 |
|
|
Архитектура Астрономия Аудит Биология Ботаника Бухгалтерский учёт Войное дело Генетика География Геология Дизайн Искусство История Кино Кулинария Культура Литература Математика Медицина Металлургия Мифология Музыка Психология Религия Спорт Строительство Техника Транспорт Туризм Усадьба Физика Фотография Химия Экология Электричество Электроника Энергетика |
Влагалищное обследование.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Схватки начались __________________________ Воды отошли _______________________________ Качество и количество вод _________________ Полное открытие ___________________________ Начало потуг _______________________________ Первый _____________ дата ______ час_____ мин Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол _________масса (вес) ________ рост ________ Окружность головки ______ см, груди ______см. Второй______________ дата ______ час_____ мин Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол _________масса (вес) ________ рост ________ Окружность головки ______ см, груди ______см.
Профилактика гопобленореи новорожденного произведена __________________________ (чем) Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ____________________________ баллов. Послед выделился: самостоятельно, отделен, удален рукою, применен прием _____________ через _________ час ______мин. Детское место целое, под сомнением________ _________________________________________Оболочки все, под сомнением ______________ Пуповина: длина___см. обвитие вокруг______ __________ особенности____________________ Кровопотеря в родах_____________________ АНАМНЕЗ Общие заболевания_______________________ ________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Здоровье мужа ____________________________ _________________________________________ Менструация: с __________лет, _____________ _________________________________________ Начало половой жизни с______ лет ____________ _______________________________________________ Гинекологические заболевания _____________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных) _______________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сколько детей живых _____________________ мертворожденных ________________________ умерло __________________________________ Психопрофилакт. подготовка, медикаментозное эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть). Продолжительность родов Общая __________, I период ______________ II период ________, III период _____________ Приняла ребенка (акушерка, врач)__________ _______________________________________ Послед осматривал Дежурный врач __________________________ Акушерка ________________________________ _________________________________________ Течение и осложнения настоящей беременности _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние при поступлении ________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Данные наружного осмотра: __________________________________________________________________________________ Пульс ____________________________________ АД на правой руке_________________________ АД на левой руке__________________________ Органы дыхания___________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________ Органы пищеварения _______________________ _________________________________________ Мочевая система __________________________ _________________________________________ Моча при кипячении _______________________ _________________________________________ Подпись__________________________________ СХЕМА ИСТОРИИ РОДОВ. Дата, часы, минуты. Поступила ________________(перво- или повторнородящая) женщина ___ лет, через ___ часов от начала регулярной родовой деятельности, с___________ (целыми, излившимися ___часов назад) околоплодными водами Жалобы_________________________________________________________________ Объективно: схватки через ___ минут, по ___ секунд., ________ (слабые, умеренной силы, сильные).
Акушерский статус. Матка овоидной формы, в ________(гипертонусе, нормотонусе), _________ (болезненная, безболезненная). Провести и описать измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, записать результат. .Высота стояния дна матки____ см, окружность живота ___ см. Провести и описать обследование плода, приемами Леопольда, записать результат.. Положение плода _______ (продольное, поперечное, косое), позиция плода (первая, вторая), вид позиции плода (передний, задний), предлежание плода (головное, тазовое), высота расположения головки плода во входе в малый таз (подвижна над входом в малый таз, прижата ко входу малый таз, малым сегментом на плоскости входа в малый таз, большим сегментом на плоскости входа в малый таз, в полости малого таза). Провести и описать измерение наружных размеров таза, записать результат. D. Sp ________, D. Cr ________, D. Тг _________,С ext ________. Провести и описать измерение индекса Соловьева, записать результат. Индекс Соловьева _______ см. Провести и описать методику вычисления истинной (акушерской конъюгаты), записать результат. С. vera ________. Сердцебиение плода ____ (место выслушивания), ____ ударов в минуту, ___ (ритмичное, не ритмичное), ______ (ясное, приглушенное, глухое, не прослушивается). Провести и описать методику вычисления предполагаемой массы плода, записать результат. Предполагаемая масса плода _______. Провести и описать методику вычисления физиологической кровопотери, записать результат. Допустимая физиологическая кровопотеря ____.мл. Срок беременности: ¨ по месячным ______ недель, ¨ по шевелению плода _____ недель, ¨ по 1-ой явке ______ недель, ¨ по УЗИ _______ недель.
Влагалищное обследование. Наружные половые органы развиты _________ (правильно, описать аномалии), _______ (без воспалительных изменений, описать воспалительные изменения). Влагалище _______ (узкое, емкое), _________(хорошо, плохо) растяжимое. Шейка матки_______ (сохранена, укорочена до ___ см, сглажена), края шейки матки _____ (толстые, тонкие), _______ (легко растяжимые, ригидные). Открытие маточного зева ____ см. Плодный пузырь ______ (цел, отсутствует), _______ (плоский, куполообразный), ________ (напряжен, не напряжен). Головка плода _________ (над входом в малый таз, прижата ко входу малый таз, большим сегментом на плоскости входа в малый таз, в широкой части малого таза, в узкой части малого таза, на тазовом дне). Стреловидный шов в ___________ (правом, левом) косом размере, большой родничек_______(справа, слева), _____ (у мыса, у лона), малый родничек_______(справа, слева), _____ (у мыса, у лона). Мыс _____ (не достижим, диагональная коньюгата ____ см). Экзостозы в малом тазу ________ (есть, нет). Выделения ________ (слизистые, кровянистые, гнойные).
Обоснование диагноза (каждого пункта).
ДИАГНОЗ: Роды ____ (первые, вторые, третьи…), ________ (срочные, преждевременные, запоздалые), при беременности___ недель . _______ (первый, второй, третий) период родов. Патология акушерская. Патология соматическая.
План ведения родов.
Назначения: Sol. Glucosi 5% - 20,0 в/в Sol. Vit. C 5 % - 3,0 в/в Sol. Nospani 2 % - 2,0 в/в _____________________________
Течение родов. Период родов. Записи ведутся каждые 2 часа. Дата, часы, минуты. Общее состояние женщины _________ (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). АД ____.мм. рт. ст., пульс ___ ударов а минуту. Схватки через ___ минут, по ___ секунд., ________ (слабые, умеренной силы, сильные). Высота расположения головки плода во входе в малый таз (подвижна над входом в малый таз, прижата ко входу малый таз, малым сегментом на плоскости входа в малый таз, большим сегментом на плоскости входа в малый таз, в полости малого таза). Сердцебиение плода ____ (место выслушивания), ____ ударов в минуту, ___ (ритмичное, не ритмичное), ______ (ясное, приглушенное, глухое, не прослушивается). Выделения из половых путей ________ (слизистые, кровянистые, гнойные), _______ (обильные, умеренные, скудные). По показаниям проводится влагалищное исследование. Назначения:__________________________________________________________
Период родов. Дата, часы, минуты. Записи ведутся каждые 15 минут. Общее состояние женщины _________ (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). АД ____.мм. рт. ст., пульс ___ ударов а минуту. Потуги через ___ минут, по ___ секунд., ________ (слабые, умеренной силы, сильные). Провести и описать обследование высоты расположения головки плода во входе в малый таз по методу Пискачека. Головка плода по методу Пискачека ______ (не достижима, достижима высоко, на тазовом дне). (Сердцебиение плода ____ (место выслушивания), ____ ударов в минуту, ___ (ритмичное, не ритмичное), ______ (ясное, приглушенное, глухое, не прослушивается). Выделения из половых путей ________ (слизистые, кровянистые, гнойные), _______ (обильные, умеренные, скудные). Описать приемы защиты промежности.___________________________________________ Дата, часы, минуты. На высоте потуги родился живой, ______________ (доношенный, недоношенный, переношенный) ___________ (мальчик, девочка) без видимых пороков развития. Вес _________ гр, рост ______ см, окружность головки ____ см. Оценка по шкале Апгар _____ баллов. Провести и описать обследование плода по шкале Апгар. Ребенок передан неонатологу. Внутривенно: - Sol. Methylergometrini 0,01% - 1ml, - Sol. Glucosi 5% - 20ml.
Период родов. Признаки отделения последа (описать методику и записать результат): - признак Альфельда ____________________________________________, - признак Шредера ______________________________________________, - признак Кюстнера – Чукалова ___________________________________. Способы выделения отделившегося последа (описать методику и записать результат): - способ Абуладзе ______________________________________________, - способ Гентера ________________________________________________, - способ Креде – Лазаревича ______________________________________. Время рождения последа _________. Осмотр последа: - материнская часть плаценты ___________ (все дольки целы, дефект дольки), - оболочки _________ (целы, оборваны), - длина пуповины _____ см, - узлы пуповины _____ (истинные, ложные), - место прикрепления пуповины к плаценте ________________ (центральное, краевое, оболочечное), - вес плаценты _____ гр, - размер плаценты ___ ✕ ___ см. Осмотр родовых путей _______ (травм нет, разрыв промежности 1, 2, 3 степени). При наличии разрывов описать их ушивание. Кровопотеря ___ мл. ДИАГНОЗ: Роды ____ (первые, вторые, третьи…), ________ (срочные, преждевременные, запоздалые), при беременности___ недель __________________________________________________ (осложнения родов) Патология акушерская. Патология соматическая. Назначения:__________________________________________________________
Переводной эпикриз. Дата, часы, минуты. Состояние _________ (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Жалобы _______ (нет или записать жалобы). АД ___ мм. рт. ст., пульс ___ уд. в 1 мин, tо ____. Кожа, слизистые ___________ (розовые, бледные). Матка ___ (в тонусе, в гипотонусе). Дно матки ____см ниже пупка. Лохии кровянистые _____ (обильно, умеренно, скудно). Переводится в послеродовое отделение. Назначения: режим свободный, стол общий, общий анализ мочи. ___________(назначения в зависимости от диагноза). Послеродовый период. День. Дата, часы, минуты. Состояние _________ (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Жалобы _______ (нет или записать жалобы). АД ___ мм. рт. ст., пульс ___ уд. в 1 мин, tо ____. Кожа, слизистые ___________ (розовые, бледные). Молочные железы _____ (мягкие, в состоянии нагрубания, лактостаз),. Соски _____ (чистые, трещины,насосы). Лактация ________ (достаточная, недостаточная). Матка ___ (в тонусе, в гипотонусе). Дно матки ____см ниже пупка. Лохии _______ (кровянистые, серозно-кровянистые, _____ (обильно, умеренно, скудно). Мочеиспускание ________ (свободное, затруднено), _________ (болезненное, безболезненное). Стул ____ (был, не было). Назначения: режим свободный, стол общий, клинический анализ крови, мазок на ГН, УЗИ матки. ___________(назначения в зависимости от диагноза).
День. День. Эпикриз. ___________(ФИО родильницы) находилась в родильном отделении с____ по _____. Диагноз:_________________________________________________________________. Роды произошли ______ (дата родов). Родился _____ (мальчик, девочка), рост ___см, вес ___ гр, оценка по шкале Апгар __ баллов. Послеродовый период протекал ______ (без осложнений или описать осложнения). Проведено обследование. Клинический анализ крови: гемоглобин ____ г/л, лейкоциты ___ /л, СОЭ ____ мм в час. Общий анализ мочи: Цвет ___, реакция ___, сахар ___, белок ___. Эпителий ___, лейкоциты ___, эритроциты ___, цилиндры ____. Слизь ___, бактерии ___. Мазок на ГН: Эпителий ___, лейкоциты ___, флора ___. Получала лечение: (препараты, дозы). Гистологическое исследование последа: ______________________________________. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение женской консультации. Рекомендации:
Поиск по сайту: |