний чинник розвитку остеомієліту. На думку Венгеровського С. (1964) провідна роль у цьому процесі належить поширенню гнійного ексудату по широких остеонних каналах, пухких компонентах кісткової тканини. Це супруводжується набряком , інфільтраціє. Та глибокими біохімічними зрушеннями, які призводть до некрозу кістки. Груздєв М.О. (1978) алергійні та нйротрофічні чинники, розглядає,як ті, що сприяють переходу зворотньої частини запалення -- в незворотний остеомієліт. Основним етапом патогенезу остеомієліту є гемодинамічні порушення—підвищення швидкості згортання крові, зниження антитромбінової активності її, внутрішньосудинне згортання крові, закупорка капілярів, які закінчуються некрозом кістки. У зв’язку з цим гепарин є патогенетичним засобом лікування у разі остеомієліту. Солнцев О.М. (1970) вважав, що у кроликів відсутня здатність до алергії. Цю теорію підтвердив Суп’єв Т.К. та Юсубов Ю.А. Після проведення імунізації кролів різними дозами імунодепресанта циклофосфану та введенням 1 млрд. мікробних тіл у канал зуба підтвердилась клінічно та гістологічно ця теорія остеомієліту.

Протокол операції

1. Виконано внутрішньовенне загальне знеболення(Кетамін 2-3мг на 1кг маси тіла)

2. Видалення причинного 36 зуба.

Операція видалення зуба:

Для виконання операції використали клювоподібні щипці зігнуті по ребру,коронкові з широкими щічками.

· Синдесмотомія;(проводилася двосторонньою стоматологічною гладилкою)

· Накладання щипців;

· Продвигання щипців;

· Змикання щипців (фіксація);

· Люксація;(перший рух у щічний бік ,другий- язичний)

· Тракція(виконувалася вверх і назовню).

3. Проведена операція секвестректомії.

Операція секвестректомії:

(Повне видалення секвестру,грануляційної тканини,гною та секвестральної капули в межах здорової тканини з обробкою залишкової порожнини.)

· Оперативний доступ вибрано з врахуванням локалізації секвестрів. Так як вони знаходяться в області нижньої щелепи їх видалено зовнішнім доступом.

· Разом із стінками свищового ходу висічений рубець, що сформувався в області оперативного втручання.

· Оголено поверхню щелепи в зоні ураження.

· Видалений пристінковий секвестр.

· Видалено шматочки краю кістки, що нависали над дном секвестральної порожнини.

· Гострою хірургічною ложкою (кюретажною) вискоблено грануляційну тканину.

· Промивання рани 3% розчином перекису водню.

· Поставлено резиновий стрічковий дренаж.

· Рану ушито поліамідною ниткою.

· Назначено медикаментозне лікування.

У 35 та 37 зубах напередодні (21.10.2011) було проведено ендодонтичне лікування. Корені запломбовані методикою латеральної холодної конденсації : гутаперчевими штифтами та матеріалом «Ендометазон».

Лікування

Медикаментозне лікування складається з:

· Антибактеріальна терапія:

Ø лінкоміцин (500мг, 3 р/день в/м; курс 10 днів)

Ø ампіокс (0,25 г,3 таб./день; курс 10 днів)

· Протигрибкова терапія:ністатин(700 ОД, 3 р/день;курс 10 днів)

· Дезінтоксикаційна терапія: сорбілак (200мл, в/в 2р/день; курс 5 днів)

· Протизапальна терапія: німесил (1 пак. 3р/день; курс 4 дні)

· Десинсебілізуюча терапія: супрастин (0,025 г, 1таб./день; курс 7 днів)

· Антиагрегантна терапія:аспірин (0,4г, 3 таб./день;курс 10 днів)

Прогноз

На підставі проведених маніпуляцій та післяопераційного стану хворого прогноз благоприємний.

Епікриз

Зі слів пацієнта захворювання почалось три місяці тому. Спочатку турбував біль та рухомість у 36 зубі, із ясенних кишень виділявся гній, з‘явилася припухлість, деформація коміркового відростка з обох сторін та обличчя. Відвідати лікаря Стояну О.А. вчасно не вдалося,а дані симптоми протягом 7 днів зменшилися. Захворювання перейшло у хронічну форму. На слизовій оболонці з’явилися нориці з гнійними виділеннями та розрозтаючими грануляціями. Після проведення об’єктивного обстеження та додаткових методів дослідження на їх основі було встановлено діагноз: Хронічний одонтогенний остеомієліт від 36 зуба. Деструктивна форма. Була проведена секвестротомія,призначене медикаментозне лікування. Післяопераційний період на основі проведеного медикаментозного лікування,а саме: антибактеріальної,протигрибкової,антиагрегантної,протизапальної та десенсибілізуючої терапій проходив добре. Повне видужання настало протягом 10 днів.

Поиск по сайту: