Дата поступления в стационар (для экстренных больных - и время поступления)
Кем направлен больной
Диагноз направившего учреждения
Дата курации
Жалобы в момент осмотра
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
В этом разделе последовательно описываются все детали течения основного заболевания:
- начало заболевания (когда и как началось заболевание, первые его проявления, предполагаемая причина);
- течение заболевания (последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии, результаты ранее проведенных обследований, способы лечения, применявшиеся ранее);
- непосредственная причина данной госпитализации;
- изменение самочувствия больного за время пребывания в стационаре.
История жизни
(Anamnesis vitae)
- общебиографические сведения (место рождения, особенности физического и умственного развития, образование);
- профессиональный анамнез (с какого возраста работает, основная профессия и ее изменения, условия работы, профессиональные вредности);
- бытовой анамнез (жилищные условия, уклад и привычки, любимые блюда и напитки, спорт и т.д.);
- перенесенные заболевания и травмы с указанием года начала заболевания и последнего обострения;
- гинекологический анамнез для женщин (начало менструаций, их регулярность, обильность и продолжительность, число беременностей, родов, абортов, при наличии климакса – его проявления), семейное положение;
- наследственность (здоровье родителей и ближайших кровных родственников, причина смерти прямых родственников, генеалогическое дерево);
- аллергологический анамнез (с указанием аллергена и клинических проявлений);
- эпиданамнез (обязательное четкое указание на наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, тифы, малярия, кишечные инфекции, венерические болезни и ВИЧ-инфекция), контакты с инфекционными больными, гемотрансфузии и донорство в течение жизни, инъекции, инвазивные методы исследования за последние 6 месяцев, выезды за пределы места жительства за последние 6 месяцев).
Состояние в настоящее время
Общие сведения о состоянии
(status praesens universalis)
Состояние.
Положение.
Сознание.
Выражение лица и глаз.
Телосложение. Рост. Вес.
Кожа (цвет, влажность, чистота, t°, тургор кожи).
Видимые слизистые оболочки (губы, склеры).
Волосы, пальцы и ногти.
Лимфатические узлы.
Молочные железы (у мужчин – грудные железы): симметричность, болезненность, однородность при пальпации, форма и патологическое отделяемое из соска, гинекомастия.
Подкожная жировая клетчатка (развитие её, места наибольшего отложения жира, отёки).