Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Акушерское исследование

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ

 

 

ПАЦИЕНТ ___________________________________________________________________

 

ДИАГНОЗ ____________________________________________________________________

 

Медицинская организация ______________________________________________________

 

Отделение ____________________________________________________________________

 

Продолжительность наблюдения _________________________________________________

 

ФИО обучающегося(йся)_____________________

 

______курса _______группы

 

ФИО преподавателя________________________

 

Оценка __________ Подпись_____________

 

Ростов-на-Дону


Опрос

Общие сведения (паспортная часть)

 

Наименование лечебного учреждения _________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

Карта стационарного больного (ой) № ______________ (учебная).

 

Дата и время поступления ___________________________________________________________________

 

Дата и время выписки ______________________________________________________________________

 

Отделение _______________________________палата___________________________________________

 

Переведён (на) в отделение __________________________________________________________________

 

Проведено койко-дней ______________________________________________________________________

 

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).

 

Группа крови _______________________Резус-принадлежность___________________________________

 

Гемоглобин _________________________ Титр антител _________________________________________

 

Побочное действие лекарств _________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

 

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________

 

2. Подтверждающий документы _____________________________________

 

3. Дата рождения, возраст _____________________________________

 

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для иногородних – область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер тел.)

 

 

5. Семейное положение: замужняя, незамужняя (подчеркнуть)

 

6. Место работы, профессия или должность роженицы _________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы)

 

7. Посещала врача (акушерку) во время беременности:

- да, нет

- сколько раз

 

8. Наименование консультации (адрес) _____________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________

 

9. Диагноз при поступлении: ________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

10. Диагноз клинический:___________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

11. Диагноз заключительный:_______________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________

 

12. Осложнения в родах, после родов ________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________

 

13. Название операций и пособий ___________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________

 

14. Исход заболевания (подчеркнуть):

выписана

переведена

умерла: беременной во время родов, после родов (подчеркнуть)

 


Жалобы пациентки

Поступила по поводу (беременности, родов) _________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________________

 

При сроке___________________________ недель; период родов_________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________

 

 

Жалобы:_______________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________________

 

 

Данная беременность протекала: ___________________________________________________________________


________________________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________________

 

Общее состояние:________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________________________________

 

 

Анамнез

1.3.1. Причины обращения:

 

мнение пациента о своём состоянии __________________________________________________________

 

ожидаемый результат ______________________________________________________________________

 

Источник информации (подчеркнуть):

 

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал др. источники ______________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

1.3.2. Гинекологический анамнез:

 

Менструальная функция ____________________________________________________________________________

 

Первые менструации появились в возрасте __________________________________________________________________

 

Установились___________________________________________________________________________________________

 

Продолжительность менструального цикла _____________________________________________________________ дней

 

Продолжительность менструаций _____________________________________________________________________ дней

 

Наличие болей (да, нет) __________________________________________________________________________________

 

Количество теряемой крови (умеренно, обильно) ___________________________________________________________

 

Секреторная и половая функция:

Выделения (есть, нет, характер, количество) _________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________________

 

Половые сношения (болезненные, безболезненные) __________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

1. 3.. 3. Акушерский анамнез:

Беременность по счету__________________________________________________________________________________

 

Течение предыдущих беременностей ______________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________________________

 

Предыдущие беременности закончились ___________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

Характер предыдущих родов (срочные, преждевременные, осложнения и т.д.) ____________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

Наличие послеродовых заболеваний _______________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

Первая беременность наступила через _____________________________________________ после начала половой жизни

 

Настоящая беременность протекала: _______________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________

 

 

Срок родов по дате последней менструации _________________по первому шевелению плода____________________

 

по 1-ой явке в женскую консультацию _____________________ по декретному дородовому отпуску _________________

 

по УЗИ ________________________________________________________________________________________________

 

 

1.4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Условия, в которых росла и развивалась женщина ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

Условия труда, профвредности, окружающая среда___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 

Перенесенные заболевания, травмы, операции (в хронологическом порядке)________________________

_________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Здоровье мужа _______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (форма аллергической реакции)

Непереносимость пищи________________________________________________________________________

лекарств______________________________________________________________________другое_______________________________________________________________________

Пищевые пристрастия_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:

курит ли (с какого возраста, интенсивность)__________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

отношение к алкоголю: не употребляет, употребляет умеренно, употребляет часто (указать кол-во и сорта)____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Социальный статус пациента (социальная роль, образование, религиозная принадлежность, отдых, развлечения, моральные ценности, лидерство в семье и на работе, финансовое положение)___________

_______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Материально-бытовые условия (жилищные условия, число членов семьи) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Наследственность (отягощена, не отягощена, по каким заболеваниям) ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

 

 

1.5. Первичная диагностическая гипотеза

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Исследование объективного статуса

Акушерское исследование

2.1. Общий осмотр

Общее состояние пациентки (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое) ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Рост, м __________________________________________________________________________________

Масса тела, кг___________________________________________________________________________

Состояние кожи и видимых слизистых:

цвет ____________________________________________________________________________________

сыпь____________________________________________________________________________________________

видимые слизистые оболочки ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

 

Состояние зрения (ясное, пелена, мушки перед глазами) ________________________________________

 

______________________________________________________________________________________

 


 

2.2 Акушерское исследование

 

Исследования таза:

Distanta spinarum Расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей  
Distanta cristarum Расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей  
Distanta trochanterica Расстояние между большими вертелами бедренных костей  
Conjugata exsterna Расстояние от верхненаружного края симфиза до надкрестцовой ямки  
Conjugata diagonalis Расстояние от нижнего края симфиза до мыса  
Костное кольцо таза без экзостозов

 

Пальпация живота беременной (приемы Леопольда) :

I__________________________________________________________________________________________

II_______________________________________________________________________________________________

III______________________________________________________________________________________________

IV _______________________________________________________________________________________

Окружность живота ___________________________________________________________________________

Высота дна матки _______________________________________________________________________

Предполагаемый вес плода ________________________________________________________________


 

 

Расположение плода в матке Определение Разновидности У курируемой беременной (роженицы)
Положение плода          
Позиция плода          
Вид позиции          
Предлежание плода          

Сердцебиение плода ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Влагалищное исследование__________________________________________________________

Слизистая влагалища _____________________________________________________________________

 

Шейка матки (укорочена, сглажена, открытие) _______________________________________________

 

Плодный пузырь (цел, отсутствует) _________________________________________________________

 

Предлежащая часть _______________________________________________________________________

 

Стреловидный шов _______________________________________________________________________

 

Родничок ________________________________________________________________________________

Родовая деятельность (схватки, потуги, по ___________ мин, через _________________ мин)

Общее состояние при поступлении:

Сердечно-сосудистая система:

Сердце (тоны) ___________________________________________________________________________

Пульс ___________________________________________________________________________________

Артериальное давление на правой руке _________________ на левой руке ________________________

Органы дыхания:

в легких дыхание ________________________________________________________________________

Органы пищеварения _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Мочевыделительные органы ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

симптом Пастернадцкого _________________________________________________________________

проба на наличие белка в моче ____________________________________________________________

 

3. Потребности, удовлетворение которых нарушено у пациента

(нужное подчеркнуть)

Нормально дышать; употреблять достаточное количество пищи и жидкости; выделять из организма продукты жизнедеятельности; двигаться и поддерживать нужное положение; спать; самостоятельно одеваться и раздеваться; поддерживать температуру тела; соблюдать личную гигиену и заботиться о внешнем виде; обеспечить свою безопасность и не создавать опасности для других; поддерживать общение с другими людьми; отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой; заниматься любимой работой; отдыхать и принимать участие в развлечениях; удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться.

 

4.Обоснование предварительного диагноза:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. План ведения родов

1. Роды вести через естественные родовые пути.

2. Применение спазмолитиков в I периоде родов.

3. Применение анальгетиков в I периоде родов.

4. Профилактика внутрибольничной гипоксии плода.

5. Профилактика слабости родовой деятельности

6. Профилактика кровотечения в послеродовом периоде.

7. Профилактика кровотечения в раннем послеродовом периоде.

8.

9.


6. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Заключения специалистов

(Сравните полученные результаты исследований с нормативными показателями. Выявите патологические изменения. Обозначьте их медицинскими терминами.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Динамика родов

При поступлении:

родовая деятельность: схватки через____________________мин по _______________ сек

потуги _____________________________________________________________________

воды ______________________________________________________________________

живот _____________________________________________________________________

матка ______________________________________________________________________

Потужной период с ___________________по _________________. Перинеотомия да,нет.

______________________ родился ребенок __________________пола, весом ________ г.

Состояние по Апгар __________ баллов (с обвитием пуповиной ____________________).

Врач:

Через ______ мин. самостоятельно отделилась плацента и выделился послед (цел., дефект последа__________ см, признаков отделения поледа нет). _________________в асептических условиях под в/в обезболиванием ______________________________ произведен ручной контроль полости матки, ручное отделение плаценты и выделение последа. В/в введено _______________________________________________________. Холод. Матка сократилась, плотная. Кровопотеря ________ мл. В зеркалах ш/матки цела, разрыв ____________ ст. ушит кетгутовыми швами. Промежность: цела, разрыв _________ ст. ушит кетгутовыми швами, на кожу _______________. Йод.

Врач:

_________________ Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Рs _________ АД ______

Матка плотная, общая кровопотеря ______________, переводится в п/родовую палату.

Врач:

 

 

8. Клинический диагноз и его обоснование

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Течение родов.

Начало родовой деятельности (появление родовых схваток)__________________________

_____________________________________________________________________________

Воды отошли (дата, время) _____________________________________________________

Качество и количество вод:

светлая, окрашена меконием (грязипе)

умеренное____________________________________________________________________

Начло потужной деятельности (дата, время) _______________________________________

Ребенок родился

Превый ______________ число _________ час ________ мин.

Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть).

Пол __________________ вес __________________ кг, рост ___________________ см.

второй ______________ число _________ час ________ мин.

Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть).

Пол __________________ вес __________________ кг, рост ___________________ см.

Общая продолжительность родов:

I период ____________________________________________________________________

II период _____________________________________________________________________

III период ____________________________________________________________________

Послед выделился самостоятельно, удален рукой, применен прием ___________________

Плацента: цела, под сомнением

Оболочки: все, под сомнением

Пуповина: длина ______________________________________________________________

Обвитие пуповиной вокруг _____________________________________________________

Кровопотеря в родах ___________________________________________________________

Психопрофилактическая подготовка, медикаментозное обезболивание _ эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть)

 

10.Оценка принимаемых лекарственных препаратов

 

Характеристика препарата
Название      
Группа препаратов      
Фармакологическое действие      
(включая детоксикацию и выведение)      
       
       
       
       
Показания      
       
       
Побочные эффекты      
       
       
Доза высшая разовая      
  назначенная      
  минимальная      
Особенности введения      
       
Признаки передозировки      
       
       
       
Помощь при передозировке        
       
       

 


 

Характеристика препарата
Название      
Группа препаратов      
Фармакологическое действие      
(включая детоксикацию и выведение)      
       
       
       
       
Показания      
       
       
Побочные эффекты      
       
       
Доза высшая разовая      
  назначенная      
  минимальная      
Особенности введения      
       
Признаки передозировки      
       
       
       
Помощь при передозировке        
       
       

 


11. План ухода за беременной, роженицей, родильницей

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 


12. Течение послеродового периода ( дневники за шесть дней наблюдения)

 

Дата Общее состояние (жалобы, АД, PS, t0) Состояние молочных желез Высота дна матки Лохии Функция Назначения
Мочевого пузыря кишечника
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               

Температурный лист

_______№ карты ___________№ палаты

 

Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________________

 

Дата                                                          
День болезни                                                          
День преб. в стац.                              
П   АД   Т   У   в   У   в   У   в   У   в   у   в   У   в   У   в   У   в   У   в   У   в   У   в   У   в   У   в   у   в  
                                                                                                                                 
                                                                                                               
                                                                                                               
                                                                                                               
                                                                                                               
                                                                                                                                 
                                                                                                               
                                                                                                               
                                                                                                               
                                                                                                               
                                                                                                                                 
                                                                                                               
                                                                                      &nb

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.