Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ

Наиболее часто при дифференциальной диагностике встает вопрос об отграничении олигофрении от ЗПР.Выраженность функциональных нарушений познавательной деятельности при ЗПР с преобладанием энцефалопатических расстройств и с дефицитарностью отдельных корковых подкорковых функций нередко дает картину отклонения, близкую к олигофрении.

Сложность ещеи в том, что ЗПР церебрально-органического генеза проявляется в несовершенстве функции обобщения (затруднениях при самостоятельном установлении взаимосвязи

предметами, при операциях анализа, синтеза, сравнение, при решении задач, требующих словестно-логического мышления), а также в недостаточном умении планировать свою деятель-

контролировать действия, руководствоваться в интеллектуальной деятельности конечной целью.

Г.Е. Сухарева строит распознавание олигофрении на двух критериях:

1) качественная характеристика интеллектуального дефекта — неспособность к отвлечению и обобщению;

2) своеобразие нарушений деятельности — отсутствие инициативы, склонность к подражанию и повторению заученных штампов, неспособность к переключению на новые виды деятельности.

При олигофрении клиническая картина характеризуется, во-первых, тотальностью недоразвития всех психических функций, во-вторых, иерархичностью их недостаточности в виде наибольшего страдания высших форм познавательных процессов — способности к абстрагирова­нию. При ЗПР наблюдается не тотальность, а парциальность, мозаичность нарушения различных компонентов познавательной деятельности. Эти нарушения носят в основном вторичный характер и наиболее часто связаны с психической истощаемостью. В то же время потенциальные возможности высших форм мыслительной деятельности у детей с ЗПР значительно выше, в связи с этим гораздо лучше и способность использования помощи.

Известный русский невропатолог и дефектолог Г. И. Россолимо настоятельно предлагал изучать во время обследования взгляд ребенка. «Чаще смотрите в глаза ребенку», — говорил он. Дети с ЗПР как правило, не имеют сколько-нибудь заметных отклонений со стороны физического развития. Взгляд такого ребенка может быть беспокойным, настороженным, но он не бы­вает тупым, бессмысленным.

Ребенок способен обнаруживать во время обследования испуг, растерянность, с ним бывает трудно наладить контакт.Задача состоит в том, чтобы внимательно проанализировать его психическое состояние и разобраться в неблагоприятных факторах, которые могли явиться причиной поведения, внешне напоминающего поведение умственно отсталого ребенка.

У детей с ЗПР сохранено ведущее звено познавательной деятельности — интеллект; вместе с тем они неспособны к длительному умственному напряжению, что отрицательно сказывается на характере усвоения и использования знаний. Часто дети неправильно решают задачи из-за того, что не могут долго удерживать в памяти их условия. Эффективность интеллектуальной деятельности зависит и от самочувствия ребенка. При плохом самочувствии он очень быстро утомляется и проявляет рассеянность, отвечает не по существу, невпопад и может произвести впечатление умственно отсталого.

Известную трудность представляет собой разграничение олигофренов и детейс гармоническим инфантилизмом.Критериями здесь являются следующие характеристики детей с ЗПР (по сравнению с умственно отсталыми детьми):

· Большая живопись психики, повышенный интерес к окружающему миру, жажда новых впечатлений, отсутствие инертности:

· лучший уровень развития логических процессов:

· большая инициативность и самостоятельность в игровой деятельности, живость воображения;

· способность хорошо использовать оказываемую педагогом помощь;

· яркость эмоций;

· отсутствие диспластичности в соматическом облике.

При других формах ЗПР психическое и физическое недоразвитие может сочетаться с па­тологическими чертами характера — повышенной раздражительностью, выраженным эгоцен­тризмом и т.д. Со стороны соматики отмечаются диспластичность телосложения, эндокринные нарушения.

Необходимость дифференциальной диагностики между олигофренией и шизофренией

возникает либо в случаях, когда рано начавшаяся и злокачественно протекающая шизофрения приводит к дефекту с явлениями общего психического недоразвития, либо при атипичной оли­гофрении с наличием шизофреноподобных симптомов.

При начале шизофрении в возрасте 3 лет в сочетании с выраженной прогредиентностью процесса болезни интеллектуальный и общий психический дефект всегда сложен по своей структуре и носит диссоциированный характер: наряду с признаками интеллектуального недо­развития отмечается неравномерность поражения психики, сохранность ее отдельных сторон. Имеется выраженное снижение умственной работоспособности, не соответствующее степени снижения интеллекта. Характерны пассивность, безынициативность, непродуктивность даже в элементарных видах деятельности, что несвойственно детям-олигофренам.

Задержка речевого развития при шизофрении сочетается с вычурностью речи, употреб­лением малопонятных слов и оборотов, стереотипными повторениями слов и фраз, затя­нувшимся (характерным для более раннего возраста) обозначением своих действий в третьем лице, нередко с мутизмом.

Несвойственны олигофрении и манерность движений, диссоциированность психомото­рики в виде сочетаний моторной неловкости с возможностью быстрых и искусных отдельных действий.

Нехарактерны для детей-олигофренов невыразительность эмоций, отсутствие привязанно­стей к близким, наблюдаемые при шизофрении,

Выяснение анамнестических сведений при шизофрении часто указывает на этап нор­мального развития или период так называемого шизофренического дизонтогенеза, который предшествует манифестации заболевания. Кроме того, олигофрения характеризуется признака­ми эволютивной динамики (развития с возрастом), в то время как при шизофрении имеется тенденция к нарастанию психического дефекта.

В то же время даже при злокачественном течении шизофрении, в отличие от умственно отсталых детей, ребенок сохраняет способность к относительно сложным и своеобразным фор­мам реагирования на инструкции, к систематизации предметов по цвету, форме и т.п.

Психическое состояние, которое характеризуется слабоумием сложной структуры (сим­птомы шизофренического дефекта сочетаются с проявлениями умственной отсталости олигоф-реноподобного характера), было названо Т.П. Симпсон «олигофреническим плюсом».

Нередко встает задача дифференциации первичного интеллектуального отставания и нарушенииречи. Сложность установления первопричины дефекта в том, что встречаются раз­личные формы сочетания расстройств мышления и дефектов речевой функции.

Например, может иметь место олигофрения, при которой первичное недоразвитие интел­лекта (в связи с органическим поражением мозга) осложнено речевым дефектом — пострадали и речевые зоны.

Может быть и обратное соотношение, когда первично поражаются звенья речевой функ­циональной системы и уже вторично, в результате тесной связи речи с мышлением, развивается задержка умственного развития.

Дифференциальная диагностика в этих случаях очень сложна. При обследовании ребенка обращают внимание па следующие особенности.

При слабоумии заметно обнаруживается слабая ориентировка в окружающем, малый запас сведений, знаний, слабость и ограниченность суждений в связи с недоразвитием логических процессов, сниженная способность к абстракции, отвлечению. Все это создает картину некото­рой уплощенности интеллекта, примитивности мыслительных операций засчет снижения аналитико-синтетической деятельности мозга.

Умственно отсталый ребенок затрудняется в выполнении предлагаемых заданий. Харак­терно, что он не использует оказываемую ему помощь, что указывает на слабость зоны бли­жайшего развития. Сигнальное значение речи сохранено: ребенок общается с окружающими, понимает обращенную к нему речь. Ее дефекты проявляются главным образом в бедном запасе слов, примитивном построении фраз, неправильном произношении звуков, иногда многих.

Когда интеллект страдает вторично, по типу задержки умственного развития, складывает­ся другая картина. В тяжелых случаях недоразвития речи (по типу алалии; у детей отсутствуют начальные признаки ее развития — гуление, лепет, значительно задерживается появление пер­вых слов. Сигнальное значение слов может быть резко снижено: ребенок долго не понимает об­ращенной к нему речи.

При диагностике ребенок с первичным недоразвитием речи может не выполнять задания по сложной инструкции, но в состоянии сделать нужное по подражанию. Сохранность интеллекта детей с первичными нарушениями речи отчетливо видна при выполнении заданий, не требующих ее участия (наглядные методики с «безречевыми» инструкциями).

Внешний облик такого ребенка заметно отличается от облика олигофрена осмысленно­стью взгляда, живостью, адекватностью эмоциональных реакций. Весь характер его поведения указывает на то, что недостатки психического развития носят временный, вторичный характер. С развитием речи улучшается и динамика развития интеллекта.

Особую группу составляют дети с дислексией и дисграфией — специфическими трудно­стями и нарушениями выработки навыков письма и чтения. Эти первичные расстройства также требуют отграничения от вторичных, обусловленных умственной отсталостью, снижением слу­ха или педагогической запущенностью.

Дети со специфическими нарушениями письменной речи социально адаптированнее, на­ходчивее и сообразительнее в биту по сравнению с умственно отсталыми. Даже в наихудших своих способностях — вербально-логическом мышлении — они опережают умственно отста­лых и. что особенно важно, могут продуктивно использовать оказанную помощь и осуществлять перенос усеченного навыка при решении аналогичных задач. Важной особенностью, отличаю­щей их, является неравномерность вразвития, мозаичностью структуры интеллектуальных функ­ций. Для умственной отсталости типична тотальность недоразвития. Еще больше различия между двумя группами в невербальных способностях.

Педагогическая запущенность довольно редко является единственной причиной наруше­ний письменной речи, чаще встречаются случаи, когда ребенок с предрасположенностью к дис­лексии или дисграфни в педагогически неблагоприятной обстановке декомпенсируется. При адекватном обучении н воспитании эта предрасположенность могла бы остаться латентной. Наиболее достоверное отграничение подобных нарушений от специфических расстройств пись­менной речи осуществимо только в процессе коррекциоиной работы.

Кажущееся сходство с умственной отсталостью может быть и при повреждениях анализатора. Даже незначительные нарушения их функций способны привести к неполному, а иногда искажённому отражению внешнего мира, к обеднению круга представлений, неадекватному поведению. Дети с дефектами зрения и слуха,могут оказываться беспомощными в простых си­туациях и производить впечатление умственно отсталых. Но если предложить слабослышащему задание логического характера, не требующее от него совершенного слуха (классификация, раскладывание картинок с учётом причинно-следственных связей и т.п.), а слабовидящему — соответствующие устные задания, то они их выполняют. При отграничении состояний, вы­званных нарушением анализаторов, от умственной отсталости необходимо выяснить, что из них первично доминирует в отставании. Важно учитывать время поражения анализатора: чем рань­ше что произошло, тем тяжелее последствия.

В целом можно сказать, что трудность дифференциации умственной отсталости заключа­ется и том, что, в отличие от других аномалий (глухота, слепота), для умственной отсталости нет абсолютно объективного критерия, такой шкалы, по которой ее можно было бы измерить.

В области тифло- и сурдопсихологии дифференциальная диагностика направлена на диф­ференциацию детей с резидуальным (остаточным) зрением и слухом, на выявление хода их развитая и связи с решением вопросов реабилитации. Предлагаемая Л.П.Григорьевой концепция диагностики аномального развитая детей с сенсорными нарушениями основывается на принци­пах единства биологического и социального в развитии ребенка, системности в развитии вос­приятия, дифференцированного подхода в диагностических исследованиях.

Согласно принципу дифференцированного подхода, в диагностике, во-первых, необхо­димо учитывать в определении сложности, динамики состояний и прогнозов компенсации со­отношение генетических и экзогенных факторов.Во-вторых, особое значение имеет исследова­ние уровня интеллектуального развития.Во многих случаях сенсорные дефекты сочетаются с ор­ганической патологией ЦНС как причиной ЗПР или умственной отсталости. Задержка интеллек­туального развития может быть вызвана и педагогической запущенностью. Дифференциация этих сторон психического статуса позволяет выделить разные группы детей с сенсорными на­рушениями.

Дальнейшая дифференциация зависит от времени возникновения сенсорного дефекта и его динамикина разных этапах онтогенеза: раннее или более позднее возникновение дефекта, прогредиентный или непрогредиентный характер заболевания, вызвавшего снижение функции.

Л.П. Григорьева предлагает комплексную модель диагностики детей с моно- и бисенерными нарушениями.

На первом этапе проводится обобщенное диагностическое обследование, включающее клиническую, параклиническую (нейрофизиологическую) и психологическую составляющие. Его результатом является дифференциация детей на группы в зависимости от состояния анали­заторов, состояния ЦНС в целом (отсутствия или наличия разных форм органической патоло­гии), уровня развития интеллекта, речи, эмоционально-волевой сферы.

На втором этапе проводится психофизиологическое исследование сенсорных процессов зрительной и слуховой системы, психологическое исследование свойств восприятия и связан­ных с ним психических функций — мотивации, вербальных, перцептивно-когнитивных и др. Результатом является разработка адекватных дифференцированных методов компенсации на­рушений зрительного и слухового восприятия.

Наиболее важной и сложной частью дифференциальной диагностики является интерпре­тация выполнения детьми заданий, их ответов. Подробно подходы к анализу и оценке психоди­агностических данных были рассмотрены в соответствующем параграфе.

В данной главе описаны наиболее часто встречающиеся случаи необходимости диффе­ренциальной диагностики и пути их решения. На практике они гораздо разнообразнее. Так, на­пример, Д.Н.Исасв в постановке дифференциального диагноза психического недоразвития (ум­ственной отсталости) у детей считает необходимым отграничивать этот вариант дизонтогенеза от целого ряда психических расстройств.

Сходные проявления могут быть:

- при шизофрении, болезни Геллера, органических и симптоматических психозах;

- при синдроме раннего детского аутизма;

- при органических синдромах: церебрального паралича, хореи Гентингтона, синдрома Туретта, травматической энцефалопатии, синдрома Корсакова, церебрастенических и апато-абулических состояниях, синдрома гиперактивности и т.д.;

- при эпилепсии;

- при парциальном психическом недоразвитии, связанном с задержкой речевого развития, с отставанием школьных навыков и психомоторики;

- при психическом инфантилизме;

- при синдромах нарушенного поведения, невропатического и психопатического;при астени­ческом синдроме;

- при психогенных и депривационных состояниях — утрате навыков, псевдодеменции, госпитализме, сенсорной и эмоциональной депривации, семейно-бытовой и воспитательной запу­щенности.

Исаев поясняет, что он намеренно приводит перечень практически всех синдромов, могущих создавать трудности при диагностике, производя впечатление умственной отсталости. Этим он подчеркивает, что дифференциальный диагноз проводится вовсе не с каким-то неясным со-

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.