Акушерское исследование
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ
ПАЦИЕНТ ___________________________________________________________________
ДИАГНОЗ ____________________________________________________________________
Медицинская организация ______________________________________________________
Отделение ____________________________________________________________________
Продолжительность наблюдения _________________________________________________
ФИО обучающегося(йся)_____________________
______курса _______группы
ФИО преподавателя________________________
Оценка __________ Подпись_____________
Ростов-на-Дону
Опрос
Общие сведения (паспортная часть)
Наименование лечебного учреждения _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Карта стационарного больного (ой) № ______________ (учебная).
Дата и время поступления ___________________________________________________________________
Дата и время выписки ______________________________________________________________________
Отделение _______________________________палата___________________________________________
Переведён (на) в отделение __________________________________________________________________
Проведено койко-дней ______________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).
Группа крови _______________________Резус-принадлежность___________________________________
Гемоглобин _________________________ Титр антител _________________________________________
Побочное действие лекарств _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________
2. Подтверждающий документы _____________________________________
3. Дата рождения, возраст _____________________________________
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____________________________________
__________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для иногородних – область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер тел.)
5. Семейное положение: замужняя, незамужняя (подчеркнуть)
6. Место работы, профессия или должность роженицы _________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(для учащихся – место учебы)
7. Посещала врача (акушерку) во время беременности:
- да, нет
- сколько раз
8. Наименование консультации (адрес) _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
10. Диагноз клинический:___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
11. Диагноз заключительный:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
12. Осложнения в родах, после родов ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13. Название операций и пособий ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
14. Исход заболевания (подчеркнуть):
выписана
переведена
умерла: беременной во время родов, после родов (подчеркнуть)
Жалобы пациентки
Поступила по поводу (беременности, родов) _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
При сроке___________________________ недель; период родов_________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Жалобы:_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Данная беременность протекала: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Общее состояние:________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Анамнез
1.3.1. Причины обращения:
мнение пациента о своём состоянии __________________________________________________________
ожидаемый результат ______________________________________________________________________
Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал др. источники ______________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
1.3.2. Гинекологический анамнез:
Менструальная функция ____________________________________________________________________________
Первые менструации появились в возрасте __________________________________________________________________
Установились___________________________________________________________________________________________
Продолжительность менструального цикла _____________________________________________________________ дней
Продолжительность менструаций _____________________________________________________________________ дней
Наличие болей (да, нет) __________________________________________________________________________________
Количество теряемой крови (умеренно, обильно) ___________________________________________________________
Секреторная и половая функция:
Выделения (есть, нет, характер, количество) _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Половые сношения (болезненные, безболезненные) __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
1. 3.. 3. Акушерский анамнез:
Беременность по счету__________________________________________________________________________________
Течение предыдущих беременностей ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Предыдущие беременности закончились ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Характер предыдущих родов (срочные, преждевременные, осложнения и т.д.) ____________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Наличие послеродовых заболеваний _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Первая беременность наступила через _____________________________________________ после начала половой жизни
Настоящая беременность протекала: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Срок родов по дате последней менструации _________________по первому шевелению плода____________________
по 1-ой явке в женскую консультацию _____________________ по декретному дородовому отпуску _________________
по УЗИ ________________________________________________________________________________________________
1.4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae )
Условия, в которых росла и развивалась женщина ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
Условия труда, профвредности, окружающая среда___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы, операции (в хронологическом порядке)________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Здоровье мужа _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез (форма аллергической реакции)
Непереносимость пищи________________________________________________________________________
лекарств______________________________________________________________________ другое______________________ _________________________________________________
Пищевые пристрастия_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Вредные привычки:
курит ли (с какого возраста, интенсивность)__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
отношение к алкоголю: не употребляет, употребляет умеренно, употребляет часто (указать кол-во и сорта)____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Социальный статус пациента (социальная роль, образование, религиозная принадлежность, отдых, развлечения, моральные ценности, лидерство в семье и на работе, финансовое положение)___________
_______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Материально-бытовые условия (жилищные условия, число членов семьи) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность (отягощена, не отягощена, по каким заболеваниям) ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
1.5. Первичная диагностическая гипотеза
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Исследование объективного статуса
Акушерское исследование
2.1. Общий осмотр
Общее состояние пациентки (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое) ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Рост, м __________________________________________________________________________________
Масса тела, кг___________________________________________________________________________
Состояние кожи и видимых слизистых:
цвет ____________________________________________________________________________________
сыпь____________________________________________________________________________________________
видимые слизистые оболочки ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Состояние зрения (ясное, пелена, мушки перед глазами) ________________________________________
______________________________________________________________________________________
2.2 Акушерское исследование
Исследования таза:
Distanta spinarum
Расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей
Distanta cristarum
Расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей
Distanta trochanterica
Расстояние между большими вертелами бедренных костей
Conjugata exsterna
Расстояние от верхненаружного края симфиза до надкрестцовой ямки
Conjugata diagonalis
Расстояние от нижнего края симфиза до мыса
Костное кольцо таза
без экзостозов
Пальпация живота беременной (приемы Леопольда) :
I__________________________________________________________________________________________
II_______________________________________________________________________________________________
III______________________________________________________________________________________________
IV _______________________________________________________________________________________
Окружность живота ___________________________________________________________________________
Высота дна матки _______________________________________________________________________
Предполагаемый вес плода ________________________________________________________________
Расположение плода в матке
Определение
Разновидности
У курируемой беременной (роженицы)
Положение плода
Позиция плода
Вид позиции
Предлежание плода
Сердцебиение плода ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Влагалищное исследование__________________________________________________________
Слизистая влагалища _____________________________________________________________________
Шейка матки (укорочена, сглажена, открытие) _______________________________________________
Плодный пузырь (цел, отсутствует) _________________________________________________________
Предлежащая часть _______________________________________________________________________
Стреловидный шов _______________________________________________________________________
Родничок ________________________________________________________________________________
Родовая деятельность ( схватки, потуги, по ___________ мин, через _________________ мин)
Общее состояние при поступлении:
Сердечно-сосудистая система :
Сердце (тоны) ___________________________________________________________________________
Пульс ___________________________________________________________________________________
Артериальное давление на правой руке _________________ на левой руке ________________________
Органы дыхания :
в легких дыхание ________________________________________________________________________
Органы пищеварения _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Мочевыделительные органы ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
симптом Пастернадцкого _________________________________________________________________
проба на наличие белка в моче ____________________________________________________________
3. Потребности, удовлетворение которых нарушено у пациента
(нужное подчеркнуть)
Нормально дышать; употреблять достаточное количество пищи и жидкости; выделять из организма продукты жизнедеятельности; двигаться и поддерживать нужное положение; спать; самостоятельно одеваться и раздеваться; поддерживать температуру тела; соблюдать личную гигиену и заботиться о внешнем виде; обеспечить свою безопасность и не создавать опасности для других; поддерживать общение с другими людьми; отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой; заниматься любимой работой; отдыхать и принимать участие в развлечениях; удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться.
4.Обоснование предварительного диагноза:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. План ведения родов
1. Роды вести через естественные родовые пути.
2. Применение спазмолитиков в I периоде родов.
3. Применение анальгетиков в I периоде родов.
4. Профилактика внутрибольничной гипоксии плода.
5. Профилактика слабости родовой деятельности
6. Профилактика кровотечения в послеродовом периоде.
7. Профилактика кровотечения в раннем послеродовом периоде.
8.
9.
6. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Заключения специалистов
(Сравните полученные результаты исследований с нормативными показателями. Выявите патологические изменения. Обозначьте их медицинскими терминами.)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Динамика родов
При поступлении:
родовая деятельность: схватки через____________________мин по _______________ сек
потуги _____________________________________________________________________
воды ______________________________________________________________________
живот _____________________________________________________________________
матка ______________________________________________________________________
Потужной период с ___________________по _________________. Перинеотомия да,нет.
______________________ родился ребенок __________________пола, весом ________ г.
Состояние по Апгар __________ баллов (с обвитием пуповиной ____________________).
Врач:
Через ______ мин. самостоятельно отделилась плацента и выделился послед (цел., дефект последа__________ см, признаков отделения поледа нет). _________________в асептических условиях под в/в обезболиванием ______________________________ произведен ручной контроль полости матки, ручное отделение плаценты и выделение последа. В/в введено _______________________________________________________. Холод. Матка сократилась, плотная. Кровопотеря ________ мл. В зеркалах ш/матки цела, разрыв ____________ ст. ушит кетгутовыми швами. Промежность: цела, разрыв _________ ст. ушит кетгутовыми швами, на кожу _______________. Йод.
Врач:
_________________ Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Рs _________ АД ______
Матка плотная, общая кровопотеря ______________, переводится в п/родовую палату.
Врач:
8. Клинический диагноз и его обоснование
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Течение родов.
Начало родовой деятельности (появление родовых схваток)__________________________
_____________________________________________________________________________
Воды отошли (дата, время) _____________________________________________________
Качество и количество вод:
светлая, окрашена меконием (грязипе)
умеренное____________________________________________________________________
Начло потужной деятельности (дата, время) _______________________________________
Ребенок родился
Превый ______________ число _________ час ________ мин.
Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть).
Пол __________________ вес __________________ кг, рост ___________________ см.
второй ______________ число _________ час ________ мин.
Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть).
Пол __________________ вес __________________ кг, рост ___________________ см.
Общая продолжительность родов:
I период ____________________________________________________________________
II период _____________________________________________________________________
III период ____________________________________________________________________
Послед выделился самостоятельно, удален рукой, применен прием ___________________
Плацента: цела, под сомнением
Оболочки: все, под сомнением
Пуповина: длина ______________________________________________________________
Обвитие пуповиной вокруг _____________________________________________________
Кровопотеря в родах ___________________________________________________________
Психопрофилактическая подготовка, медикаментозное обезболивание _ эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть)
10.Оценка принимаемых лекарственных препаратов
Характеристика препарата
Название
Группа препаратов
Фармакологическое действие
(включая детоксикацию и выведение)
Показания
Побочные эффекты
Доза
высшая разовая
назначенная
минимальная
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке
Характеристика препарата
Название
Группа препаратов
Фармакологическое действие
(включая детоксикацию и выведение)
Показания
Побочные эффекты
Доза
высшая разовая
назначенная
минимальная
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке
11. План ухода за беременной, роженицей, родильницей
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Течение послеродового периода ( дневники за шесть дней наблюдения)
Дата
Общее состояние (жалобы, АД, PS, t0 )
Состояние молочных желез
Высота дна матки
Лохии
Функция
Назначения
Мочевого пузыря
кишечника
Температурный лист
_______№ карты ___________№ палаты
Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________________
Дата
День болезни
День преб. в стац.
П
АД
Т
У
в
У
в
У
в
У
в
у
в
У
в
У
в
У
в
У
в
У
в
У
в
У
в
У
в
у
в
&nb
Поиск по сайту: